Behandlungsfehler: Online-Meldesysteme mit Frühwarnfunktion

Vor Kunstfehlern und Beinahefehlern ist kein Arzt gefeit. Ärzte könnten aus Fehlern anderer lernen. Doch Datenbanken mit Fehlerberichten sind kaum bekannt. Das könnte mir nie passieren. Das könnte mir auch passieren. Das passiert mir nie wieder. Dies sind die drei Aussagen im Zusammenhang mit ärztlichen Behandlungsfehlern oder Beinahefehlern. Die letzte Aussage setzt aber voraus, dass in der eigenen Praxis bereits ein Fehler geschehen oder jedenfalls ein für den Patienten kritisches Ereignis, ein Beinahefehler, aufgetreten ist. Dies wünscht sich keiner. Viel klüger ist es deshalb, aus den Fehlern anderer zu lernen. Hierbei kann man ohne Risiko für die eigenen Patienten oder sich selbst feststellen, ob einem so etwas auch passieren kann oder nicht. Eine Patientin wurde nach einer Knie-Operation aus dem Krankenhaus entlassen, im Entlassungsbrief stand, dass die Antikoagulation fortgeführt werden soll, die Patientin sei an Unterarm-Gehstützen gut mobilisiert und voll belastbar. Die Patientin wurde seitens der Klinik nicht über eine Fortführung der Thromboseprophylaxe aufgeklärt und bekam keine Spritzen zur Überbrückung bis zur hausärztlichen Vorstellung mit. Alle anderen verordneten Medikamente waren der Patientin in ausreichender Menge bis einschließlich der Dauer der geplanten Reha-Maßnahme mitgegeben worden. Auf die Frage vom Hausarzt, ob sie noch eine Arzneiverordnung benötige, antwortete sie mit nein. Der Hausarzt setzte aufgrund dessen keine Thromboseprophylaxe an. Dies ist ein Beispiel aus dem Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen, welches als Internetdatenbank vom Institut für Allgemeinmedizin der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt betrieben wird (www.jeder-fehler-zaehlt.de). Könnte dies nicht jedem passieren? Nach dem Bertelsmann-Gesundheitsmonitor erhalten 13 Prozent der befragten Patienten im Krankenhaus keine Aufklärung über den weiteren Behandlungsverlauf, zehn Prozent erfahren nichts über verordnete Medikamente. Klinik darf nicht immer Arzneien mitgeben Die Patientin hat in obigem Beispielsfall wahrscheinlich nichts falsch gemacht. In der Krankenhausdokumentation werden Tabletten und Spritzen häufig in unterschiedlichen Rubriken geführt. Eventuell hat der Klinikarzt also die Mitgabe der Thromboseprophylaxe übersehen. Der Hausarzt durfte zwar grundsätzlich auf eine ordnungsgemäße Behandlung und Therapieaufklärung durch den vorbehandelnden Krankenhausarzt vertrauen, allerdings darf eine Klinik bei der Entlassung Medikamente nur dann zur Überbrückung mitgeben, wenn auf die Entlassung ein Wochenende oder ein Feiertag folgt (§ 14 Abs. 7 ApoG). Auf die juristische Frage, wer etwas falsch gemacht hat, kommt es aber gar nicht an, wenn der Patient keinen Schaden erleidet. Dies ist für alle Beteiligte das oberste Ziel. Um dies zu erreichen, sollte man also Risiken, die von anderen Praxen oder auch Pflegekräften und Medizinischen Fachangestellten als solche identifiziert wurden, erkennen. Hierfür gibt es sehr gute internetbasierte, anonyme Berichtssysteme, die aber leider noch viel zu wenig bekannt sind und genutzt werden. Fast 5000 (Beinahe-)Fehler online dokumentiert Die Datenbank www.jeder-fehler-zaehlt.de ist ein Fehlerberichts- und Lernsystem speziell für Hausarztpraxen. Diese enthält derzeit 553 Berichte über Fehler und Beinahefehler im Zusammenhang mit der hausärztlichen Tätigkeit. Das Critical-Incident-Reporting-System CIRS-NRW (www.cirsmedical.ch/DeutschlandPlus) ist eine gemeinsame Initiative der Ärztekammern und Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Westfalen-Lippe und der Krankenhausgesellschaft NRW in Zusammenarbeit mit der ÄZQ. Es richtet sich an alle in der Gesundheitsversorgung Tätigen, also Ärzte im ambulanten und stationären Bereich, Pflegekräfte, MFA und Verwaltungsmitarbeiter. Diese Datenbank enthält derzeit 359 Berichte, die jeweils mit einem sehr guten erläuternden Kommentar des CIRS-Teams der ÄZQ versehen sind. Man erkennt beim Lesen vieler dieser Berichte, wie einfach Fehlervermeidung sein kann, wenn man für das Risiko sensibilisiert ist. So hatte ein Allgemeinarzt einer betagten Patientin ausdrücklich gesagt, sie solle alle zwei Wochen eine Kapsel Cholecalciferol einnehmen. Auf dem Einnahmezettel hatte er dies aber nicht notiert, die Patientin vergaß die mündliche Anweisung und nahm das Medikament täglich. Das CIRS-Team rät, bei allen Arzneien mit besonderen Dosierungsintervallen solle beim Arzt im Hinterkopf eine „rote Lampe“ angehen. Dies ist simpel, es hilft aber, hieran erinnert zu werden. Neben dem CIRS-NRW existiert noch das Berichtssystem der Bundesärztekammer, KBV und ÄZQ (www.cirsmedical.de). Dies enthält über 4000 Fallberichte, die sich zwar überwiegend auf Klinikbehandlungen beziehen, sich jedoch durch Filter- und Suchfunktionen für die niedergelassene Praxis gut strukturieren lassen. Es geht weniger darum, dass die Teilnahme an Fehlermeldesystemen nach der QM-Richtlinie für die vertragsärztliche Versorgung ein Instrument zum einrichtungsinternen QM ist. Nicht nur die Teilnahme an einem solchen System, allein das Lesen der Berichte über Fehler und Beinahefehler steigert die Qualität und nutzt Patienten und Arzt. Hierfür gibt es sehr gute Datenbanken, die man mit wenig Zeitaufwand nutzen kann. Wahrscheinlich hatte Sam Levenson nämlich Recht: „Wir müssen aus den Fehlern anderer lernen, denn wir leben nicht lange genug, um alle Fehler selbst zu machen.“ Dr. Ingo Pflugmacher ist Fachanwalt für Medizin- und Verwaltungsrecht und Partner der Kanzlei Busse & Miessen in Bonn.

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