NAFLD: Anteil von Lebensstilfaktoren und Komorbiditäten bei Morbidität und Mortalität

Bereits geringe Mengen Alkohol können bei NAFLD, das Risiko einer Lebererkrankung dramatisch erhöhen und auch die Komorbiditäten sollte man im Blick haben. Sie können das Gesamtrisiko für den Patienten offensichtlich deutlich steigern. Einführung Die nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) umfasst das gesamte Spektrum von der einfachen Steatose (NAFL) über die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) bis hin zu daraus entstehender Zirrhose oder hepatozellulärem Karzinom. In den vergangenen Jahren haben viele epidemiologische Arbeiten zur NAFLD die Grundprävalenz und die Häufigkeiten von NAFL und NASH untersucht. Hierdurch haben wir ein besseres Bild von einer sehr weit verbreiteten und weiter zunehmenden Erkrankung erhalten. Bezüglich Entstehung, Risikofaktoren und der klinischen und ökonomischen Auswirkungen der NAFLD bestehen jedoch weiter große Unklarheiten. NAFLD und Alkohol Alkohol als zusätzlicher Risikofaktor bei NAFLD wird häufig unterschätzt bzw. eine Interaktion von NAFLD und alkoholischer Lebererkrankung bleibt oft unbeachtet. Eine neue Arbeit konnte zeigen, dass selbst geringe Alkoholmengen und seltene Binge-Drinking-Episoden die Lebersteatose fördern (1). Eine weitere Untersuchung zum Thema Alkohol kam zu dem Ergebnis, dass sein erhöhter Konsum bei Übergewicht und Adipositas das Risiko für eine Lebererkrankung dramatisch steigert (2). NAFLD und metabolische Komorbiditäten NAFLD ist mit einer Reihe metabolischer Komorbiditäten assoziiert, wie durch Pennisi et al. in einer populationsbasierten Kohorte eindrucksvoll dargestellt wurde: Steatose und Fibrose, jeweils ultrasonografisch bestimmt, sind demnach bereits mit einem deutlich erhöhten kardiovaskulären Risiko assoziiert (3). Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 (T2DM) erhöht NAFLD das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse und extrahepatische Tumore (4). Umgekehrt erhöht T2DM das Risiko für eine fortgeschrittene Lebererkrankung bei NAFLD. NAFLD: Outcomes und Risikoprognose Welche Auswirkungen NAFLD für den Patienten hat, und mit welchen Entwicklungen zu rechnen sind, wurde lange unterschätzt. Patienten mit NASH und kompensierter Leberzirrhose weisen seltener eine Dekompensation auf als Patienten mit HCV, Alkohol oder HCV plus Alkohol (5). Allerdings ist die Mortalität bei NASH mit kompensierter Zirrhose, insbesondere durch nicht-leberbezogene Ursachen, signifikant höher als bei anderen chronischen Lebererkrankungen. Die Sarkopenie stellt dabei einen wesentlichen Risikofaktor für die NAFLD, aber auch für die Mortalität dar (6). Generell scheint das Ausmaß an Fibrose prädiktiv für den Verlauf einer NAFLD und der Mortalität sowie für die Entstehung von Komorbiditäten (kardiovaskulär und renal) und hepatozellulären Karzinomen zu sein, mit den höchsten Risiken bei NASH-Zirrhose (7). Schließlich zeigen Nabi et al., dass NAFLD auch bei relativ schlanken Individuen auftreten kann (unter 2 % der Fälle), die dann jedoch zusätzliche Risikofaktoren aufweisen und in der Regel auch eine stärkere Leberschädigung besitzen (8). Der Lipoprotein-Insulinresistenz-Index zur Quantifizierung von Steatose bei NAFLD-Patienten könnte zukünftig stärker eingesetzt werden (9). NAFLD und Lebertransplantation Die NASH nimmt weiterhin als Indikation für Lebertransplantation (LTx) zu (10), wobei bislang eindeutige Daten zur Prognose nach LTx fehlen. Kiran et al. haben in Boston ein Modell zur Vorhersage des Risikos für das 5-Jahres-Überleben vorgestellt, das ausschließlich auf empfängerassoziierten Kriterien basiert (11). Bei Empfängern von Leberlebendspenden konnte gezeigt werden, dass NASH und schwere Steatose vor LTx sowie T2DM nach LTx prädiktiv für Neuentstehung oder Rekurrenz einer NASH nach LTx waren. Bariatrische Chirurgie als