Keine gute LDL-Senkung mit Statinen, keine Plaque-Regression

Nach dem Beginn einer Statintherapie sollten Ärzte den Erfolg überprüfen: Sinkt der LDL-Spiegel nicht, scheint die Behandlung auch wenig zu nützen. Zumindest das Plaquevolumen nimmt dann weiterhin deutlich zu. Einfach ein Statin verordnen und das war’s dann – nach diesem Motto sollten Ärzte bei Patienten mit Hypercholesterinämie und kardiovaskulären Risikofaktoren besser nicht verfahren. Kommt es nicht zur erwünschten LDL-Senkung – weil genetische Faktoren die Wirksamkeit der Medikamente beeinträchtigen oder die Patienten sie schlicht nicht regelmäßig einnehmen, dann hat die Therapie offenkundig wenig Nutzen. Das bestätigt jetzt auch eine Analyse mit Daten von sieben prospektiven Studien, in denen Ärzte unter einer Statintherapie das Plaque-Wachstum per intravasalem Ultraschall (IVUS) überwacht haben. Wie Herzkreislaufspezialisten um Dr. Yu Kataoka von der Universität in Adelaide berichten, gab es in diesen Studien knapp 650 Patienten, die zu Beginn erstmals auf eine Statintherapie eingestellt wurden. Für deren Schicksal interessierten sich die australischen Ärzte nun besonders. Wie sich herausstellte, hatte etwa jeder Fünfte dieser Patienten nicht ausreichend auf die Statintherapie angesprochen – der LDL-Wert konnte nicht mehr als 15% gesenkt werden. Die Forscher um Kataoka schauten nun, wie sich das Plaquevolumen solcher Patienten im Vergleich zu denjenigen entwickelte, bei denen eine ordentliche LDL-Senkung stattgefunden hatte. Hyporesponder bekamen weniger Statine Insgesamt waren diese Non- oder Hyporesponder etwas jünger als die Responder (55 versus 57 Jahre), häufiger männlich und etwas dicker, auch hatten sie seltener eine Hypertonie und bekamen seltener Betablocker. Die Hyporesponder waren häufiger mit Atorvastatin (57 versus 31%), dafür aber seltener mit Rosuvastatin (11 versus 47%) behandelt worden. Wenig überraschend waren auch die mittleren Statindosierungen bei den Hyporespondern deutlich geringer, was den ausbleibenden Therapieerfolg zumindest teilweise erklären kann. Ansonsten gab es zu Beginn keine signifikanten Differenzen bei der Therapie mit kardiovaskulären Medikamenten. Auch war der Anteil des Plaquevolumens am Gefäßwandvolumen (37 versus 38%) zu Beginn ähnlich. Die Hyporesponder hatten zum Therapiestart sogar etwas seltener Kalk in der Gefäßwand. Deutlich unterschiedlich waren zu Beginn aber die LDL-Werte: Die späteren Hyporesponder zeigten mit knapp 97 mg/dl klar niedrigere Spiegel als die Responder (131 mg/dl). Dies hat vermutlich dazu beigetragen, dass diese Patienten mit niedrigeren Statindosierungen behandelt wurden. Sinkt der LDL deutlich unter 80 mg/dl, sinkt auch das Plaquevolumen Insgesamt dauerten die Studien eineinhalb bis zwei Jahre. In dieser Zeit sank der LDL-Wert bei den Respondern von im Schnitt 131 auf 73 mg/dl, dagegen stieg er bei den Hyporespondern sogar leicht von 96 auf 101 mg/dl an. Dies machte sich auch beim Plaquevolumen bemerkbar: Der Anteil am Gefäßwandvolumen blieb bei den Respondern weitgehend konstant (plus 0,09 Prozentpunkte), dagegen hatte er bei den Hyporespondern deutlich zugenommen (plus 1,19 Prozentpunkte). Wurden verschiedene Faktoren wie Statindosis oder Art des Statins berücksichtigt, blieb dieser Unterschied bestehen. Das Plaquevolumen hatte nach dieser Berechnung bei den Respondern sogar etwas abgenommen, bei den Hyporespondern aber immer noch deutlich zugenommen (-0,21 versus +0,83 Prozentpunkte). Bei den Hyporespondern kam es auch deutlich seltener zu einer Plaque-Regression (Rückgang des Plaquevolumenanteils um mindestens 5%) als bei den Respondern, und zwar bei 26 versus 38%, dafür kam es bei ihnen weit häufiger zu einer Progression (Zunahme des Plaquevolumenanteils um mindestens 5%), und zwar bei 30 versus 14%. Was lässt sich nun aus diesen Daten schließen? Offenkundig gehen Ärzte bei Patienten mit hohem kardiovaskulärem Risiko, aber moderaten LDL-Spiegeln davon aus, dass eine geringere Statindosis benötigt wird. Dies mag zum Teil erklären, weshalb es in den Studien bei diesen Patienten häufig zu keiner ausreichenden LDL-Senkung und damit zur Progression der Atherosklerose kam. Eine mangelnde Compliance scheide als Erklärung dagegen weitgehend aus, da die Medikamenteneinnahmen in den Studien streng überwacht wurden, berichten die Wissenschaftler um Kataoka. Die Non-Compliance dürfte aber in der Praxis durchaus von Bedeutung sein und möglicherweise zu noch höheren Raten von Non- und Hyporespondern führen. Was im Einzelfall auch immer die Gründe für die mangelhafte Cholesterinsenkung sein mögen – es lohnt sich auf jeden Fall, den Erfolg der LDL-Senkung regelmäßig zu überwachen.

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