Knieband- und Kniebinnenverletzungen beim Kind

Um eine weitere Traumatisierung des Kindes zu vermeiden und um die Compliance zu erhalten, sollte die klinische Untersuchung sehr behutsam vorgenommen werden. Zunächst sollten die Haut- und Weichteile beurteilt werden. Schürfungen und Hautverletzungen sowie Hämatomverfärbungen müssen inspiziert und ein intraartikulärer Erguss ausgeschlossen werden. Sollte ein Erguss vorliegen, muss vor einer weiteren genauen Untersuchung zunächst eine knöcherne oder osteochondrale Verletzung mittels Röntgendiagnostik ausgeschlossen werden. Die vorsichtige systematische Palpation des Knies kann bereits wegweisende Informationen liefern und sollte vor spezifischen Tests durchgeführt werden. Es sollten die gelenknahen Epiphysen und Apophyse der Tuberositas tibiae, die Ansätze und der Verlauf der Kollateralbänder, das mediale und laterale Retinaculum patellae, die dorsale Kapsel, und der Gelenkspalt palpiert werden. Spezifische Tests können anschließend je nach Verdacht angeschlossen werden, wobei die Reihenfolge so zu wählen ist, dass schmerzhafte Tests am Ende der Untersuchung stattfinden, um die Mitarbeit des Kindes nicht zu kompromittieren.

Die ausführliche Untersuchung der Menisken ist in der Akutphase oft schwierig, da diese häufig schmerzhaft ist und vom Kind meist nicht geduldet wird. Eine grobe Untersuchung kann das Kind sehr ängstigen und dient kaum der Diagnosefindung. Der Bandapparat dagegen lässt sich meist gut untersuchen, wenn das Kind abgelenkt wird und die Oberschenkelmuskulatur dabei entspannt ist. Der sensitivste Test zur Beurteilung einer VKB-Ruptur ist der Lachman-Test (d. h. die ventrale Translation des Unterschenkels in 10–20° Knieflexion). Neben einem vermehrten Gelenkspiel im Seitenvergleich ist vor allem der weiche, nichtligamentäre Anschlag der zuverlässigste Hinweis für eine Ruptur (Anderson et al. 1992). Dieser Test muss immer im Seitenvergleich bewertet werden und das unverletzte Knie soll als Erstes untersucht werden. Generell ist die Laxizität des vorderen Kreuzbands bei Kindern größer als beim Erwachsenen. Das in der Literatur häufig beschriebene Pivot-shift-Phänomen ist im Kindesalter aufgrund der Notwendigkeit, die Muskulatur gut zu entspannen, meist nur erschwert auslösbar und hat daher klinisch in der Akutphase keine wesentliche Bedeutung. Bei der Prüfung des Seitenbandapparats ist zu beachten, dass im Kindesalter fast immer eine geringe laterale Aufklappbarkeit besteht (Baxter 1988; Cheng et al. 1991).

Falls ein ausgeprägter Erguss vorhanden ist, der eine klinische Untersuchung verhindert, sollte dieser primär zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken punktiert werden. Das makroskopische Erscheinungsbild des Punktats kann für die weitere Diagnose richtungsweisend sein:Bei Verdacht auf eine entzündliche Genese sollte eine Synovialanalyse (u. a. Blutbild, CRP, LDH, Glukose, Kristalle) durchgeführt werden und bei Verdacht auf eine Infektion ist eine mikrobiologische Untersuchung des Punktats obligatorisch.

Bei unklarem klinischem Befund hat es sich bewährt, nach Ausschluss einer Fraktur im Röntgenbild das Knie in 15–30° Flexion vorübergehend ruhigzustellen und das Kind innerhalb der nächsten 3 Tage erneut zu kontrollieren. Differenzialdiagnostisch muss in erster Linie auch an eine Patellaluxation gedacht werden.

