Adipositas wird in der Medizin als zunehmend komplexes Thema verstanden. Die mit ihr verbundenen körperlichen und psychischen Belastungen sowie Stigmatisierung und soziale Isolation gehen mit einem Bedarf an Versorgung einher. Die Diskrepanz zwischen den als notwendig angesehen Leistungen und der gebotenen Versorgung wird als unerfüllte Bedürfnisse wahrgenommen. Sie stellen ein Hindernis zu einer adäquaten und erfolgreichen Adipositasversorgung dar und stehen im Zusammenhang mit einer erhöhten Sterblichkeit. Dabei ist die Untersuchung der unerfüllten Bedürfnisse von Menschen mit Adipositas im ländlichen Raum bisher unterrepräsentiert.
Methoden
Zur Behebung dieser Forschungslücke führten wir eine qualitative Studie durch, für die wir in 14 Interviews erwachsene Menschen mit unterschiedlichen Graden an Adipositas befragten.
Ergebnisse
Die Befragten nehmen im ländlichen Raum eine Vielzahl von unterschiedlichen unerfüllten Bedürfnissen wahr, welche soziokulturelle Aspekte miteinschließen und über rein medizinische Belange hinausgehen. Menschen mit Adipositas bewegen sich in einem Spannungsfeld zwischen Stigmatisierung vor dem Hintergrund fehlender Anonymität und dem Erleben von gewichtsfördernder Akzeptanz innerhalb des ländlichen Gemeinschaftsgefühls. Dies wird im Kontext von Problemen in der Arzt-Patienten-Beziehung, der strukturellen Schwäche des ländlichen Raumes sowie im Kontrast zu urbanen Räumen erlebt.
Schlussfolgerung
Aus unserer Sicht besteht die Gefahr der Verkennung adipositasbegünstigender sozialer, verhaltensbasierter und in der Ländlichkeit begründeter Ursachen. Die Auseinandersetzung mit den Versorgungsbedürfnissen der Menschen mit Adipositas im Sinne eines kritischen Bewusstseins ist notwendig, um eine individuell angepasste und nachhaltige Adipositasversorgung im ländlichen Raum zu ermöglichen. Dies erfordert ein detailliertes Verständnis sowohl der spezifischen Herausforderungen für Menschen mit Adipositas als auch der ländlichen Kontexte.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Adipositas stellt eine wachsende Herausforderung für das deutsche Gesundheitssystem dar [1]. Während die Versorgung von Menschen mit Adipositas (MmA) in urbanen Zentren zunehmend in den Fokus der Forschung rückt, bleiben die spezifischen Bedürfnisse und Herausforderungen in ländlichen Regionen oft unbeachtet. Diese Studie richtet ihren Blick auf die Versorgungssituation in ländlichen Gebieten Brandenburgs und untersucht dabei insbesondere die Perspektive der Menschen mit Adipositas.
Hintergrund und Fragestellung
In Deutschland wir die Prävalenz der Adipositas auf bis zu 23,9 % der Frauen und 23,3 % der Männer [2] und somit über dem EU-Durchschnitt geschätzt [3]. Sie wird dabei entsprechender der neuen S3-Leitlinie als eine über das Normalmaß hinausgehende Vermehrung des Körperfetts, die mit gesundheitlichen Risiken einhergeht, und zunehmend als komplexes Phänomen verstanden, welches über die Definition eines Body Mass Index (BMI) von über 30 kg/m2 hinausgeht [1]. Sie geht mit gesundheitlichen Risiken, psychischen Belastungen sowie häufig mit Stigmatisierung und sozialer Isolation einher [1, 4‐8]. Die Entstehung von Adipositas ist multifaktoriell bedingt. Neben biologischen und genetischen Faktoren spielen materielle, soziale, persönliche und kulturelle Aspekte eine Rolle. Um dabei eine Verkennung adipositasbegünstigender Faktoren zu vermeiden [9], ist ein kritisches Bewusstsein notwendig [10, 11]. Dieses beschreibt die Fähigkeit, soziale Kräfte, die das tägliche Leben beeinflussen, wahrzunehmen, zu analysieren und darauf zu reagieren [11]. In diesem Sinne wird beispielsweise gefordert, den Einfluss der Stigmatisierung der MmA oder die Wirkung von Essen im Sinne einer kulturellen Praxis zu betrachten [12].
