Perioperatives Management von Patienten des rheumatischen Formenkreises

 

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Zusammenfassung

Das perioperative Management eines Patienten mit rheumatoider Arthritis erfordert besondere Kenntnisse, stellt Herausforderungen an die Gegebenheiten vor Ort und bedeutet eine intensive Betreuung des Patienten. Destruktive Veränderungen an mehreren Lokalisationen sind typisch, eine Intubationsnarkose kann deutlich erschwert und riskant sein. Häufige Organbeteiligungen (z. B. an Herz, Niere, Leber) sowie eine umfassende präoperative Vorbereitung des Patienten müssen Beachtung finden. Voraussetzung ist eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit vor, während und nach der operativen Versorgung zwischen orthopädischen und internistischen Rheumatologen, Anästhesisten, Physiotherapeuten, Psychologen, Sozialmedizinern und anderen. Herausragende Bedeutung kommt dem medikamentösen Management zu. DMARDs und MTX können nach aktueller wissenschaftlicher Einschätzung fortlaufend eingenommen werden ohne spezifische peri- oder postoperative Risikoerhöhung. Die Datenlage zur weiteren Medikation ist teilweise sehr gering, sodass basierend auf Forschungsergebnissen auch klinische Erfahrungen in die Empfehlung mit einfließen. Bei den Biologicals gelten weiterhin die Empfehlungen der DGRh mit einem präoperativen Absetzen von dem doppelten der Halbwertszeit. TNF-α-Blocker (Infliximab/Etanercept) scheinen die Risiken für eine Wundheilungsstörung und TVT zu erhöhen. Bei Tocilizumab (RoActemra^® - IL-6-Blocker) kann bei fehlendem Anstieg des CRP und der Temperatur eine Infektion maskiert werden. Keine Aussagen sind aktuell zu der perioperativen Handhabung der B-Zell-Depletoren oder den T-Zell-Co-Stimulationsblocker möglich. Kortikosteroide erhöhen das Risiko für Wundheilungsstörungen und Infekte. Bei einer täglichen Substitution von 7,5 mg oder mehr sollte perioperativ ein Kortisonstoß durchgeführt werden, um eine Nebenniereninsuffizienz zu vermeiden. Die Dosis sollte präoperativ möglichst reduziert werden. Bei multilokulärem Befall ist die Lagerung der Patienten perioperativ häufig erschwert und im Vorfeld zu planen. Eine anschließende Mobilisation ist sehr bedeutsam: ein erhöhtes Thromboserisiko durch Kortison und/oder Biologicals wird reduziert, die Beweglichkeit und Vergrößerung des sozialen Radius gefördert. Dazu gilt es, mit Orthopädietechnikern, Reha-Kliniken, Physio-/Ergotherapeuten, usw. zu kooperieren. Nach einer therapeutisch/präventiven arthroskopischen Synovektomie sollte sich nach Ablauf von 6 Wochen eine RSO bzw. CSO anschließen. Es besteht eine hohe Intensität der Betreuung und Aufklärung der Patienten mit rheumatoider Arthritis perioperativ. Die operative Versorgung am muskulo-skelettalen System der Betroffenen in einer hierauf spezialisierten Einheit erscheint empfehlenswert.

Abstract

The perioperative management of patients with rheumatoid arthritis requires special knowledge, places challenges on the local conditions and includes an intensive support. Destructive changes in several localisations are typical, intubation anaesthesia can be more difficult and risky, frequent organ participation like, e. g., heart, kidney, liver as well as a comprehensive preoperative preparation of the patient must receive attention. A precondition is a close interdisciplinary co-operation before, during and after the surgical management between orthopaedic and internal rheumatologist, anaesthesiologist, physiotherapist and others. Outstanding importance is placed on the medicamentous management. DMARDs and MTX may be taken continuously according to current scientific knowledge without any peri- or post-operational aggravation of risks. The data situation for further medication is in part very sparse, so that based on research results also clinical experiences flow into the recommendation. Concerning biologicals, the discontinuation is still valid at at least 2 half-lifes in Germany. With regard to Tocilizumab (RoActemra^® - IL-6 blocker) it is to be noted that a rise of the CRP and the temperature can be lacking and therefore an infection may be overseen. TNF-α blockers (Infliximab/Etanercept) seem to increase the risk for impaired healing and thromboses. Corticosteroids increase the risk of wound healing problems and infections. With a daily substitution of 7.5 mg or more, a perioperative steroid surge should be effected to prevent an adrenal insufficiency. Furthermore, the dose should be reduced before surgery as far as possible. Because of possible multilocular affections, the positioning of the patients intraoperatively is often difficult and it is important to plan it in advance. The postoperative mobilisation is very important to reduce the risk of thrombosis caused by cortisone or biologicals and otherwise to improve social mobility and increase the social radius. The collaboration between orthopaedic specialists, rehabilitation clinics, physiotherapist and ergotherapist is a precondition for this. A therapeutic/preventive arthroscopic synovectomy should be followed by RSO or CSO at the end of the 6^th week. The necessary perioperative care and information of patients with rheumatoid arthritis is of high intensity. The operative procedures for structures of the musculo-skeletal system in specialised units seem to be of relevance.

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