Delir bei Palliativpatienten nicht übersehen

Viele Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen entwickeln ein Delir. Es beeinträchtigt ihre Lebensqualität und belastet auch die Angehörigen. Gerade nach Symptomen eines hypoaktiven Delirs muss man genau fragen. Denn die Gefahr, es zu übersehen, ist groß. Kongressdossier "DGHO 2014" Ein Delir ist die häufigste und schwerwiegendste neuropsychiatrische Störung bei Patienten mit einer fortgeschrittenen Erkrankung, heißt es im Oxford Textbook of Palliative Medicine [1]. Im Terminalstadium trete es unterschiedlich häufig auf, in der Sterbephase jedoch bei 90% der Patienten, erklärte Dr. Marianne Kloke auf der DGHO-Jahrestagung 2014. Sie ist leitende Oberärztin am Zentrum für Palliativmedizin der Kliniken Essen-Mitte. Für die Symptomkontrolle hat ein Delir enorme Bedeutung. Viele Beschwerden, die es zu behandeln gilt, werden subjektiv erfasst. Bei einem deliranten Patienten sind aber etwa Dyspnoe oder Schmerzen schlechter einschätzbar. Somit erschwere das Delir die palliative Versorgung erheblich, so Kloke. Auch bei der Aufklärung müsse man die Auswirkungen eines Delirs bedenken: Oft seien plötzlich abstraktes Denken, Auffassungsvermögen und Kurzzeitgedächtnis eingeschränkt, erläuterte Kloke; dann erinnern sich Patienten nicht mehr an schon Erklärtes. Hypoaktives Delir in zwei Drittel der Fälle Neben Störungen des Bewusstseins, der Aufmerksamkeit und der Kognition sind ein akuter Beginn und fluktuierender Verlauf charakteristisch für das Delir. Wichtig findet Kloke zudem, dass Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus als Vorläufer auftreten können. Unterschieden werden zwei Formen: hyper- und hypoaktives Delir. Bei beiden sei der Leidensdruck gleich hoch. Zum hyperaktiven Delir gehören psychomotorische Unruhe, Aggressivität, Agitiertheit und oft auch eine deutliche psychovegetative Reaktion. In zwei Drittel der Fälle liegt aber ein hypoaktives Delir vor. Es ist durch Apathie, geringe Kontaktaufnahme und Rückzug gekennzeichnet. Vegetative Reaktionen sind hier selten, Halluzinationen und Desorientiertheit werden erst auf Nachfrage beschrieben. Die Gefahr sei groß, ein hypoaktives Delir zu übersehen, so Kloke. Umso wichtiger sei es, dass man sich Zeit für den Patienten nehme, genau hinschaue und nachfrage, betonte sie. Besonders schwer abzugrenzen sei die hypoaktive Form zum Teil von einem postiktalen Dämmerzustand. Zudem müsse man im Hinterkopf haben, dass ein Delir auch zusätzlich etwa zu einer Demenz oder einer Depression auftreten könne. Viele Ursachen möglich Gerade bei Tumorpatienten liegen wenig Daten zur Reversibilität eines Delirs vor. Es gebe aber Hinweise, dass es sich bei einem Drittel der Fälle auch in der letzten Lebensphase zurückbilden könnte. „Das heißt, wir müssen uns fragen: Ist die Ursachenforschung zumutbar, angemessen und hat sie Konsequenzen?“ so Kloke. Als mögliche Auslöser eines Delirs müssten z.B. hirneigene Prozesse, Medikamentennebenwirkungen, metabolische Störung wie eine Hypoglykämie und Infektionen bedacht werden. „In der Terminalphase hat ein Delir mindestens drei Ursachen“, sagte Kloke. Bei der Hälfte der Patienten sei es aber einfach auf die Schwere der Erkrankung zurückzuführen. Für die An- und Zugehörigen bedeute es maximalen Stress. Deshalb appellierte Kloke, sich diesen vermehrt zuzuwenden und sie genau aufzuklären. Pharmakologisch und nichtpharmakologisch therapieren Oft werde pharmakologisch behandelt, vor allem mit Neuroleptika. Bei den Substanzen wie etwa Haloperidol und Quetiapin gelte es, die Zeit bis zum Wirkungseintritt, die Wirkdauer, das antipsychotische Potenzial, aber auch die sedierende Komponente und unerwünschte Wirkungen zu berücksichtigen. So hätte z.B. Quetiapin wenig extrapyramidale Nebenwirkungen und sei deshalb gut für Parkinson-Patienten geeignet, erläuterte Kloke. Es wirke aber auch sedierend. Opioide würden ein Delir verursachen, wenn sie nicht indiziert seien. Benzodiazepine seien besonders bei einer ausgeprägten vegetativen Begleitsymptomatik angezeigt. Aber gerade Lorazepam könne auch ein Delir auslösen. Bedeutsame Nebenwirkungen sind anticholinerge Eigenschaften, Sedierung, orthostatische Wirkung, QT-Verlängerung und das Risiko für ein extrapyramidales Syndrom. Zudem senken fast alle Antipsychotika die Krampfschwelle. Deshalb könne eine Kombination aus Benzodiazepinen und einem Neuroleptikum sinnvoll sein, so Kloke. Prinzipiell sollten aber immer nichtpharmakologische sowie pharmakologische Therapien zum Einsatz kommen. „Wir wissen sehr wenig zum Delir und brauchen dringend neue Ergebnisse. Vor allem müssen wir aber hinschauen“, sagte Kloke. „Und vergessen sie nicht: 40% der Patienten erinnern sich an diese Verwirrtheitsphasen“ betonte sie. Wenn ein Patient z.B. im deliranten Zustand seine Frau geschlagen habe, sich erinnere und dafür schäme, müsse das unbedingt thematisiert werden. Literatur [1] Derek Doyle, Geoffrey Hanks, Nathan Cherny, Kenneth Calman (Hrsg.) Oxford Textbook of Palliative Medicine. 3. Auflage. Oxford: Oxford University Press; 2004 .

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