Die Erfüllung dieses komplexen Versorgungsauftrages obliegt der umfassenden medizinischen Primärversorgungsstruktur [13]. Auf individueller Ebene müssen Primärversorger*innen (PV) jedoch besonders im ländlichen Raum eine Vielzahl an Aufgaben als einzige Ansprechperson und Gatekeeper gleichzeitig einnehmen [14]. Sie beklagen einen Mangel an Fachwissen, Unzufriedenheit, ungenügende Unterstützung und geringe Effizienz in der Versorgung der MmA [5, 15, 16]. Die Adipositasversorgung stellt in der Konsequenz eine zeitaufwendige und komplexe Aufgabe dar [16].
Zeitgleich wird der ländliche Raum durch ein enges soziales Netz, eine eingeschränkte Verfügbarkeit von öffentlichen Verkehrsmitteln, wenigen Angeboten zur Gewichtsreduktion sowie einer erschwerten Erreichbarkeit von PV und Fachärzt*innen geprägt [4, 5, 12]. Er steht somit im Kontrast zur urbanen Umgebungen [17]. Die Gesamtheit dieser Faktoren resultiert in unerfüllten Versorgungsbedürfnissen [18].
Unerfüllte Bedürfnisse werden als „der Unterschied zwischen den Leistungen, die als notwendig angesehen werden, um mit Gesundheitsproblemen umzugehen, und den tatsächlich erhaltenen Leistungen“ [19] verstanden. Sie bilden eine weite Spanne von durch Kosten oder weite Distanzen begrenzte Zugänglichkeit, eingeschränkte Verfügbarkeit oder sich durch persönliche Haltung und äußere Umstände ergebende Akzeptanz oder Stigmatisierung [20]. Dies bezieht sowohl persönliche als auch medizinische Belange ein. Beispiele sind fehlende Sportangebote oder die fehlende Ansprache der Thematik durch behandelnde Ärzt*innen [5]. Somit stellen unerfüllte Bedürfnisse ein Hindernis zu einer adäquaten und erfolgreichen Behandlung dar. Sie stehen im Zusammenhang mit einer erhöhten Sterblichkeit [21, 22] und werden in Gruppen mit chronischen Erkrankungen besonders häufig wahrgenommen [23]. Daher ist die Annahme, dass Versorgungsbedürfnisse zentral für die primärärztliche Betrachtung der Adipositasversorgung sein sollten, naheliegend.
Im Mittelpunkt unserer Analyse steht die komplexe Realität der Versorgungsbedürfnisse von MmA im ländlichen Raum, welcher in der Literatur bis dato zu wenig betrachtet wurde. Anhand von Aussagen der interviewten MmA bieten wir einen Einblick in das Erleben ländlicher Adipositasversorgung und in die wahrgenommenen Barrieren zu einer adäquaten Versorgung. Durch die Analyse der Perspektive von Patient*innen mit Adipositas nähern wir uns der Frage, welche unerfüllte Bedürfnisse von MmA im ländlichen Raum erlebt werden.
Methodik
Teilnehmende und Rekrutierung
Teilnehmende wurden im Rahmen dieser qualitativen Interviewstudie gezielt anhand eines theoretischen Samplings ausgewählt [24]. Wir haben angestrebt, ein breites Spektrum an räumlicher Verteilung, Adipositasgraden und Altersgruppen zu repräsentieren. Als Einschlusskriterien dienten darüber hinaus ein BMI über 30 kg/m2 und ein Wohnort in Brandenburg mit weniger als 50.000 Einwohnern. Zudem haben wir ein Kettenreferenzsampling angewendet. So erfolgte die Rekrutierung von neuen Teilnehmenden über bereits in die Studie eingeschlossene Interviewpartner und die Rekrutierung der MmA mit Hilfe ihrer PV. Die Referenzketten wurden mit maximal drei Gliedern bewusst kurz gehalten, um eine Überrepräsentation bestimmter Gruppen zu vermeiden [25]. Um mögliche Teilnehmende über die Studie zu informieren und die PV bei der Patientenrekrutierung zu unterstützen, wurde ein Informationsflyer mit Informationen über den Hintergrund, die Durchführung und das Ziel der Studie zur Verfügung gestellt. Insgesamt konnten 13 PV im Zeitraum von Januar bis einschließlich Oktober 2022 jeweils einen oder zwei MmA rekrutieren. Einen Überblick über die Teilnehmenden bietet Tab. 1.
