Prüfungssimulation
Fallschilderung
Prüfungsfragen
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Gehen Sie auf die klinische Erstversorgung ein.
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Welche radiologische Diagnostik streben Sie an? Benennen Sie die Verletzung.
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Nennen Sie die Klassifikation der vorliegenden Verletzung, und klassifizieren Sie die Verletzung des vorliegenden Falls.
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Welches Korrekturpotenzial weist die Verletzung im Kindesalter auf?
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Welche Therapieoptionen stehen unter Berücksichtigung des Korrekturpotenzials und der unterschiedlichen Frakturtypen zur Verfügung? Welche wählen Sie im konkreten Fall?
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Welche posttraumatischen Komplikationen können eintreten?
Antworten
Gehen Sie auf die klinische Erstversorgung ein.
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Reevaluation der korrekten Immobilisation mit Einschluss des Handgelenks.
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Anamnese:
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Allergien: v. a. zur Planung medikamentöser und operativer Therapien.
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Prüfung von Durchblutung, Motorik und Sensibilität:
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neuro-/motorischer Status: Sensible Schäden sind häufig initial erschwert differenziert zu untersuchen. Zur Prüfung der Motorik kann der Patient richtungweisend aufgefordert werden, Daumen, Zeige- und Mittelfinger zu strecken, ein „O“ mit Daumen und Zeigefinger zu formen, einen Faustschluss durchzuführen sowie die Hand dorsal zu flektieren. Dies ist bei fast jedem Patienten möglich.
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Gefäßstatus: Eine mangelnde Durchblutung stellt eine Notfallindikation dar. Bei Minderperfusion sind das schnelle Erkennen und die Wiederherstellung der Perfusion die obersten Ziele der Behandlung. Da das dislozierte Gelenk oder der dislozierte Knochen die häufigsten temporären Ursachen sind, führt die Reposition oftmals sofort zur sofortigen Reperfusion.
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Ausschluss und Reevaluation eines sich entwickelnden Kompartmentsyndroms.
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Analgetikagabe (Suppositorien, i.v.- oder nasale/bukkale Applikation).
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Untersuchung auf Zeichen einer offenen Fraktur:
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Infektionsprophylaxe bei offenen Frakturen [1],
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Evaluation des Tetanusschutzes.
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Dokumentation der erhobenen Maßnahmen.
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Kindgerechte Betreuung und Erklärung der Maßnahmen.
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Enge Einbindung und Aufklärung der Erziehungsberechtigten.
Welche radiologische Diagnostik streben Sie an? Benennen Sie die Verletzung.
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vorderes und hinteres Fettpolsterzeichen,
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Rotationssporn: Kalibersprung im seitlichen Bild [2].
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radiologischer Nachweis nicht- oder minimal dislozierter Frakturen,
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Abgrenzung zur Wachstumsfugenverletzung,
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Erkennen einer Rotationsabweichung (Zeichen der Instabilität),
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Abgrenzung einer Knochenzyste oder Osteolyse.
Nennen Sie die Klassifikation der vorliegenden Verletzung, und klassifizieren Sie die Verletzung des vorliegenden Falls.
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Typ I: keine Dislokation,
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Typ II: Dislokation in einer Ebene,
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Typ III: Dislokation in 2 Ebenen,
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Typ IV: Dislokation in 3 Ebenen oder vollständige Dislokation.
Welches Korrekturpotenzial weist die Verletzung im Kindesalter auf?
Welche Therapieoptionen stehen unter Berücksichtigung des Korrekturpotenzials und der unterschiedlichen Frakturtypen zur Verfügung? Welche wählen Sie im konkreten Fall?
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Konservative Behandlung:
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Typ I: Gipsbehandlung oder äquivalente Ruhigstellung,
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Typ II (bis zum 6. Lebensjahr) Eine Antekurvationsfehlstellung kann akzeptiert werden; hierbei kann z. B. eine Blount-Schlinge oder ein „Cuff-and-collar“-Verband als indirekte Repositionshilfe die Fehlstellung initial minimieren oder sogar ausgleichen.
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Operative Behandlung:
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Typ-II-Frakturen mit Rekurvationsfehlstellungen sind instabil und bedürfen der operativen Versorgung.
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Typ-III- und Typ-IV-Frakturen werden operativ stabilisiert, wobei die K‑Draht-Osteosynthese bevorzugt wird. Alternativ kann der Fixateur externe angewendet werden. In manchen Ländern (z. B. Frankreich) wird auch eine Versorgung mithilfe des „elastic stable intramedullary nailing“ (ESIN) bevorzugt (im deutschsprachigen Raum unüblich).
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Welche posttraumatischen Komplikationen können eintreten?
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Eine relevante Varusfehlstellung findet sich in etwa 3 % der Fälle [11]. Valgusfehlstellungen basieren meist auf Läsionen im Bereich des Condylus radialis und führen hin und wieder auch zu Pseudarthrosen in diesem Bereich. Gelingen die Einstellung und Fixierung des Gelenkblockes am distalen Humerus unzureichend, resultiert meist eine mehrdimensionale Fehlstellung mit Varusdeformität, Innenrotationsfehler und Antekurvationsstellung. Eine Indikation zur Korrektur ergibt sich aus Funktionsstörungen, dem kosmetischen Erscheinungsbild und gelegentlichen Nervenirritationen.
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Zur Vorbereitung gehören zunächst die exakte Erfassung der Deformität mit Bestimmung der Abweichung sowie die Messung der Bewegung und Überprüfung der Gelenkfunktion. Deformitäten nach suprakondylärer Humerusfraktur führen bei Antekurvation zu einer Beuge- und bei Rekurvation zu einer Streckhemmung.
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Operative Korrekturmethoden:
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Die operationstechnische Vorgehensweise zur Korrektur einer Valgus- bzw. Varusdeformität richtet sich nach dem Alter des Kindes. Es muss dabei zwischen Osteosynthesetechniken und Korrekturtechniken zur Osteotomie unterschieden werden. Bei Adoleszenten und nahe dem Wachstumsabschluss kann entsprechend der Korrektur beim Erwachsenen eine stabile Doppelplattenosteosynthese erfolgen. Für die jüngeren Kinder wird zur Stabilisierung – abhängig von der Korrekturtechnik – die Kirschner-Draht-Osteosynthese oder der Fixateur externe verwendet [12].
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Ein häufiges Verfahren stellt die Behandlung im Fixateur externe mit dreidimensionaler suprakondylärer Derotationsosteotomie dar. Der Fixateur externe wird i. Allg. von Kindern gut toleriert.
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0 ≙ ideal | Keine Achsabweichung a.-p., seitlich gut | Kein Funktionsdefizit, Achsen seitengleich |
1 ≙ gut | Bis 5° Varus/Valgus, Ante‑, Rekurvationsfehler bis 10° | Bis 10° Defizit Extension/Flexion, Achsfehlstellung bis 5° |
2 ≙ tolerabel | 5–10° Varus/Valgus | 10–20° Defizit Extension/Flexion Valgus und Varus 5–10° |
3 ≙ schlecht | 10° Varus-Valgus oder mehrere Fehler | 20° Differenz in einer Ebene oder mehr |