Keine Prognose-Verbesserung durch CT-Angiografie bei KHK-Verdacht

Bei der Abklärung von Patienten mit Angina pectoris-Symptomatik kann die koronare CT-Angiografie im Vergleich zu konventionellen Funktionstests weder die Prognose verbessern noch Kosten oder Strahlenexposition verringern – so das Ergebnis einer Vergleichsstudie mit 10.000 Patienten. In die koronare CT-Angiografie setzt die Kardiologie große Erwartungen. Im Vergleich zu den etablierten Funktionstests ist sie wesentlich präziser mit weniger falsch positiven und falsch negativen Ergebnissen. Hoffnungsträger der KHK-Diagnostik Darüber hinaus deckt das CT ein breiteres KHK-Ursachenspektrum auf, etwa prognostisch relevante KHK-Fälle ohne koronare Obstruktion, berichtete Pamela S. Douglas von der Duke University School of Medicine in Durham, North Carolina. Deshalb habe „die koronare CT-Angiografie das Potenzial, unnötige invasive Tests zu reduzieren und die Prognose der Patienten zu verbessern“, so Douglas. Ob dies zutrifft, wurde in der bisher ersten randomisierten und kontrollierten Studie überprüft, die bei Patienten mit erstmaliger Angina-pectoris-Symptomatik eine anatomische Diagnostik (CT-Angiografie) mit einer funktionellen Diagnostik (Belastungs-EKG, Myokardszintigrafie, Stress-Echokardiografie) verglich. PROMISE-Studie verglich diagnostische Strategien bei 10.000 Patienten Für die vom „National Heart, Lung and Blood Institute“ finanzierte PROMISE-Studie (Prospective Multicenter Imaging Study for Evaluation of Chest Pain) wurden in 193 US-Zentren 10.000 Patienten rekrutiert, deren Vortest-Wahrscheinlichkeit auf Vorliegen einer obstruktiven KHK mit 53% berechnet wurde. Die Patienten waren im Schnitt 61 Jahre alt, 53% waren Frauen, 88% litten unter Atemnot oder Brustschmerzen bei Belastung. In der Kontrollgruppe waren 67% der Patienten szintigrafisch abgeklärt worden, 23% mit dem Stress-Echo und 10% mit dem Belastungs-EGK. Primärer Studienendpunkt war die Kombination aus Tod, Herzinfarkt, Hospitalisation wegen instabiler Angina, und prozedurale Komplikationen. Sekundäre Endpunkte war die Anzahl der Herzkatheter-Untersuchungen, bei denen keine Koronarobstruktionen gefunden wurden, sowie die Strahlenbelastung. Separat wurden die Kosten analysiert. Exzellente Prognose der Patienten Wie Pamela Douglas in der ersten Late-Breaking Clinical Trials-Session des ACC-Kongress 2015 berichtete, erlitten während einer medianen Nachbeobachtungszeit von 25 Monaten 3,3% der mit CT-Angiografie evaluierten Patienten einen primären Endpunkt sowie 3,0% der mit Funktionstest untersuchten Patienten. Dies zeigt zum einen: Die Prognose dieser Patienten ist gut! Zum anderen wird aber deutlich: Die CT-Untersuchung kann das klinische Ergebnis der Patienten nicht verbessern. Mehr Herzkatheter und Revaskularisationen nach CT-Angiografie Die CT-Angiografie hatte mehr invasive Herzkatheter zur Folge (609 [12,2%] vs. 406 [8,1%]), deckte dabei mehr Koronarstenosen auf (439 vs. 193) und gab zu mehr revaskularisierenden Eingriffen Anlass (311 vs. 158). Sie führte andererseits seltener zu Herzkatheteruntersuchungen, bei denen keine Koronarstenosen gefunden wurden (170 [3,4%] vs. 213 [4,3%]; p=0,022). Dies leider alles ohne positiven Einfluss auf die Prognose. Die Hoffnungen auf eine geringere Strahlendosis im CT-Angiografie-Arm erfüllte sich nicht, trotz des hohen Anteils der Myokardszintigrafien im Vergleichsarm. Die durchschnittliche kumulative Strahlendosis betrug 12,0 mSv im CTA-Arm und 10,1 mSv im Kontrollarm. 4 versus 33% der Patienten blieben von einer Strahlenexposition verschont. Fazit der Studienautoren: Die CT-Angiografie ist nicht besser als die Funktionsdiagnostik, aber eine brauchbare Alternative in der Angina pectoris-Abklärung. Keine großen Kostenunterschiede Bezogen auf US-amerikanische Verhältnisse ist die CT-Angiografie nur geringfügig teurer als die Funktionsdiagnostik, so das Ergebnis einer ökonomischen Betrachtung, das Prof. Daniel Mark, Duke Heart Center, vortrug. Die Autoren legten Kosten von 404 US-Dollar pro CT-Angiografie, 174 US-Dollar für das Belastungs-EKG, 514 US-Dollar für das Stress-Echo und 946 US-Dollar für die Myokardszintigrafie zugrunde, die bei 67% der Patienten im Kontroll-Arm zur Anwendung kam. Aufgrund der nach CT-Angiografie insgesamt häufiger indizierten Herzkatheter und Revaskularisationen war der Patient im CT-Angiografie letztlich innerhalb der ersten 90 Tage im Schnitt um 280 US-Dollar teurer, berichtete Mark. Die Gesamtkosten pro Patient innerhalb von 90 Tagen beliefen sich auf 2.534 US-Dollar im CTA-Arm und 2.255 US-Dollar nach funktioneller Diagnostik. Zitat zur Studie „Die koronare CT-Angiografie mag nicht der heilige Gral in der KHK-Diagnostik sein, wie einst erhofft wurde. Ihr großzügigerer Einsatz gemäß den Standards in der PROMISE-Studie wird aber einige Aspekte der Betreuung verbessern, ohne das Gesundheitssystem dabei zu sehr zu belasten.“ Prof. Daniel Mark, Duke Heart Center, Durham, North Carolina Mehr zum Thema Weitere aktuelle Artikel finden sie in unserem ACC-Kongressbericht 2015.

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