Tab. 1
Übersicht über die Interviewteilnehmenden. Da nur erwachsene Teilnehmende in die Auswertung aufgenommen wurden, ist die Nummerierung nicht fortlaufend
Interviewnummer
Alter in Jahren
Geschlecht
Beruf
BMI in kg/m2
1
60
Männlich
Berenteter Landwirt
47
2
29
Männlich
Arzthelfer
36
3
39
Männlich
Hausmeister
48
5
77
Männlich
Berenteter Handwerker
34
6
32
Weiblich
Arbeitslos, studierte Erziehungswissenschaftlerin
50
7
57
Weiblich
Grundschullehrerin
31
8
18
Weiblich
Schülerin
36
9
51
Männlich
Busfahrer
63
10
39
Weiblich
Verkäuferin im Einzelhandel
56
11
39
Männlich
IT-Fachmann
38
12
56
Männlich
Busfahrer
51
13
48
Männlich
Koch
46
14
27
Weiblich
Sachbearbeiterin in Verkehrsunternehmen
48,4
16
73
Männlich
Berenteter Ingenieur
44
Alle MmA, die Kontakt zu den Interviewern aufgenommen haben, entschieden sich für eine Teilnahme. Die Kontaktaufnahme erfolgte per Telefon oder E‑Mail. Die Anzahl an angesprochenen MmA, die sich gegen eine Teilnahme entschieden, und die Gründe für eine Nichtteilnahme sind nicht bekannt. Aufgrund der Aussagen der Ärzt*innen gehen wir davon aus, dass diese sich an MmA gewandt haben, zu denen eine lange, enge und gute Arzt-Patienten-Beziehung besteht, die eine lange Krankheitsgeschichte haben, und an jene, welche sich bereits mit dem Thema Adipositas auseinandergesetzt haben. Insgesamt wurden 16 Interviews durchgeführt, wovon zwei aufgrund eines Alters unter 18 Jahren ausgeschlossen wurden, sodass 14 Interviews (fünf Frauen, neun Männer) in die Analyse dieser Studie eingeschlossen wurden. Mit einem Durchschnittsalter von 46 (18–77) Jahren und einem durchschnittlichen BMI von 44,5 (31–63) kg/m2 liegen alle befragten Patient*innen über dem durchschnittlichen BMI ihrer Altersgruppe [26]. Zudem wurden 16 PV interviewt. Die Analyse dieser Daten wird in einem separaten Artikel dargestellt.
Datenerhebung
A.W. führte halbstrukturierte Interviews (13 telefonisch, eins persönlich) mit den Teilnehmenden. Diese dauerten im Durchschnitt 66 min (Spanne: 37–85 min). Auf der Grundlage einer umfassenden Literaturrecherche zum Thema adipositasbezogene Bedürfnisse sowie der Adipositasversorgung im ländlichen Raum wurde ein Interviewleitfaden erstellt [4, 5, 10, 12, 15, 16], der durch zwei narrative, explorative Interviews getestet und im Laufe der nachfolgenden Interviews schrittweise überarbeitet wurde. Er enthielt Fragen zu Gefühlen zu, Erfahrungen mit und der Wahrnehmung von Adipositas und der ländlichen Adipositasversorgung. Die Interviews wurden mit Einverständnis der Patienten auf Tonband aufgezeichnet, verbatim transkribiert und anonymisiert.
Analyse
Die Analyse erfolgte nach den Prinzipien der Grounded Theory, sodass ein deduktiv-induktiver Ansatz gewählt wurde [27]. Aus den gewonnenen Daten wurden dann Zusammenhänge und Theorien abgeleitet. Basierend auf einer einfachen Inhaltsanalyse der Interviews und dem aktuellen Forschungsstand wurde ein Kodierbaum erstellt. Die Aussagen der MmA wurden auf dieser Grundlage kodiert. Die Kategorien wurden untereinander verknüpft. Bei Uneinigkeit in der Interpretation wurden die Unterschiede durch Diskussion im Autorenteam gelöst.
Ergebnisse
Aus der Analyse ergaben sich drei wesentliche Themen mit Bezug zum ländlichen Raum: (1) Gleichzeitigkeit fehlender Anonymität und sozialer Konformitätsdruck, (2) strukturelle Probleme des ländlichen Raumes, (3) Probleme der Arzt-Patienten-Beziehung.
