Therapierefraktärer Clusterkopfschmerz – jetzt klar definiert

Drei schwere Anfälle pro Woche trotz Prophylaxe, drei erfolglose Therapieversuche – dann ist nach einem neuen Konsensus-Statement von einem chronischen therapierefraktären Clusterkopfschmerz auszugehen. Mehr zum Thema Weitere Beiträge finden Sie in unserem Dossier "EAN-Kongress 2015"! Schätzungsweise ein Promille der Bevölkerung leidet an Clusterkopfschmerzen, von diesen wiederum ist rund ein Sechstel von der chronischen Form betroffen. Definiert wird diese nach der 3. Ausgabe der International Classification of Headache Disorders (ICHD-3 beta) durch Attacken ohne ausreichende Remission oder mit einer Remissionszeit von weniger als einem Monat über ein Jahr hinweg. Diese Definition umfasst jedoch eine große Bandbreite: Dazu zählen Patienten mit drei Attacken täglich ebenso wie solche mit drei Anfälle monatlich. Die bisherige Definition sagt auch wenig über die Beeinträchtigung der Patienten aus, so Dr. Dimos Mitsikostas, Präsident der European Headache Federation (EHF). Der Schweregrad der Anfälle sollte seiner Auffassung nach ebenfalls bei der Klassifizierung berücksichtigt werden. 8% therapierefraktär? Ein anderes Problem sieht der Kopfschmerzexperte bei therapierefraktären chronischen Clusterkopfschmerzen. Häufig würden Patienten mit chronischem Verlauf auf die prophylaktische Behandlung nicht genügend ansprechen. Wie häufig, sei jedoch nicht klar, auch deshalb, weil es bisher keine einheitliche Definition von therapierefraktären Schmerzen gibt. Daten einer Untersuchung aus dem Jahr 2008 bei über 300 Patienten deuten darauf, dass rund 8% der Betroffenen auf Prophylaktika nicht ausreichend ansprechen. Letztlich sei ein therapierefraktärer chronischer Clusterkopfschmerz in der Bevölkerung also eher sehr selten. Da Clusterkopfschmerzen jedoch mit zu den stärksten Schmerzen überhaupt zählten, sei hier ein effektives Management sehr wichtig, zumal bei unzureichender Wirksamkeit oft nur noch neuromodulatorische und invasive Verfahren übrig blieben, für die es bislang kaum Evidenz gebe. Vor diesem Hintergrund, so der Athener Neurologe, hat die EHF nun einen Expertenkonsensus erarbeitet. Die Gesellschaft hofft, dass dieser als Appendix in die ICHD-3 mit einfließt. Für den Konsensus wurden neben einem EHF-Komitee und diversen europäischen Kopfschmerzgesellschaften auch all diejenigen Experten zur Mitarbeit eingeladen, die in den vergangenen Jahren klinische Studien zu Clusterkopfschmerz veröffentlicht hatten. Von 85 solcher Experten beteiligten sich 24 am Konsensus-Statement. Die Empfehlungen im Einzelnen: - Einen therapierefraktären chronischen Clusterkopfschmerz sehen die Spezialisten dann, wenn trotz medikamentöser Prophylaxe mindestens drei schwere Anfälle pro Woche auftreten, die zu erheblichen Einbußen bei der Lebensqualität führen. - Zugleich müssen mindestens drei Versuche zur prophylaktischen Behandlung gescheitert sein, für die eine Wirksamkeit in klinischen Studien belegt werden konnte. Dazu zählen die Experten die Behandlung mit Verapamil, Lithium oder Steroiden sowie die Infiltrationstherapie am Nervus occipitalis major. Auch Topiramat, lang wirksame Triptane oder Ergotpräparate gelten als wirksam, wobei die Datenlage für Verapamil am besten sei. Ganz wichtig: Die Therapieversuche müssen in maximal verträglichen Dosierungen und über einen ausreichenden Zeitraum hinweg erfolgt sein, sagte Mitsikostas. Auch sollte die Prophylaxe zunächst als Monotherapie erfolgen. Eine Kombinationstherapie ist nach diesen Empfehlungen jedoch sinnvoll, wenn das gewählte Prophylaktikum zwar die Attackenfrequenz reduziert, aber nicht in der Lage ist, die Anfälle ausreichend zu kontrollieren. - Andere Ursachen der Schmerzen gilt es auszuschließen. Wichtig sind hier primär die zerebrale Bildgebung und Karotisuntersuchungen. Damit sollen Ärzte vor allem zerebrovaskuläre Probleme wie eine Karotisdissektion erkennen. Der Indometacin-Test wird empfohlen, um auf eine paroxysmale Hemikranie zu prüfen. Schließlich kann die Polysomnografie Auskunft über Phänomene geben, die einen Clusterkopfschmerz verstärken. Doch auch die Patienten müssen ihren Beitrag leisten: Kopfschmerztrigger wie Alkohol, Nikotin und gefäßerweiternde Antihypertensiva gilt es zu meiden. Die Konsensus-Empfehlungen sind inzwischen auch im „Journal of Headache and Pain“ veröffentlicht worden.

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