Trotz moderner Stents: PCI erreicht Bypass-Ergebnisse nicht ganz

Bei Verwendung moderner Medikamenten-beschichteter Stents der 2. Generation ist die PCI der Bypass-Chirurgie bei koronarer Mehrgefäßerkrankung nicht ganz gleichwertig. Dies folgt aus zwei jetzt veröffentlichten, methodisch aber diskutablen Studien, von denen eine beim ACC-Meeting 2015 präsentiert wurde. Welche Revaskularisations-Strategie soll man Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung empfehlen? Bypass-Chirurgie und perkutane Angioplastie sind in mehreren randomisierten Studien verglichen worden. Sie zeigten, dass das Risiko für die meisten weitere kardiovaskuläre Komplikationen nach Bypass-Chirurgie langfristig geringer ist. Vor allem bei komplexen Koronarläsionen liefert die Bypass-Operation prognostisch eindeutig bessere Ergebnisse. Bei weniger komplexen Läsionen scheint der Kathetereingriff in etwa gleichwertig – und wird dann häufig aufgrund der geringeren Invasivität bevorzugt. Die Komplexität der Koronarläsionen wird mit dem sog. SYNTAX-Score bemessen. Ein Manko aller bisherigen Studien bestand darin, dass im PCI-Arm mit medikamenten-beschichteten Stents der ersten Generation gearbeitet wurde. Moderne Gefäßstützen der 2. DES-Generation hatten Studienvergleiche mit Erstgenerations-DES aber gewonnen: Sie zogen weniger klinische Komplikationen nach sich, insbesondere weniger Stent-Thrombosen. Zwei Vergleiche Bypass gegen Everolimus-beschichtete Stents Nun liegen erstmals die Ergebnisse zweier Studien auf dem Tisch, die bei Mehrgefäßerkrankung Bypass und PCI mit Everolimus-beschichteten Stents verglichen. Die Ergebnisse der prospektiv randomisierten BEST-Studie wurden von Dr. Seung-Jung Park, Asan Medical Center in Seoul, Südkorea, im Rahmen der Late-Breaking Clinical Trial Session auf der Jahrestagung der American Heart Association 2015 in San Diego vorgestellt. Die BEST-Studie aus Fernost Die Studie war in Fernost durchgeführt worden, 880 Mehrgefäß-KHK-Patienten waren operiert oder ptc-iert worden. Primärer Endpunkt war die Rate an Komplikationen wie Tod, Infarkt und erneuter Revaskularisation eines behandelten Koronargefäßes. Von den geplanten 1.176 Studienpatienten konnten indes nur 880 rekrutiert werden. Während die Studie lief, hatte sich die Messung der fraktionalen Flussreserve in der PCI-Vorbereitung immer mehr verbreitet, so dass kaum noch Patienten für die Studie gewonnen wurden. Die Autoren versuchten das Manko auszugleichen, indem sie den Beobachtungszeitraum auf 4,6 Jahre verlängerten. Nach den ursprünglich geplanten zwei Jahren Follow-up zeigten 11% der Patienten nach PCI und 7,9% der Patienten nach Bypass einen primären Endpunkt. Die Nichtunterlegenheit wurde nicht erreicht. Bypass nach 4,6 Jahren überlegen Nach im Schnitt 4,6-jährigem Follow-up hatten 15,3% der PCI-Patienten und 10,6% der Bypass-Patienten einen primären Endpunkt, was einen signifikanten Vorteil für die Bypass-Operation bedeutet. Eine Analyse gemäß Syntax-Score konnten die Autoren aber noch nicht vorlegen. Zum Unterschied trugen v.a. die erneuten revaskularisierenden Eingriffe (11 vs. 5,4%) und Myokardinfarkte (4,8 vs. 2,7%) bei. Gestorben sind 6,6 und 5,0% der Patienten. Stent-Thrombosen in der PCI-Gruppe waren mit 2% nach fünf Jahren selten. „In der BEST-Studie ist es nicht gelungen, die Nichtunterlegenheit der PCI mit modernen Stents gegenüber dem Bypass zu belegen. Langfristig erzielte der Bypass die besseren Ergebnisse“, resümierte Park. Große Registerstudie aus New York Am gleichen Tag wurde neben BEST noch eine zweite Studie von Sripal Bangalore et al. publiziert, die ebenfalls Bypass und PCI mit Everolimus-Stents bei Patienten mit Mehrgefäßerkrankung verglichen hatte. Es handelte sich hierbei um eine Auswertung von Registerdaten im US-Staate New York. Die Autoren hatten mit dem propensity-Score-Verfahren jeweils das Schicksal von 9.223 Bypass-Patienten mit demjenigen von 9.223 PCI-Patienten verglichen. Das Follow-up betrug im Median 2,9 Jahre. Die Autoren berichten identische Mortalitätsdaten (3,1% pro Jahr nach PCI vs. 2,9% pro Jahr nach CABG), höhere Infarktraten nach PCI (1,9 vs. 1,1% pro Jahr), erwartungsgemäß auch eine erhöhte erneute Eingriffsrate an den Koronargefäßen nach der PCI (7,2 vs. 3,1% pro Jahr), aber eine niedrigere Schlaganfallraten nach PCI (0,7 vs. 1,0% pro Jahr). Die Herzinfarktraten seien nicht erhöht gewesen, wenn per PCI eine komplette Revaskularisation gelang, fügen die Autoren hinzu. Beide Studien mit Schwächen „Bypass-Chirurgie überflügelt Stents der neuen Generation und bleibt die beste Option für Patienten mit Mehrgefäßkrankheit“, lautete die Überschrift der offiziellen Pressemitteilung der ACC. Angesichts der Schwächen beider Studien – die eine unterpowert, die andere retrospektiv beobachtend – formuliert der Editorialist im New England Journal of Medicine, Robert A. Harrington von der Stanford University, vorsichtiger: „Die richtige Revaskularisations-Strategie bei KHK-Patienten wählen.“ Individuell den Patienten aufklären Harrington verweist auf die Mängel der Studien und auf zwei Gemeinsamkeiten: Beide fanden etwas weniger Schlaganfälle und eindeutig mehr Herzinfarkte und erneute Eingriffe nach PCI. Das sind Punkte, die mit dem Patienten besprochen werden können, so Harrington. Vor allem aber bemängelt Harrington eines: Dass Ärzte bei einer so häufigen Fragestellung in Ermangelung guter kontrollierter Studien auf Grundlage von Hinweisen aus Beobachtungsstudien und randomisierten Studien mit zu geringer Größe entscheiden müssen. Mehr zum Thema Weitere aktuelle Artikel finden sie in unserem ACC-Kongressbericht 2015.

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