Wie die PKV analoge GOÄ-Leistungen sieht

Der Ansatz analoger Leistungen in Privatrechnungen führt häufig zu Streit über die Erstattung durch die Versicherung. Eine PDF-Datei im Internet zeigt, wie die PKV-Unternehmen argumentieren. Doch nicht immer liegen sie dabei richtig. Ärger mit der privaten Krankenversicherung? Das will jeder Arzt seinen Patienten ersparen, wenn es irgendwie möglich ist. Denn der Streit um die Erstattung von Leistungen trifft zwar den Arzt nicht direkt. Aber der Versicherer unterzieht das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient dabei immer einer harten Belastungsprobe, wenn er die Abrechnung in Frage stellt. Zwar geht der Ärger keineswegs immer zu Gunsten der Versicherung aus. Dennoch ist es sinnvoll, wenn der Arzt die möglichen Klippen kennt; er kann dann beispielsweise seinen Patienten den Ärger bereits im Vorhinein erläutern und die eigene Rechtsposition darstellen. Die Kommentare praxisrelevanter Analognummern durch den Verband der privaten Krankenversicherer, die im Internet auf 94 Seiten im PDF-Format nachzulesen sind, ergeben daher eine sinnvolle Lektüre für Ärzte, besonders wenn ihr Leistungsbereich die Abrechnung vieler analoger Leistungen umfasst. Nachvollziehbare Kommentare So steht es in der GOÄ Paragraf 6, Absatz 2: Selbstständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden. Nicht immer sind die Kommentare der PKV kritisch zu sehen: Teilweise wurden analoge Positionen von Ärzten zum Beispiel nicht korrekt nach den Bestimmungen der Gebührenordnung gewählt. Der PKV-Verband führt dazu aus, dass liquidierende Ärzte das Vorhandensein von Lücken in der GOÄ behaupten, wo keine sind, und/oder es würden die Vergleichskriterien der gesetzlichen Regelung („Art, Kosten- und Zeitaufwand“) in gebührenrechtswidriger Weise extensiv interpretiert. Zwei Beispiele: A0800: In der Beschreibung des Arztes wurde hier angegeben „Neurologische Untersuchung der Artikulationsorgane“. Da aber eine solche Untersuchungsleistung im Leistungsverzeichnis enthalten sei, so der PKV-Verband, und zwar in diesem Fall die niedriger bewertete symptombezogene Untersuchung nach GOÄ-Nr. 5, sei der Rückgriff auf eine analoge Bewertung nicht möglich. A056: Für die „zeitaufwändige Betreuung durch den Arzt / Arzthelferin oder Krankenschwester“ setzte ein Arzt die GOÄ-Nr. 56 als analoge Bewertung ein: Verweilen, ohne Unterbrechung und ohne Erbringung anderer ärztlicher Leistungen – wegen Erkrankung erforderlich –, je angefangene halbe Stunde“. Hier sah der PKV-Verband keine Möglichkeit des analogen Ansatzes, allein schon deshalb, weil die „zeitaufwändige Betreuung“ auch durch nichtärztliches Personal geltend gemacht wurde, während die GOÄ-Nr. 56 ausdrücklich auf ärztliche Leistungen abgestellt sei. Zielleistung oder Teil der Leistung? Im zweiten Teil der PKV-Information werden operative Eingriffe mit Leistungspositionen nach GOÄ aufgeführt, die laut PKV nicht neben den aufgeführten GOÄ-Nummern der Operationen berechnungsfähig sind. Hierbei handelt es sich um den alten Streit zwischen Operateuren und Versicherern, welche Teile einer Operation die Zielleistung sind, welche Teile methodisch notwendige Bestandteile der Zielleistung sind (und daher nicht eigens abgerechnet werden können) und für welche eine eigenständige Indikation besteht – was eine Abrechnung möglich erscheinen ließe. Im PKV-Kommentar sind viele operative Leistungen mit entsprechenden Ausschlussziffern aufgeführt, unter anderem bauchchirurgische Maßnahmen, Fußchirurgie, schultergelenkchirurgische Operationen und Interventionsleistungen an der Wirbelsäule. Einige der vom PKV-Verband angegeben Ausschlüsse finden sich nicht in gängigen GOÄ-Kommentaren wieder, so dass es bei der Abrechnung dieser Positionen für die Patienten zur Diskussion mit ihrer Versicherung und auch zu Nichterstattungen kommen kann. Der Blick in das Verzeichnis des PKV-Verbands könnte das verhindern, wenn man den Konflikt scheut. Das heißt allerdings nicht, dass die Einwände der PKV immer stimmen. Widersprüche und auch Klagen der Patienten sind durchaus erfolgreich verlaufen. Zum Zielleistungsprinzip gibt es viele Urteile, und sie sind nicht alle zugunsten der Kostenträger ausgegangen. Nützliches und Neuigkeiten in Sachen GOÄ Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 × Totgesagte leben länger – von der Gebührenordnung für Ärzte lässt sich das mit Sicherheit sagen. Jedes Jahr bringt die Fachverlagsgruppe Springer Medizin ein Update der kommentierten GOÄ auf den Markt, und auch im Hinblick auf die mögliche Einführung einer neuen GOÄ könnte man nicht behaupten, dass dieses Buch sinnlos wäre, im Gegenteil. Bis die neuen Paragrafen und Leistungslegenden unter Dach und Fach sind, entwickelt sich die alte GOÄ immer weiter: Noch immer gibt es Streitfälle, die vor Gericht entschieden werden, für neue Leistungen gibt es neue Analogleistungen, und für die ambulante Spezialfachärztliche Versorgung wird – übergangsweise – teilweise die GOÄ herangezogen, um nur einige Punkte des jährlichen Aktualisierungsbedarfs zu nennen. Die ausführliche Kommentierung der einzelnen Leistungen unter Berücksichtigung aktueller Urteile und Beschlüsse der Bundesärztekammer zu Gebührenordnungsfragen ist im Alltag nützlich, ebenso sind es Hinweise auf IGeL und auf Umsatzsteuerpflicht für Ärzte bei bestimmten Leistungen. Berücksichtigt wird auch die Anwendung und Auslegung der GOÄ-Paragrafen im Krankenhausbereich mit Gerichtsurteilen. Der Kommentar ist auch heute noch ein nützliches Buch, bei dem sich ab und zu ein Update lohnt. (ger) Hermanns, Peter M., Filler, Gert, Roscher, Bärbel (Hrsg.), GOÄ 2015, 9., vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage, 704 Seiten, Springer-Verlag, ISBN 978-3-662-46016-0, eBook: 54,99 Euro, Softcover: 69,99 Euro

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