Unsere Analyse der Aussagen der Teilnehmenden veranschaulicht, dass Erfahrungen und unerfüllte Bedürfnisse von MmA im ländlichen Raum über rein medizinische Aspekte hinausgehen und sozioökonomische sowie private Belange mit einbeziehen. Diese sind im ländlichen Raum anders ausgeprägt als im urbanen Raum, auf den sich die meisten bisherigen Studien beziehen. Die Abb. 1 fasst die Ergebnisse zusammen.
Abb. 1
Schematische Darstellung des in ländliche Kontexte eingebetteten Spannungsfeldes zwischen der erfahrenen Stigmatisierung sowie der erlebten Akzeptanz und dem Gemeinschaftsgefühl innerhalb des engeren sozialen Kreises, in dem sich Menschen mit Adipositas bewegen. Daraus resultieren unerfüllte Bedürfnisse
×
Gleichzeitigkeit von sozialem Konformitätsdruck und ländlichem Gemeinschaftsgefühl
Erleben einschränkender Stigmatisierung durch fehlende Anonymität und sozialen Konformitätsdruck
Die gewichtsbezogene Stigmatisierung von MmA im privaten, beruflichen und medizinischen Alltag als Grundlage für einen Leidensdruck und das Bedürfnis nach sozialer Teilhabe wird im ländlichen Raum besonders akut wahrgenommen. Unsere Interviewteilnehmenden beklagen speziell im ländlichen Raum die fehlende Anonymität und einen starken Zwang zur sozialen Konformität:
„In der Großstadt …, da lebst du anonymer. Da wird nicht so über [MmA] hergezogen oder du wirst nicht so angeguckt wie jetzt in der Kleinstadt“ [32 Jahre alte Frau, langzeitarbeitslos, ist nach dem Leben in Großstädten in ihre Heimat zurückgekehrt; Interview # 06].
„[Das] fängt doch schon im Vereinsleben an, … dass die Jugend …, ob es die Feuerwehr ist, der Sportverein, ein Bier trinken dürfen. Also ich kenne es nicht von Zuhause aus. Ich kann es nicht für gutheißen. Aber, wenn das hierzu gehört zur Landschaft und bzw. zur Region, muss ich es halt akzeptieren“ [51 Jahre alter Mann, aus westdeutscher Großstadt auf Brandenburger Land gezogener Busfahrer; Interview # 09].
Die Patient*innengespräche unterstreichen den Einfluss des ländlichen Raumes auf die Stigmatisierung der MmA. Es wird, basierend auf der geringen Bevölkerungsdichte, ein Fehlen von Anonymität und Ausweichmöglichkeiten beschrieben. Wo andere Menschen nicht Fremde, sondern mindestens flüchtig bekannt sind, wirken sich Stigmata besonders einschränkend auf das Leben von MmA aus. Sie fühlen sich abgewertet, schämen sich und nehmen Möglichkeiten des ländlichen Raumes wie das Baden im örtlichen Freibad oder Seen häufig nicht mehr wahr. Der Wunsch nach einer Gewichtsnormalisierung wird durch den Leidensdruck verstärkt. Zudem nehmen die Patient*innen im dünnbesiedelten ländlichen Raum einen sozialen Konformitätsdruck wahr, welcher durch ländliche Traditionen und Regeln geprägt ist. Das Bedürfnis nach Zugehörigkeit und somit Teil der eng verwobenen Gemeinschaft zu sein, führt auch zur Teilnahme oder Akzeptanz von Aktivitäten, die als gewichtsförderlich betrachtet werden.
Spannungen zwischen erlebtem ländlichem Gemeinschaftsgefühl und gewichtsfördernder Akzeptanz
Die Auswirkungen der ländlichen Gemeinschaft gehen als wichtiger Aspekt aus den Gesprächen hervor und stehen zugleich dem Einfluss der Stigmatisierung diametral gegenüber:
„Meine Freunde haben mich so akzeptiert, wie ich bin. … Und na ja, dann wurde das halt so bequem wie möglich gemacht. … Und da ist das halt auf dem Land so … du gehörst dazu. Du bist der Kumpel. Du bist der Freund …“ [48 Jahre alter Mann, sozial gut integriert, arbeitet als Koch, reflektiert seine Lebenssituation vor bariatrischer Operation; Interview # 13].