Eine Röntgenaufnahme des Kniegelenks in 3 Ebenen (Knie ap und seitlich, sowie Patella tangential) ist insbesondere bei vorliegendem Hämarthros obligat, um frische knöcherne Verletzungen auszuschließen. Besonderes Augenmerk sollte dem Ausschluss eines osteochondralen Fragments geschenkt werden, zumal dieses nur schwer zu erkennen ist und daher oft übersehen wird. Besteht der Verdacht auf eine osteochondrale Läsion nach Patellaluxation, so kann die tangentiale Aufnahme der Patella die Läsion oft darstellen. Besteht aufgrund des klinischen Befundes mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Kniebinnenläsion, so sollte großzügig eine MRT durchgeführt werden (Ferrari et al. 2019). Die Sensitivität für VKB-Rupturen liegt bei 75 %, für mediale Meniskusrupturen bei 79 % und für laterale Meniskusrupturen bei 67 % bei einer Spezifität von 94 %, 92 % bzw. 83 % (Kocher et al. 2001). Allerdings kann eine MRT bei kleinen Kindern häufig nicht ohne Narkose oder Sedierung angewandt werden (Major et al. 2003).

Durch die heutzutage gute Verfügbarkeit der MRT ergibt sich nur noch im Ausnahmefall die Indikation zur diagnostischen Arthroskopie. Die Arthroskopie stellt jedenfalls den Goldstandard in der Diagnostik von Kniebinnenverletzungen dar. Sollte diese zu diagnostischen Zwecken indiziert werden, ist dafür zu sorgen, dass etwaige notwendige therapeutische Maßnahmen (Meniskusnaht, Kreuzbandrefixation, Retinaculumnaht) im selben Eingriff durgeführt werden können.

Das Vorliegen eines intraartikulären Ergusses nach einer Kniedistorsion sollte immer als Hinweis für eine intraartikuläre Verletzung gelten und durch eine sorgfältige klinische und radiologische Diagnostik abgeklärt werden. Oft kann schmerzbedingt eine klinische Untersuchung erst nach Kniepunktion und Evakuation des Hämarthros erfolgen. Bei guter Verfügbarkeit einer MRT-Untersuchung sollte jedoch auf diese verzichtet werden, um eine weiter Traumatisierung des Kindes zu vermeiden. Nach Ausschluss von knöchernen und ligamentären Verletzungen wird der Gelenkspalt medial und lateral palpiert. Eine Druckschmerzhaftigkeit über dem Gelenkspalt kann bereits auf eine Meniskusläsion hinweisen und ist ein sehr sensitiver klinischer Test. Falls der Schmerzpunkt bei zunehmender Flexion nach dorsal wandert, spricht das ebenfalls für eine Meniskuspathologie. In der Literatur sind zahlreiche spezielle Meniskustests beschrieben, haben jedoch eine geringere Sensitivität bei Kindern im Vergleich zu Erwachsenen. Das Prinzip der meisten Meniskustests besteht im Auslösen von Schmerzen durch Kompression (Varusstress für das mediale Kompartiment, Valgusstress für das äußere Kompartiment), Dehnung durch Rotation (Außenrotation für den Innenmeniskus, Innenrotation für den Außenmeniskus) und Bewegung (Kompression des Vorderhorns des Meniskus bei Extension bzw. des Hinterhorns bei Flexion). Klinisch kommt meist eine Kombinationsbewegung mit Kniebeugung, Rotation des Unterschenkels, Varus-/Valgusstress und direktem Druck auf den Gelenkspalt zur Anwendung. Gelegentlich lässt sich mit diesen Manövern ein Schnappen auslösen.

Es wird im Allgemeinen monofiles Nahtmaterial empfohlen, da es gegenüber geflochtenem im Meniskus einen geringeren Sägeeffekt hat. Die Stärke (meist 2/0 oder 3/0) richtet sich nach dem Patientenalter. Dickere Fäden haben eine größere Reißfestigkeit, tragen aber im Gelenk mehr auf und können auch zu Knorpelschäden führen. Am häufigsten wird resorbierbares Material (z. B. PDS 2/0) verwendet.

