Großflächige Rötung im Vulvabereich nur mit Op. bezwingbar

Eine 38-jährige Schwangere stellte sich mit einer ausgedehnten Rötung und Schwellung im Vulvabereich in einer Klinik vor. Die behandelnden Mediziner stellten erhöhte Entzündungsparameter fest. Die Patientin berichtete, häufiger kleine Abszesse in dieser Region zu haben. Nach Antibiotikagabe gab es keine wesentliche Verbesserung, daher wurde die Indikation zur operativen Sanierung gestellt. Was war die Ursache der hartnäckigen Rötung? Hier ist Ihre Diagnose gefragt. (Direkt zur Auflösung). Anamnese Eine 38-jährige II-Gravida/I-Para stellte sich in der 34+4 SSW mit einer ausgedehnten Rötung und Schwellung im Vulvabereich vor. Die kraniokaudale Ausdehnung reichte von gluteal bis hin zum Mons pubis. Die Patientin berichtet, häufiger kleine Abszesse in dieser Region zu haben und führte dies auf die Nassrasur im Intimbereich zurück. Bis auf ein Wolff-Parkinson-White-Syndrom seien keine Vorerkrankungen bekannt. Der bisherige Schwangerschaftsverlauf war unauffällig, der Glukosetoleranztest negativ. Die Patientin gab einen Nikotinabusus von etwa 6 Zigaretten pro Tag an, der BMI betrug 23,5. Klinischer Befund Inspektorisch zeigt sich eine großflächige Rötung und diskrete Schwellung der kompletten Vulva, gluteal und bis hin zum Mons pubis (Abb. 1). Abb. 1 Ausgangsbefund × Auf Druck entleert sich eitriges Sekret aus den Hautporen. Apparative Diagnostik Sonographie Sonographisch zeigte sich keine Abszedierung. Die Fetometrie ergibt eine unauffällige, zeitgerechte Einlingsgravidität in II. Schädellage. Das nach Hadlock geschätzte Gewicht beträgt 2451 g (44. Perzentile). Der Fruchtwasserindex ist mit 11,6 cm unauffällig, ebenso eine linksseitige Seitenwandplazenta Grannum 0. Die Messung der Dopplerparameter ergibt einen normalen umbilikalen und fetalen arteriellen Doppler sowie einen grenzwertig erhöhten uteroplazentaren Widerstand beidseits ohne Notching. Labor Bei Aufnahme zeigten sich mit einem CRP (C-reaktives Protein) von 55 mg/l und Leukozyten von 16.400/μl erhöhte Entzündungsparameter. Der Hämoglobinwert beträgt 10,6 g/dl, die übrigen Parameter einschließlich Transaminasen und Retentionswerten sind normwertig. Mikrobiologie Vaginalabstrich bei Aufnahme: mäßig viel Citrobacter koseri, sensibel auf Ampicillin/Sulbactam, vereinzelt Candida albicans. Mehrfache Abstrichkontrollen ergeben jeweils Citrobacter koseri, E. coli und Bacteroides spp., sämtlich sensibel auf Ampicillin/Sulbactam. Weiteres Procedere Begonnen wird eine antibiotische Therapie mit Ampicillin/Sulbactam 3×3 g i.v., die zu keiner Verbesserung, sondern zum weiteren Progress führt. Die Patientin wird konsiliarisch in der Dermatologie vorgestellt, daraufhin wird die Antibiose auf Clindamycin 3×300 mg umgestellt. Hierunter ist der Befund stabil. Um die antibiotische Therapie, wie in den Leitlinien empfohlen, auf Rifampicin erweitern zu können, wird nach Nutzen-Risiko-Abwägung die primäre Sectio in der 37+1 SSW geplant. Rifampicin ist plazentagängig und sollte in der Schwangerschaft wenn möglich zurückhaltend eingesetzt werden. Eine länger dauernde Therapie kann die Bildung Vitamin-K-abhängiger Gerinnungsfaktoren hemmen und eine Blutungsneigung beim Neugeborenen begünstigen. Nach insgesamt 12 Wochen Therapie mit Rifampicin 600 mg/Tag kommt es zu dem in Abb. 2 dargestellten Befund. Operative Sanierung Die Indikation zur operativen Sanierung wurde gestellt, da nur eine partielle Remission hatte erreicht werden können und keine wesentliche Verbesserung nach Antibiotikagabe zu beobachten gewesen war. Der klinische Befund mit nachweisbaren Fistelgängen entsprach einem Stadium III, sodass entsprechend der Leitlinie die Indikation zur Operation gestellt wird. Der erste Schritt besteht in der Fistelgangdarstellung mit Blaulösung. Danach erfolgt die Umschneidung des betroffenen Gebietes im Sinne einer partiellen Vulvektomie („wide excision“) unter vollständiger Mitnahme des betroffenen Gewebes bis auf die Faszie. Als letzter Schritt wird eine Vakuumversiegelungstechnik zur Konditionierung des Wundgebietes angewendet (Abb. 3, Abb. 4, Abb. 5, Abb. 6). Der Vakuumverband wird 2-mal im Abstand von 4 Tagen gewechselt, danach erfolgt eine sekundäre plastische Deckung mit glutealem Verschieberotationslappen (Abb. 7, Abb. 8). Abb. 2 Befund nach 12-wöchiger antibiotischer Therapie × Abb. 3 Operationssitus × Abb. 6 Nach Konditionierung × Abb. 7 Sekundäre plastische Deckung × Abb. 8 Glutealer Verschiebelappen × Abb. 9 Postoperativer Befund × Wie lautet Ihre Diagnose? Zur Auflösung! Hinweis der Online-Redaktion: Dachzeile, Überschrift und Vorspann des vorliegenden Textes wurden von der Online-Redaktion erstellt/bearbeitet. Die unveränderte Version einschließlich des Originaltitels finden Sie ggf. im angehängten PDF-Dokument bzw. über das Online-Archiv der jeweiligen Zeitschrift.

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