„Also bei [Treffen mit Freunden], dann isst man schon wieder ein bisschen mehr als wie man eigentlich wollte“ [56 Jahre alter Mann, Busfahrer; Interview # 12].
„Und zum Beispiel, ich bin so ein Typ, ich decke gerne den Tisch oder koche unwahrscheinlich gerne. Und ich tafel dann auf. … und alle essen. … [Und jetzt nach meiner bariatrischen Operation] wenn man so zusammensitzt und alle frühstücken, da bin ich dann traurig. Weil ich sehe so, was sie alle essen“ [48 Jahre alter Mann, sozial gut integriert, arbeitet als Koch, reflektiert seine Lebenssituation nach bariatrischer Operation; Interview # 13].
Die Interviewteilnehmenden beschreiben ein ausgeprägtes Gemeinschaftsgefühl sowie Akzeptanz und Zugehörigkeit zum engeren sozialen Kreis, unabhängig vom individuellen Körpergewicht, in Abgrenzung zur erlebten Stigmatisierung im weiteren Umfeld. Dies basiert auf den engen sozialen und oft schon sehr lange bestehenden Beziehungen im ländlichen Raum. Letztlich ist dies für die meisten der MmA eine positive Erfahrung. Die Spannung zwischen erlebtem ländlichem Gemeinschaftsgefühl und gewichtsfördernder Akzeptanz wirkt sich unterschiedlich auf die MmA aus. Für einige ist der fehlende soziale Druck und der resultierende Mangel an Motivation, Gewicht zu verlieren, hinderlich für das Bedürfnis einer Gewichtsnormalisierung. Zugleich berichten Interviewte, die einen Gewichtsverlust erlebt haben, von einem Verlust ihrer sozialen Rollen. Damit einhergehen Gefühle der Trauer und des Bedauerns trotz der Freude über den Gewichtsverlust.
Strukturelle Defizite in der ländlichen Gesundheitsversorgung für MmA
Mangel an Angeboten und weite Entfernungen führen zu Frustration
Als Gründe für die Unerfülltheit des Bedürfnisses nach einem Gewichtsverlust werden von den MmA gleichermaßen verhaltensbezogene sowie externe Faktoren als hinderlich wahrgenommen. Sie formulieren einen Bedarf an Unterstützung durch nichtmedizinisches und medizinisches Personal sowie nutzbaren und erreichbaren Angeboten zur Gewichtsreduktion. Im ländlichen Raum bleibt dieser häufig ungedeckt:
„Nein also hier weiter nichts. Da wüsste ich nichts. Dass hier irgendwelche Angebote sind. … [Und] das ist immer ja so eine Sache, wenn man dann aus dem ländlichen Raum dann irgendwo bis sonst wo hin [fahren] muss“ [57 Jahre alte Frau, sportlich aktiv, nach bariatrischer Operation erfolgreicher und anhaltender Gewichtsverlust; Interview # 07].
„Also in Hamburg zum Beispiel, war ich in einer Sportgruppe für Mollige. Das hat mir unglaublich viel Spaß gemacht. Da war ich unglaublich gerne. Einfach, weil ja, weil alle so waren. … und ich gucke auch …, aber [das gibt es auf dem Land nicht]“ [32 Jahre alte Frau, langzeitarbeitslos, ist nach dem Leben in Großstädten in ihre Heimat zurückgekehrt; Interview # 06].
Zentral für das Verständnis der berichteten Bedürfnisse der MmA ist die Wahrnehmung einer Diskrepanz zwischen dem eigenen Bedarf an niedrigschwelligen und vielfältigen Angeboten zur Gewichtsreduktion und dem tatsächlichen Angebot an Optionen zum Gewichtsverlust in der Ländlichkeit. Es wird eine ausgedünnte und unzureichende Angebotslandschaft beschrieben, in der es aus Sicht der Interviewten auf Grund weiter Distanzen, Fahrtwege, des schlecht ausgebauten ÖPNV und dem resultierenden hohen zeitlichen und finanziellen Aufwand gleichermaßen an erreichbaren Anlaufstellen und an weiterführenden Angeboten mangelt. Für die allermeisten interviewten MmA resultiert dies in dem Erleben von Frustration sowie dem Gefühl von Hilf- und Ratlosigkeit.
