Mehrfach-Verpackungen oraler Medikamente als Ausbruchsvehikel multiresistenter Enterobacter cloacae: neue Erkenntnisse durch eine Fall-Kontroll-Studie

 

 Buy Article Permissions and Reprints

Zusammenfassung

In der Krankenhaushygiene gibt es krankenhausübergreifende und methodische Herausforderungen, die zeitaufwendig sind und Spezialwissen erfordern. Zur Unterstützung bei Epidemien können Bundesländer ein epidemiologisches Team vom Robert Koch-Institut (RKI) anfordern. Die hier dargestellte Studie beschreibt die erfolgreiche Zusammenarbeit der Hygieniker, Mikrobiologen, Kliniker und Gesundheitsbehörden vor Ort sowie den Infektionsepidemiologen des RKI bei der Analyse eines Ausbruchs mit multiresistenten Enterobacter (E.) cloacae im Jahr 2009 in einer Universitätskinderklinik. Der Ausbruch wurde im Juli 2009 durch den E. cloacae Nachweis bei 12 Patienten entdeckt. Im Oktober 2009 luden die zuständigen Landesgesundheitsbehörden ein Ausbruchsuntersuchungsteam des RKI zur Unterstützung ein. Zur Identifikation von Risikofaktoren für einen E. cloacae -Nachweis führten wir eine retrospektive, gematchte Fall-Kontroll-Studie durch. Ein Fall wurde definiert als ein Kind, das von 1.5. bis 5.10.2009 auf der neonatologischen und pädiatrischen Intensivstation aufgenommen wurde und einen positiven mikrobiologischen Befund für den Ausbruchsklon von E. cloacae hatte. Mögliche Kontrollen waren alle Patienten derselben Station, die zum Zeitpunkt der Diagnose des gepaarten Falles >72 Stunden aufgenommen und negativ für den Ausbruchsklon waren. Per standardisierten Fragebögen wurden demografische und medizinische Daten erhoben. Zur Risikofaktorermittlung berechneten wir matched Odds Ratios (mOR) mit bivariater und multivariabler konditionaler logistischer Regression. Es wurden umfangreiche Umgebungsuntersuchungen zum Nachweis von E. cloacae durchgeführt. Von 1.5. bis 5.10.2009 wurden 28 kolonisierte und 3 bakteriaemische Fälle identifiziert und 29 Fall-Kontroll-Paare in die Studie eingeschlossen. Die multivariable Analyse ergab eine positive Assoziation zwischen E. cloacae-Nachweis und dem Erhalt oraler Medikamente, deren Zubereitung am Patientenbett erfolgte und die in Mehrfach-Verpackungen geliefert wurden (mOR = 1,8/drug; p = 0,006). Die mikrobiologische Untersuchung der Medikamente ergab keinen Erregernachweis. Der multiresistente E. cloacae wurde wahrscheinlich durch die Ausgabe oraler Medikamente aus Mehrfach-Verpackungen verbreitet, die vermutlich extrinsisch durch kontaminierte Hände des Personals verunreinigt worden waren. In Konsequenz wurde das Protokoll zum Umgang mit dieser Medikamentengruppe verändert (kleinere, patientenbezogene Verpackungen, zeitlich begrenzte Lagerung), danach traten über 6 Wochen keine neuen Fälle auf. Eine besondere Beachtung gründlicher Hygieneregeln ist bei der Verteilung oraler Medikation nötig. Die Ergänzung der vor Ort verfügbaren Expertise durch externe Infektionsepidemiologen ermöglichte die Entdeckung eines in der Literatur bisher unbekannten Risikofaktors.

