Chronikerpauschale: Gezählt wird erst ab Diagnosestellung

Für die Betreuung chronisch kranker Patienten gibt es pro Quartal mindestens 13,35 Euro extra. Die dafür geforderte Versorgungskontinuität beginnt jedoch erst mit dem Quartal der Erstdiagnose. Wer das übersieht, muss Abrechnungskürzungen in Kauf nehmen. Die Chroniker-Definition, wie sie für die EBM-Abrechnung relevant ist, ist seit jeher problembehaftet. Auch die jüngste, seit dem 4.Quartal 2013 geltende Chroniker-Charakteristik macht da offenkundig keine Ausnahme. Aus den KV-Regionen ist immer wieder zu hören, dass viele der angesetzten Chronikerpauschalen nach EBM-Nrn. 03220 und 03221 gestrichen werden. Zudem läuft aktuell eine groß angelegte Aktion seitens der Krankenkassen zur Prüfung der Korrektheit der Abrechnung der Chronikerziffern. Achten Sie deshalb unbedingt ganz genau auf die Chronikerdefinition. Diese ist so verschachtelt formuliert, dass Fehler und damit Falschabrechnung fast schon programmiert sind. So heißt es in den Allgemeinen Bestimmungen 3.2.2, die den Leistungslegenden der Chronikernummern vorangestellt sind: „Eine kontinuierliche ärztliche Behandlung liegt vor, wenn im Zeitraum der letzten vier Quartale wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en) jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis stattgefunden hat. Hierbei müssen in mindestens zwei Quartalen persönliche Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben.“ Einprägsamer Countdown Faustformel, um sich die Sache schnell einzuprägen, ist die Countdown-Sequenz „4-3-2...“. Im Zeitraum der letzten 4 Quartale muss in mindestens 3 Quartalen jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt pro Quartal stattgefunden haben, wobei 2 davon persönliche Arzt-Patienten-Kontakte (APK) sein müssen. Das bedeutet, dass Sie bei Ihren Chronikern unbedingt und immer wieder bei der Abrechnung die letzten 4 Quartale auf eben diese geforderten mindestens 3 APK prüfen müssen, zwei davon müssen persönliche APK sein. Dabei können mehrere Probleme auftauchen: Weiterbehandlung beim Kollegen: Es ist gar nicht so selten, dass chronisch Kranke auch das eine oder andere Quartal nur zum Fachkollegen zur Behandlung gehen und Ihnen dann in der Abrechnung fehlen. Sie sind damit zwar in kontinuierlicher Behandlung, aber nicht in derselben Praxis! Hier ist es wichtig, dass Sie als Hausarzt den Patienten steuern und darauf achten, dass die Weiterbehandlung nur auf Überweisung hin erfolgt. Feststellung der Diagnose: Ein weiteres Problem ergibt sich bei der Erstfeststellung einer chronischen Erkrankung. Im Gegensatz zu der alten Chronikernummer 03212, in der auch die Voraussetzung zur ersten Berechnung nach Diagnosestellung eindeutig formuliert war, fehlt dieser Hinweis in der aktuellen Version der Chronikerpauschalen. Das ist auch nicht mehr nötig, da die Formulierung der „kontinuierlichen ärztlichen Behandlung“ eindeutig ist. Das aktuelle Quartal zählt mit! Auch die Formulierung „Der Zeitraum der letzten 4 Quartale…“ hat schon so manche Unsicherheit provoziert: Diese Frage wurde vom Bewertungsausschuss im März 2015 entschieden: Das aktuelle Quartal zählt bei den Kontakten mit. Erst nach Diagnosestellung: Die 4-3-2-Regel könnte nun freilich dazu verleiten, die erste Abrechnung der Chronikernummer schon nach drei Quartalen durchzuführen. Die Regel besagt ja nur, dass der Patient in der kontinuierlichen Behandlung im Laufe vierer Quartale drei Mal in der Praxis gewesen sein muss. Folglich kann er in einem Quartal den Praxisbesuch unterlassen haben – warum nicht im ersten Quartal des 4-Quartale-Zyklus? Die Antwort gibt der oft überlesene Satzeinschub in den Allgemeinen Bestimmungen: „wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en)“. Daraus folgt, dass die Zählung der für die Berechnung der Chronikerpauschalen notwendigen vier Quartale erst mit dem Quartal der gesicherten Diagnose beginnen kann. Autor: Dr. Dr. Peter Schlüter privat × Der Allgemeinarzt ist als Hausarzt in Hemsbach an der Bergstraße niedergelassen. Er hält seit mehr als zwei Jahrzehnten Seminare zu allen Themen rund um EBM und GOÄ. Zudem berät er Praxen in betriebswirtschaftlichen Fragen. Homepage: www.vita-lco.de

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