Dabei gehen Erfahrungen mit dem Leben in urbanen Umgebungen mit einem Wandel der Wahrnehmung unerfüllter Bedürfnisse einher. Die Erfahrungen mit vielseitigen Angeboten in größeren Städten lassen deren Fehlen im ländlichen Raum zu unerfüllten Bedürfnissen werden, welche ohne diese Erfahrung nicht erkannt worden wären. Dabei resultiert dieser Kontrast in der Wahrnehmung einer Benachteiligung im Vergleich zu städtischen Regionen.
Unzufriedenheit in der Adipositasversorgung durch den ländlichen Ärztemangel
„Also hier sind wirklich ganz wenig Ärzte. Und die noch da sind, wirklich ein bisschen älter schon mittlerweile. Junge Ärzte lassen sich hier nicht nieder. Die gehen in die Stadt, die wollen hier weg …“ [51 Jahre alter Mann, aus westdeutscher Großstadt auf Brandenburger Land gezogener Busfahrer; Interview # 09].
„… in der Stadt, [ist] die Versorgung [mit PV] ganz gut. Aber im ländlichen Raum ist es sehr schwierig. Und ich denke, dass die Menschen darunter leiden“ [39 Jahre alter Mann, beruflich viel in Berlin tätig; Interview # 11].
Ein zentraler Punkt in der Wahrnehmung unerfüllter Bedürfnisse stellt für MmA die Konfrontation mit einer zunehmend ausgedünnten ärztlichen Versorgungsstruktur dar. Dies wird durch die weiten Fahrstrecken und altersbedingten Praxisschließungen aggraviert und bedingt eine starke Unzufriedenheit und Perspektivlosigkeit der MmA hinsichtlich ihrer medizinischen Versorgung im ländlichen Raum. Zudem nehmen die Patient*innen mit Adipositas eine Einschränkung, größtenteils sogar eine Alternativlosigkeit in der Arztwahl wahr, was in dem Gefühl, alleingelassen zu werden, resultiert. Letztlich bleibt das Bedürfnis nach adäquater primärärztlicher Betreuung häufig unerfüllt.
Enttäuschungen und erlebte Probleme in der Arzt-Patienten-Beziehung von MmA
Die wahrgenommene Funktionalität und Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung spielt in der vertrauensbasierten Adipositasversorgung eine zentrale Rolle und wird als wichtige Grundlage erfüllter oder unerfüllter Bedürfnisse von den MmA benannt. Defizite in der Arzt-Patienten-Beziehung ergeben sich in der Wahrnehmung der MmA dabei sowohl aus den strukturellen Defiziten als auch in Bezug auf die ländlichen Besonderheiten von Konformitätsdruck und Gemeinschaftsgefühl:
„Die macht gar nichts. … Sie weiß [von der] Problematik, aber, dass Sie da nun irgendwie auf mich zugekommen ist oder in Gesprächen, wenn ich dort war, wir darüber geredet haben – nichts eigentlich …“ [32 Jahre alte Frau, langzeitarbeitslos, ist nach dem Leben in Großstädten in ihre Heimat zurückgekehrt; Interview # 06].
„Wie er dann sagt: „Ich komme mit einer Banane aus, den Tag über“ … Da kann ich machen, was ich will. Das funktioniert [für mich] nicht“ [56 Jahre alter Mann, Busfahrer; Interview # 12]
„[Meine Hausärztin] hat eben nicht gesagt: Mensch, jetzt gehst du da mal hin oder machst mal das oder so. Dazu sind wir auch eigentlich nie gekommen. Sie hatte auch viel zu viele Patienten [um sich dafür Zeit zu nehmen]“ [59 Jahre alter Mann, Frührentner mit Haus und Garten; Interview # 01]
Vor dem Hintergrund der geringen Anonymität im ländlichen Raum haben die MmA ein ausgeprägtes Bedürfnis an medizinischer Unterstützung. Dabei sehen sie sich häufig mit einer Passivität der PV konfrontiert oder durch unrealistische Erwartungen überfordert. Die Patient*innen zweifeln häufig an sich selbst und ihren Fähigkeiten. Hier, wo gewichtsförderndes Verhalten Teil des Gemeinschaftsgefühls ist, nehmen viele der Interviewten die verhaltensbasierten Therapieansätze der PV als fehlgeleitet und unzureichend an die ländlichen Lebensrealitäten angepasst war. Es resultiert neben der Enttäuschung über das eigene Unvermögen, Gewicht zu verlieren, Enttäuschung über die primärärztliche Versorgung.