Abstract

Hospital hygiene faces cross-cutting and methodological challenges that are time consuming and require specialised knowledge. In outbreak situations German federal states can request assistance from infectious disease epidemiologists at the Robert Koch Institute (RKI). The presented study describes the successful collaboration of local hygienists, microbiologists, clinicians, health authorities and the epidemiologists of the RKI in the investigation of an outbreak of multidrug-resistant Enterobacter (E.) cloacae in 2009 in a children’s hospital. The outbreak was discovered in July 2009 when E. cloacae was detected in 12 patients in the neonatal and paediatric intensive care unit (NICU). Hygiene measures were intensified for infection control, and the RKI was invited by the responsible regional health authorities in October 2009 to assist in the outbreak investiga­tion. We conducted a retrospective matched case-control study to identify risk factors for E. cloacae colonisation and infection. We identified a case as any child in the NICU from 1^st May to 5^th October 2009 with laboratory confirmation of the outbreak clone. Controls were patients staying in the NICU (> 72 h before the case’s diagnosis) and swab-negative for the outbreak clone. We used standardised questionnaires to collect demographic and medical information. Matched odds ratios (mOR) were calculated by bivariate and multivariable conditional logistic regression. Environmental investigations were conducted. We identified 28 colonised and 3 bacteraemic cases. 29 matched case-control pairs were included in the study. Multivariable analysis revealed an association between E. cloacae diagnosis and the receipt of oral drugs at the bed-side from multidose packaging (mOR=1.8/drug; p=0.006). No specific drug was identified; microbiological investigation of drugs was negative. This multiresistant E. cloacae outbreak was most likely distributed by oral application using contaminated multidose drug packaging extrinsically contaminated via hands of personnel. No further cases occurred for 6 weeks after protocols for handling oral drugs were changed (smaller packaging, patient-based storage, and limited circulation time). Special attention and thorough hygiene protocols are needed for the distribution of oral medication. In NICUs the use of multi-dose medications should be avoided. The cooperation between locally available expertise and infectious disease epidemiologists enabled the discovery of a previously unidentified risk factor.

• Literatur

• 1 Dalben M, Varkulja G, Basso M et al. Investigation of an outbreak of Enterobacter cloacae in a neonatal unit and review of the literature. J Hosp Infect 2008; Sep; 70 (01) 7-14
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 2 Fok TF, Lee CH, Wong EM et al. Risk factors for Enterobacter septicemia in a neonatal unit: case-control study. Clin Infect Dis 1998; Nov; 27 (05) 1204-1209
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 3 van Rossem MC, de Waal WJ, van Hannen EJ et al. Enterobacter colonisation in newborn infants: predictors, follow-up and implications for infection control. J Hosp Infect 2007; Oct; 67 (02) 142-148
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 4 Moore MR, Schrag SJ, Schuchat A. Effects of intrapartum antimicrobial prophylaxis for prevention of group-B-streptococcal disease on the incidence and ecology of early-onset neonatal sepsis. Lancet Infect Dis 2003; Apr; 3 (04) 201-213
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 5 Ribot EM, Fitzgerald C, Kubota K et al. Rapid pulsed-field gel electrophoresis protocol for subtyping of Campylobacter jejuni. J Clin Microbiol 2001; May; 39 (05) 1889-1894
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 6 Williams JG, Kubelik AR, Livak KJ et al. DNA polymorphisms amplified by arbitrary primers are useful as genetic markers. Nucleic Acids Res 1990; Nov 25; 18 ((22)) 6531-6535
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 7 Archibald LK, Ramos M, Arduino MJ et al. Enterobacter cloacae and Pseudomonas aeruginosa polymicrobial bloodstream infections traced to extrinsic contamination of a dextrose multidose vial. J Pediatr 1998; Nov; 133 (05) 640-644
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 8 Jarvis WR, Highsmith AK, Allen JR et al. Polymicrobial bacteremia associated with lipid emulsion in a neonatal intensive care unit. Pediatr Infect Dis 1983; May; 2 (03) 203-208
  PubMedGoogle Scholar
• 9 Tresoldi AT, Padoveze MC, Trabasso P et al. Enterobacter cloacae sepsis outbreak in a newborn unit caused by contaminated total parenteral nutrition solution. Am J Infect Control 2000; Jun; 28 (03) 258-261
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 10 van den Berg RW, Claahsen HL, Niessen M et al. Enterobacter cloacae outbreak in the NICU related to disinfected thermometers. J Hosp Infect 2000; May; 45 (01) 29-34
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 11 Matsaniotis NS, Syriopoulou VP, Theodoridou MC et al. Enterobacter sepsis in infants and children due to contaminated intravenous fluids. Infect Control 1984; Oct; 5 (10) 471-477
  PubMedGoogle Scholar
• 12 Harbarth S, Sudre P, Dharan S et al. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol 1999; Sep; 20 (09) 598-603
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 13 Finnstrom O, Isaksson B, Haeggman S et al. Control of an outbreak of a highly beta-lactam-resistant Enterobacter cloacae strain in a neonatal special care unit. Acta Paediatr 1998; Oct; 87 (10) 1070-1074
  CrossrefPubMedGoogle Scholar
• 14 Talon D, Menget P, Thouverez M et al. Emergence of Enterobacter cloacae as a common pathogen in neonatal units: pulsed-field gel electrophoresis analysis. J Hosp Infect 2004; Jun; 57 (02) 119-125
  CrossrefPubMedGoogle Scholar