Neue Richtlinie: Neurologe muss den Hirntod feststellen

Jetzt ist es amtlich: Keine Hirntoddiagnostik ohne Neurologen oder Neurochirurgen. In einer neuen Richtlinie werden bestehende Regeln verschärft und präzisiert. Um die Hirntoddiagnostik hat es zuletzt immer wieder Diskussionen geben, so sorgten Fälle für Aufsehen, in denen trotz unvollständiger Diagnostik bereits mit der Organentnahme begonnen worden war. Die neue Richtlinie zur Hirntoddiagnostik der Bundesärztekammer (BÄK) legt nun mehr Wert auf eine gute Qualifikation der Ärzte, die den Hirntod feststellen und Körper zur Organentnahme freigeben dürfen. Zugleich finden bewährte apparative Methoden für den Nachweis des zerebralen Zirkulationsstillstandes wie Duplexsonographie und CT-Angiografie Eingang in die „Vierte Fortschreibung der Richtlinie zur Feststellung des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls“. Das Update ersetzt die dritte Richtlinie zur Feststellung des Hirntodes aus dem Jahr 1997. In der neuen Richtlinie wird der Begriff „Hirntod“ bewusst vermieden, stattdessen fokussieren sich die Richtlinienautoren nur noch auf den „irreversiblen Hirnfunktionsausfall“ und damit auf das, was sich wissenschaftlich und medizinisch tatsächlich nachweisen lässt. Auf diese Weise wird die Diskussion vermieden, ob das Gehirn zum Zeitpunkt eines irreversiblen Funktionsausfalls auch nach einem philosophisch-ethischen Verständnis tot ist. Der Begriff „Hirntod“ habe in der Vergangenheit zu Missverständnissen geführt, so BÄK-Präsident Professor Frank Ulrich Montgomery. „Mit der Feststellung des endgültigen, nicht behebbaren Ausfalls der Gesamtfunktion des Großhirns, des Kleinhirns und des Hirnstamms ist naturwissenschaftlich-medizinisch der Tod des Menschen festgestellt“, erläuterte Montgomery dem Deutschen Ärzteblatt (online). Diagnostik nur durch Fachärzte Inhaltlich werden die Anforderungen an die Qualifikation der Ärzte präzisiert: Sie müssen nicht nur wie bisher über eine mehrjährige intensivmedizinische Erfahrung in der Behandlung von Patienten mit akuten und schweren Hirnschädigungen verfügen, sondern auch Fachärzte sein. „Sie müssen die Kenntnisse, Fähigkeiten und Fertigkeiten besitzen, um die Indikation zur Diagnostik des irreversiblen Hirnfunktionsausfalls zu prüfen, die klinischen Untersuchungen durchzuführen und die Ergebnisse der angewandten apparativen Zusatzdiagnostik beurteilen zu können“, heißt es in der Richtlinie. Neu ist auch, dass mindestens einer der Ärzte, die den Hirntod feststellen, ein Facharzt für Neurologie oder Neurochirurgie sein muss. Bei Kindern bis zum vollendeten 14. Lebensjahr ist zusätzlich ein Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin erforderlich. Ist dieser ein Neuropädiater, muss der zweite untersuchende Arzt kein Neurologe oder Neurochirurg sein. Neu ist auch, dass die Ärzte ihre Qualifikation gemäß der Richtlinie auf dem Protokollbogen bestätigen müssen. Den beteiligten Ärzten wird zudem eine regelmäßige Teilnahme an qualitätsfördernden Maßnahmen empfohlen. Diese sind jedoch keine Pflicht, auch fordert die BÄK keine entsprechenden Nachweise. Dreistufiges Vorgehen Am Prozedere der Hirntoddiagnostik hat sich jedoch wenig geändert. Weiterhin müssen mindestens zwei qualifizierte Ärzte den irreversiblen Ausfall der Hirnfunktionen unabhängig voneinander feststellen, diese Ärzte dürfen nicht an der Entnahme oder der Übertragung von Organen oder Gewebe des Spenders beteiligt sein. Sie dürfen auch nicht Weisungen eines Arztes unterstehen, der daran beteiligt ist. Die Diagnostik selbst erfolgt wie bisher in drei Stufen: Voraussetzung für den Hirntod bleibt der zweifelsfreie Nachweis einer akuten schweren Hirnschädigung sowie der Ausschluss reversibler Ursachen. In einem zweiten Schritt müssen alle in den Richtlinien geforderten sieben klinischen Ausfallsymptome nachgewiesen werden: Koma, Lichtstarre beider Pupillen, kein okulozephaler/vestibulookulärer Reflex, kein Kornealreflex, keine Reaktion auf Schmerzreize, kein Pharyngeal- und Trachealreflex sowie der Ausfall der Spontanatmung. Danach müssen die Ärzte die Irreversibilität des Ausfalls feststellen, und zwar durch eine Nachuntersuchung nach mindestens zwölf Stunden bei primärer supratentorieller Hirnschädigung sowie nach einer Wartezeit von mindestens 72 Stunden bei sekundärer Hirnschädigung. Alternativ kann der Nachweis eines isoelektrischen EEGs, der Ausfall evozierter Potenziale oder der Nachweis eines zerebralen Zirkulationsstillstands die Irreversibilität des Hirnfunktionsausfalls auch ohne Wartezeit belegen. Zur Untersuchung der Zirkulation werden Doppler-/Duplexsonografie, zerebrale Perfusionsszintigrafie oder CT-Angiografie erlaubt. Für Kinder unter zwei Jahren gelten Sonderregeln beim Nachweis der Irreversibilität: Die Wartezeit bis zur obligaten klinischen Verlaufsuntersuchung beträgt unabhängig von der Art der Hirnschädigung bei Neugeborenen bis zum 28. Tag mindestens 72 Stunden, danach mindestens 24 Stunden. Zusätzlich sind apparative Untersuchungen nötig (isoelektrisches EEG, evozierte Potenziale, Hirnzirkulation). Die Richtlinie nimmt auch die Kliniken etwas stärker in die Pflicht. Sie müssen in einer Arbeitsanweisung festlegen, wie genau die Diagnostik zu verlaufen hat und dass diese gemäß der neuen Richtlinie erfolgt. Wie solche „Verfahren zur Qualitätssicherung der Todesfeststellung“ im Einzelnen auszusehen haben, überlässt die Richtlinie aber den Kliniken.

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