Im Kindesalter besitzen diese Nahtmaterialien eine höhere Aggressivität und rufen häufig eine begleitende inflammatorische Reaktion während der relativ schnellen Resorption hervor. Die Nähte sollten eine stabile Fixation ermöglichen, jedoch nicht zu fest zugezogen werden oder zu nah aneinandergesetzt werden, um die Durchblutung des Meniskusgewebes nicht zu beeinträchtigen. Ein Mindestabstand von 5-7 mm zwischen den Nähten sollte eingehalten werden (Beaufils und Pujol 2018).

Selten sind Symptome bereits im Säuglingsalter vorhanden. Diese treten meistens erst im Alter von 5–6 Jahren auf und sind nicht mit einem Trauma assoziiert. Die betroffenen Kinder berichten häufig über ein Schnappen im Bereich des Kniegelenks. Je dicker der Scheibenmeniskus, um so lauter und sichtbarer ist das Schnappen oder Knacken. Das Schnappen wird durch Dislokation von Meniskusgewebe ventral des Femurkondylus bei posterioren Rissen oder dorsal davon bei anterioren Rissen verursacht. Oft verbleibt bei Incarceration von Meniskusgewebe je nach Rupturtyp ein Extensions- oder Flexionsdefizit, sodass bei der Untersuchung der häufig laxen Gelenken die Beweglichkeit der Gegenseite auch erfasst werden muss.

Das bildgebende diagnostische Verfahren der Wahl zur Darstellung des Scheibenmeniskus ist die MRT. Zur Diagnose eines Scheibenmeniskus muss mindestens eines der 3 folgenden Kriterien erfüllt sein (Connolly et al. 1996):Allerdings lässt sich der Scheibenmeniskus nicht immer in der MRT darstellen (Kocher et al. 2003). Bei symptomatischen Patienten sollte daher die Indikation zur Arthroskopie gestellt werden. Zur Differenzialdiagnose gehören Meniskuszysten, die kongenitale Subluxation des Kniegelenks, die angeborene Kreuzbandaplasie und die habituelle Patellaluxation.

Die kongenitale Kreuzbandaplasie beschreibt das angeborene Fehlen meist beider Kreuzbänder und ist häufig mit kongenitaler Kniegelenkluxation assoziiert (Giorgi 1956). Sie geht häufig mit anderen angeborenen Fehlbildungen der unteren Extremität einher.