Therapie der NAFLD Gupta et al. schließlich zeigen, dass bariatrische Eingriffe zunehmen auch für die Indikation NAFLD durchgeführt werden und grundsätzlich über den erzielten Gewichtsverlust und die geringe Mortalitätsrate des Eingriffes (<1 %) von Patienten akzeptiert werden (12). Praxisrelevanz & Fazit NAFLD und die progressive Form NASH haben in Industrienationen, auch in Deutschland, eine Prävalenz von ca. 25 % mit möglicherweise steigender Tendenz. Es stehen keine medikamentösen Therapien zur Verfügung, lediglich die rigorose Lebensstilveränderung kann präventiv oder therapeutisch wirksam sein. Die aktuelle epidemiologische Datenlage zeigt, dass die NAFLD in ihrer Auswirkung bislang weitgehend unterschätzt wurde: Bereits geringe Mengen Alkohol können bei NAFLD, Übergewicht oder Adipositas das Risiko einer Lebererkrankung dramatisch erhöhen. Besonders durch die Komorbiditäten, z. B. kardiovaskuläre Erkrankungen oder Diabetes, sind Morbidität und Mortalität bei NAFLD bedingt. Bei NAFLD muss also das Gesamtrisiko für den Patienten bewertet werden – nicht nur das leberbezogene Risiko. Selbst anscheinend harmlose klinische Befunde wie Steatose oder Fibrose im Ultraschall zeigen bereits ein deutlich erhöhtes Risiko an, in erster Linie durch Komorbiditäten bedingt. Da Dekompensation seltener bei einer NAFLD auftritt, muss bereits bei frühen Fibrosestadien mit engerer Überwachung und deutlicher Vorgabe von Lebensstilveränderungen, inklusive Alkoholkarenz, reagiert werden. Der Erfolg einer Lebertransplantation für NASH hängt stark vom Zustand des Organempfängers ab, der vor Erhalt eines Organs geprüft und ggf. verbessert werden sollte. Um der Herausforderung NAFLD adäquat zu begegnen, muss ein besseres Bewusstsein für die Interaktion aller metabolischen Erkrankungen und Komorbiditäten geschaffen werden, die um den Erkrankungskomplex NAFLD existieren. Epidemiologische und prospektive Evaluierungsstudien müssen verstärkt darauf ausgerichtet sein, Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Progression der Lebererkrankung einerseits und Komorbiditäten (kardiovaskulär, renal, T2DM) andererseits zu identifizieren. Lebensstilveränderungen, sowohl Ernährungsumstellung und Alkoholkarenz als auch deutlich erhöhtes Bewegungspensum und mehr sportliche Aktivität, müssen mit mehr Nachdruck und klareren Vorgaben in früheren Erkrankungsstadien verordnet werden. Literaturverweise: (1) Long M et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 754A (1248). (2) Glyn-Owen K et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 753A (1246). (3) Pennisi G et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 720A (1195). (4) Nabi O et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 720A (1194). (5) Binu J et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 714A (1185). (6) Gerber L et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 737A (1223). (7) Sanyal AJ et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 717A (1190). (8) Nabi O et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 716A (1188). (9) Vittal A et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 755A (1249). (10) Wang Y et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 735A (1218). (11) Kiran R et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 757A (1253). (12) Gupta K et al. Hepatology 2019; 70(Suppl. 1): 732A (1214). Daten, Ergebnisse und Kommentare zu den genannten Quellen werden auf der Homepage der HepAkademie im Bereich Kongresse unter AASLD 2019: Epidemiologie der NAFLD Direktlink zur Internetseite der HepAkademie: http://bit.ly/hep_aka Auf www.hepakademie.de finden Sie darüber hinaus weitere Beiträge der HepAkademie zu anderen hepatologischen Themen von der AASLD 2019 und früheren Kongressen, teilweise auch als eBook verfügbar. Alle Angebote sind kostenfrei.

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