Zudem werden die Problematiken der Arzt-Patienten-Beziehung, in der Wahrnehmung der MmA, durch strukturelle Probleme verursacht und verstärkt. Im Zentrum steht dabei für die Interviewteilnehmenden der generelle Mangel an erreichbaren PV sowie der durch ein hohes Patientenaufkommen bedingte Zeitmangel. Die Diskrepanzen zwischen dem Anspruch der MmA nach einer verfügbaren Ansprechperson und den tatsächlich erhaltenen Leistungen wird als negativer Einfluss auf die Qualität der Adipositasversorgung und aussichtsloser Zustand vernommen. In der Folge stellt der eigene PV für einige MmA keine adäquate Ansprechperson dar, sodass keine optimale Versorgung stattfinden kann.
Diskussion
Unerfüllte Bedürfnisse, welche sich negativ auf die Gesundheit der Betroffenen auswirken [21, 22], bestehen besonders häufig bei chronischen Erkrankungen wie der Adipositas [23]. Wir haben das Verständnis der Adipositas und der Versorgungsbedürfnisse von MmA um den Kontext und die Besonderheiten der Ländlichkeit erweitert. MmA nehmen im ländlichen Raum eine Vielzahl von unterschiedlichen unerfüllten Bedürfnissen wahr, welche soziokulturelle Aspekte miteinschließen und über rein medizinische Belange hinausgehen. Das Leben im eng verwobenen und dünnbesiedelten ländlichen Raum ist geprägt durch den Wunsch nach sozialer Teilhabe und Zugehörigkeit. Dabei bewegen sich MmA in einem Spannungsfeld zwischen Stigmatisierung vor dem Hintergrund fehlender Anonymität und dem Erleben von gewichtsfördernder Akzeptanz innerhalb des ländlichen Gemeinschaftsgefühls. Zugleich erleben sie die strukturelle Schwäche des ländlichen Raumes nicht isoliert, sondern im Kontrast und Verhältnis zu urbanen Räumen. Letztlich resultieren häufig Probleme und Enttäuschungen in der Arzt-Patienten-Beziehung und schließlich eine suboptimale Adipositasversorgung.
MmA erfahren mit zunehmendem Körpergewicht mehr gewichtsbezogene Stigmatisierung [6]. Zugleich weisen sie im Vergleich zu Personen ohne Adipositas eine deutlich höhere Prävalenz sozialer Isolation auf [7]. Diese beiden Aspekte beeinflussen sich wechselseitig und werden zugleich von einer Vielzahl von anderen Faktoren wie Mobilitätseinschränkungen oder eingeschränkter sozialer Teilhabe geprägt. Die gesundheitlichen Konsequenzen der unerfüllten Bedürfnisse sozialer Isolation und Stigmatisierung sind weitreichend [7]. Es ist wissenschaftlich unbestritten, dass sie das Risiko für eine Gewichtszunahme, sinkendes Selbstwertgefühl sowie körperliche Erkrankungen erhöhen und signifikant mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko assoziiert sind [7, 21, 22, 28, 29]. Gesellschaftliche Stigmata entstehen häufig aus dem familiären Umfeld oder von Personen, die den Betroffenen bekannt sind [8]. Während urbane Räume durch Anonymität einen gewissen Schutz vor Stigmatisierung bieten können [30], zeigt sich in unseren Daten ein dem gegenüberstehendes Bild des ländlichen Raumes. Menschen mit Adipositas in ländlichen Gebieten nehmen weniger Anonymität wahr, da sie viele Menschen zumindest flüchtig kennen. Aus unserer Analyse geht hervor, dass Stigmatisierung, die auf dem Mangel an Anonymität basiert, besonders intensiv erlebt wird. Der Gegensatz zwischen der Stigmatisierung und dem Wunsch nach sozialer Teilhabe sowie Zugehörigkeit resultiert in einen inneren Konflikt für die MmA. Zugleich könnte dies die soziale Isolation dieser Gruppe weiter verschärfen.