Bei Kindern, vorzugsweise in Allgemeinnarkose, erfolgt die Rückenlagerung des Patienten auf dem Normaltisch mit einer Seitenstütze. Der Eingriff wird unter intravenöse antibiotische Abschirmung und mit angelegter Oberschenkelblutsperre durchgeführt. Initial erfolgt die Arthroskopie. Nach Anlage des anterolateralen Optikzuganges wird das gesamte Gelenk im diagnostischen Rundgang untersucht. Die Anlage des tiefen anteromedialen Zugangs erfolgt in Kanülentechnik, um eine gute Erreichbarkeit des femoralen VKB-Ursprungs und einen ausreichenden Abstand zum medialen Femurkondylus zu gewährlisten. Im Rahmen des diagnostischen Rundgangs sollte aufgrund der hohen Inzidenz von Rampenläsionen im Rahmen einer VKB-Ruptur jedenfalls auch die posteromediale Rampe untersucht werden und, wann immer möglich, meniskuserhaltend operiert werden. Nach der Bestätigung der Indikation zur VKB-Rekonstruktion und dem Erfassen von Begleitverletzungen wird die Arthroskopie unterbrochen und das Transplantat gewonnen. Die Hautinzision erfolgt direkt über dem Pes anserinus superficialis, danach werden die Semitendinosus- und Gracilis-Sehne identifiziert und die Sartoriusfaszie zwischen den beiden Sehnen längs gespalten. Die Semitendinosussehne wird mit einer gebogenen Klemme unterfahren und mit einem Faden angeschlungen. Die Sehne wird distal scharf mit einem Periostlappen abgelöst und mit einem geschlossenen Ringstripper nach proximal gelöst. Die gewonnene Sehne wird von Muskelresten befreit und zu einem 4-fach Transplantat vernäht, wobei femoral eine extrakortikale Fixation mit Flaschenzugsystem eingelegt wird und tibial die Fäden durch einen extrakortikalen Button gefädelt werden. Bei medialen Begleitverletzungen, valgischer Beinachse und im Revisionsfall wird die Quadrizepssehne als Transplantat gewählt. Die Patellarsehne, sowie Allografts sollten bei Kindern und Jugendlichen aufgrund deutlich schlechterer klinischer Ergebnisse und höheren Rupturraten nicht als Transplantat gewählt werden. Während der weiteren arthroskopischen Präparation wird das Transplantat in eine Vancomycin-Lösung eingelegt und in Kompressionshülsen vorbehandelt. Es erfolgt das Debridement der lateralen Condylenwand und nach zurückhaltender Resektion des tibialen VKB-Stumpfes das Markieren des tibialen Footprints mit dem HF-Gerät. Anschließend wird in medialer Portaltechnik der femorale Kanal mit einem Sackloch von ca. 20 mm gebohrt. Dabei wird der Bohrkanal vom anatomischen Footprint etwas steiler angelegt, um eine möglichst senkrechte Bohrung durch die Wachstumsfuge zu gewährleisten. Die Knochenstrecke des femoralen Kanals wird gemessen und mit Einberechnung der Flipstrecke auf die Fäden des Transplantats übertragen. Danach erfolgt die Anlage des tibialen Kanals mit Referenzierung auf den erhaltenen tibialen Stumpf und den Hinterrand des Außenmeniskusvorderhorns entsprechend der Transplantatdicke. Das Transplantat wird über einen Schuttlefaden bis zu einer Tiefe entsprechend der Knochenstrecke eingezogen und der Button an der lateralen Kortikalis geflippt. Nach dem weiteren Einziehen des Transplantats in das Sackloch mithilfe des Flaschenzugsystems erfolgt eine Kontrolle in Streckstellung, um ein Impingement am Fossadach auszuschließen. Danach wird das Transplantat zyklisch belastet und in 30° Beugung in Spannung gebracht und die Fäden über dem tibialen Button geknüpft. Nach nochmaliger Prüfung der VKB-Spannung mit dem Tasthaken erfolgt das Ablassen der Spülflüssigkeit und die Einlage einer intraartikulären Drainage. Abschließend wird die Sartoriusfaszie genäht und die Wunde schichtweise verschlossen. Nach Anlage eines sterilen Schutzverbandes und Bandagierung des Beines wird eine Kniegelenkorthese in Streckstellung angelegt.

Die Nachbehandlung besteht aus einer Ruhigstellung in Streckstellung für 1 Woche, danach wird eine VKB-Orthese mit Begrenzung 0–90° für 3 Wochen und danach für weitere 4 Wochen mit freier Beweglichkeit angelegt. Die Mobilisation erfolgt in der ersten Woche mit 25 kg Teilbelastung mit anschließendem Übergang zur Vollbelastung. Die Nachbehandlung erfolgt phasenorientiert unter physiotherapeutischer Anleitung (Yellin et al. 2016). Wenn möglich, sollte vor der Rückkehr in den Vereinssport eine strukturierte Testbatterie zur Beurteilung der Muskelkraft und Reaktionsfähigkeit der verletzen Seite durchgeführt werden und objektive Kriterien zur Sportrückkehr herangezogen werden.

Durch eine operative Therapie lässt sich bei kindlichen Kreuzbandverletzungen eine gute Kniegelenkstabilität und exzellente klinische Scores erreichen. In einer Übersichtsarbeit von 313 operativ versorgten Patienten zeigte sich in nur 13,6 % ein verbleibender positiver Lachman-Test (Grad 2 oder 3) und in nur 2,8 % ein Giving-Way-Phänomen. Die Ergebnisse waren signifikant besser als bei konservativer Therapie. Der Lysholm-Score bei operativ versorgten Kindern lag bei 95,5 und über 90 % der Kinder konnten ihr ursprüngliches Sportniveau wieder erreichen (Preiss et al. 2012).