Gute Prognose nach endoskopischer Resektion und Radiofrequenzablation

Dysplasien und Frühkarzinome bei Barrett-Ösophagus können heute endoskopisch reseziert und mit Radiofrequenz behandelt werden. Die Ergebnisse einer aktuellen Registerstudie zeigen jedoch, dass eine subtile Diagnostik unabdingbar ist. Hintergrund Im Management des dysplastischen Barrett hat sich in den letzten Jahren ein deutlicher Fortschritt gezeigt. Im diagnostischen Bereich hat sich die endoskopische Detektion und Charakterisierung der Dysplasien deutlich verbessert, und therapeutisch haben wir mittlerweile ein ganzes Bündel an Techniken zur Verfügung, die bei der Behandlung des dysplastischen Barrett eingesetzt werden können. Gerade die differenzierte Anwendung von Techniken wie der endoskopischen Mukosaresektion (EMR) in Kombination mit ablativen Verfahren wie der Radiofrequenz (RFA) ist von großer klinischer Relevanz. Das Ziel der vorliegenden großen britischen Register-Kohorte war es, den Nutzen der Methode bei Patienten mit hochgradigen Dysplasien (HGIN) oder mukosalen Frühkarzinomen (MC) unter Praxisbedingungen zu untersuchen. Patienten/Methodik In einer Kohorte von 515 Patienten (131 mit MC, 384 mit HGIN) wurden zunächst alle sichtbaren Läsionen mittels EMR entfernt. Anschließend erfolgte in 3-monatigen Abständen eine RFA, bis keinerlei Barrettschleimhaut mehr nachweisbar war oder sich ein fortgeschrittenes Karzinom entwickelte (Endpunkte). Biopsien erfolgten programmiert nach 12-Monaten bei allen Patienten, oder wenn einer der beiden Endpunkte erreicht wurde. Ergebnisse Die EMR zur Entfernung von sichtbaren Läsionen erfolgte häufiger in der MC-Gruppe als in der HGIN-Gruppe (77% vs. 47%, p<0.0001). Nach erfolgter RFA zeigte sich nach 12 Monaten ein nahezu identisches Ergebnis für die komplette Eradikation von Dysplasien bzw. der intestinalen Metaplasie (HGIN-Gruppe 88% und 76%; MC-Gruppe 87% und 75%; p = 0.7). Die Progression in ein fortgeschrittenes Karzinom war nicht signifikant unterschiedlich in beiden Gruppen nach 12 Monaten (HGIN-Gruppe 1.8%; MC-Gruppe 3.8%; p=0.19). Allerdings war im mittelfristigen Zeitraum ein tendenziell schlechteres Ergebnis bei der MC-Gruppe zu verzeichnen (p=0.08). Im Vergleich zu einer alleinigen RFA fand sich in der MC-Gruppe ein signifikant besseres Ergebnis, wenn der RFA einer EMR vorausgegangen war (p=0.01). Schlussfolgerung Die englischen Registerdaten zum endoskopischen Management des neoplastischen Barrett repräsentieren Daten aus der klinischen Praxis. MC-Patienten weisen häufiger sichtbare Läsionen als HGIN-Patienten auf und haben trotz Therapie mittelfristig ein höheres Risiko zur Progression in ein fortgeschrittenes Karzinom als Patienten mit HGIN. Die vorliegenden Daten bestätigen die Sinnhaftigkeit eines genauen endoskopischen Work-up inklusive der EMR vor der RFA. Kommentar von Dr. H. H. Lutz und Prof. J. J. W. Tischendorf Dr. med. Holger H. Lutz, Klinik für Innere Medizin und Intensivmedizin, Elblandkliniken Radebeul Privat × "Barrett-Frühneoplasien lassen sich endoskopisch gut therapieren – jedoch nur in der Hand des erfahrenen Arztes" Die hier vorgelegten Daten aus England bestätigen erneut, dass sich sowohl die hochgradige Dysplasie als auch das mukosale Frühkarzinom beim Barrettoesophagus endoskopisch gut behandeln lassen. Im Vergleich zu den Langzeitdaten der großen deutschen EMR-Studie aus Wiesbaden sind die Ergebnisse allerdings nicht ganz so gut. Bei über 1000 Patienten mit einem mukosalen Frühkarzinom konnte die Arbeitsgruppe von Professor Ell in 96,3 % eine komplette Remission bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 56,6 Monaten erreichen [1]. Wie erklären sich die Unterschiede? Ein Hauptproblem in dem englischen Kollektiv ist sicherlich, dass bei einem relevanten Anteil der Patienten vor der RFA keine EMR des neoplastischen Areals erfolgte - und zwar sowohl in der teils nur bioptisch gesicherten HGIN-Gruppe als auch in der MC-Gruppe. Damit ergibt sich ein relevantes Risiko für ein Understaging und/oder Untertherapie der neoplastischen Läsion. Ursächlich für die nicht erfolgte EMR vor RFA wird zum einen die fehlende Erfahrung bei der diagnostischen Darstellung der Neoplasie im Barrettepithel sein. Zum anderen liegt möglicherweise auch keine ausreichende Expertise im Management des dysplastischen Barrett vor. Entscheidend für das Gesamtmanagement des neoplastischen Barrett-Oesophagus ist die subtile endoskopische Diagnostik. Hierfür ist die Kombination aus moderner HD-Endoskopie und langjähriger Erfahrung in der Beurteilung des Barrett notwendig. Auch in Zeiten des wirtschaftlichen Drucks mit immer schneller getakteten Untersuchungen muss sich für die Beurteilung des Barrettepithels ausreichend Zeit genommen werden. Nur das kann bei der genauen Lokalisation der HGIN oder des MC helfen. Erst der nächste Schritt erfordert die endoskopische Resektion des neoplastischen Areals mit konsekutiver RFA des restlichen (nicht-neoplastischen) Barrettepithels. Die Ablation des Restbarrett verhindert dabei das Auftreten von metachronen Dysplasien. Take home message Patienten mit Barrettepithel benötigen eine Untersuchung mit modernen Endoskopen und sorgfältiger Inspektion der Schleimhaut, was die Basis für eine adäquate Therapie darstellt. Bei HGIN und MC stellt die endoskopische Resektion des neoplastischen Areals und nachfolgender Ablation des Restbarrett den heutigen Therapiestandard dar und geht mit einer ausgezeichneten Prognose einher. Literatur [1] Pech O et al. Long-term efficacy and safety of endoscopic resection for patients with mucosal adenocarcinoma of the esophagus. Gastroenterology 2014;146:652–660.

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