Die systemische Fehleranalyse als zentrales Instrument des klinischen Risikomanagements

Systemische Fehleranalysen sind ein zentraler Bestandteil des klinischen Risikomanagements. Dieses umfasst alle klinischen und administrativen Aktivitäten, die Schadensrisiken für die Organisation identifizieren, bewerten und reduzieren. Das klinische Risikomanagement ist fest in das Qualitätsmanagement integriert. Dies gibt auch die Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) über die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement vor. Ziel aller Aktivitäten im klinischen Risikomanagement ist es, die medizinische Behandlungsqualität und die Patientensicherheit zu verbessern. Dies geschieht in erster Linie auf der Basis einer systemischen Analyse von Zwischenfällen und Fehlern. Die Bedingung für eine ergebnisorientierte systemische Fehleranalyse ist eine offene Unternehmenskultur. Fehler müssen transparent gemacht werden und in Verbesserungsmaßnahmen münden. Disziplinarische Maßnahmen dürfen nicht Teil des Prozesses sein. Sind diese Voraussetzungen gegeben, können Fehler und Zwischenfälle wertschöpfend analysiert werden. Hierfür stehen einige bewährte Methoden zur Verfügung. Der vorliegende Beitrag behandelt ausführlich die Error & Risk-Analysis (ERA). Diese Methode findet auch im deutschen Gesundheitswesen Verwendung. Die ERA geht weit über die Detektion fehlerhafter Vorgänge hinaus. Ihr Schwerpunkt liegt auf der Analyse folgender fehlerbegünstigender Faktoren: Patientenfaktoren, Aufgaben- und Prozessfaktoren, individuelle Faktoren, Teamfaktoren, Arbeits- und Umweltfaktoren, psychische Faktoren, Organisations- und Managementfaktoren, institutioneller Kontext. Organisationen lernen erst dann aus Fehlern, wenn sie diese Faktoren systemisch analysieren und geeignete Korrekturmaßnahmen entwickeln. Grundlagen und Implementierung der Methode werden am Beispiel des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) dargestellt.