Gleichzeitig haben wir verdeutlicht, dass Stigmata, geringere Anonymität und soziale Isolation ins Verhältnis zu der in unseren Daten erkennbaren Akzeptanz und dem Gemeinschaftsgefühl innerhalb des engeren sozialen Kreises gesetzt werden müssen. Dabei erleben MmA im ländlichen Raum einen Konflikt zwischen Konformitätsdruck und Gemeinschaftsgefühl. Hier werden, wie in der Anthropologie beschrieben, biologische Notwendigkeiten wie gemeinsames Essen und Trinken zu sinnschaffenden sozialen Praktiken des ländlichen Raumes. Sie stärken das Gemeinschaftsgefühl, ermöglichen die Etablierung sozialer Rollen und sind somit ein essenzieller Teil des ländlichen Lebens [10]. So ist auch die Erfüllung des Bedürfnisses nach sozialer Teilhabe am ländlichen Gemeinschaftsleben für die interviewten MmA häufig trotz der Stigmatisierung mit gewichtsfördernden sozialen Praxen verbunden. Dieses Spannungsfeld zeigt sich besonders darin, dass ein Gewichtsverlust für MmA teilweise mit dem Verlust von Gemeinschaft einhergehen kann. Dies führt zu einem Dilemma unerfüllter Bedürfnisse. Einerseits besteht der Wunsch nach Zugehörigkeit und Akzeptanz ohne Stigmatisierung in der ländlichen Gemeinschaft, andererseits führt der erlebte Druck zur Konformität verbunden mit sozialen Praxen tendenziell zu einer Gewichtszunahme. Für viele MmA lassen sich die resultierenden unerfüllten Bedürfnisse nicht miteinander in Einklang bringen.
Wichtig für das Verständnis des Erlebens vom MmA ist, dass die präsentierten Daten ebenso wie die Literatur Aspekte hervorheben, die außerhalb des zuvor beschriebenen Spannungsfeldes liegen. Dazu gehört die Wahrnehmung unerfüllter Bedürfnisse auf Grund von strukturellen Schwächen, wie lange Fahrstrecken zu Angeboten zur Gewichtsreduktion, dem ländlichen Ärztemangel und Unzufriedenheit mit der ambulanten primärärztlichen Versorgung [4, 5, 12]. Unsere Daten bestätigen, dass diese strukturellen Herausforderungen eng mit dem sozialen Kontext ländlicher Gebiete verknüpft sind. Die Wechselwirkungen zwischen strukturellen Defiziten, dem sozialen Umfeld und individuellen Bedürfnissen der Betroffenen verdeutlichen die Vielschichtigkeit der wahrgenommenen unerfüllten Bedürfnisse der MmA.
Aus unserer Sicht besteht die Gefahr der Vernachlässigung adipositasbegünstigender sozialer, verhaltensbasierter und in der Ländlichkeit begründeter Ursachen [9]. Das Verständnis von unerfüllten Bedürfnissen im Sinne eines kritischen Bewusstseins [11] stellt dabei für uns einen bis dato wenig diskutierten Ansatz dar, um dieser Verantwortung gerecht zu werden. Die notwendige Auseinandersetzung mit den Versorgungsbedürfnissen der MmA erfordert ein detailliertes Verständnis sowohl der spezifischen Herausforderungen für MmA als auch der ländlichen Kontexte. Dabei sollten die strukturellen, sozialen und psychosozialen Rahmenbedingungen integrativ in die Lösungsansätze eingebunden werden. Somit kann eine individuell angepasste und nachhaltige Adipositasversorgung ermöglicht werden und langfristig sowohl die Lebensqualität der Betroffenen als auch die gesundheitlichen Folgen von Adipositas verbessert werden.
Schlussfolgerung
Die Wahrnehmung unerfüllter Bedürfnisse von MmA wird durch die Besonderheiten des ländlichen Raumes geprägt. Zugleich beeinflussen sie maßgeblich die Lebensqualität und Gesundheit von MmA, unabhängig davon, wo sie erlebt werden. Somit sollte die Adipositasversorgung die Lebensrealität und den Alltag der MmA gleichermaßen miterfassen, um ihnen in ihrer Lebensrealität zu begegnen. Unter Berücksichtigung des Spannungsfeldes zwischen Stigmatisierung sowie der erlebten Akzeptanz und dem Gemeinschaftsgefühl innerhalb des engeren sozialen Kreises erscheint eine zielgerechte und nachhaltige Adipositasversorgung möglich. Um dieses Ziel zu erreichen, bedarf es einer kritischen Auseinandersetzung mit den Versorgungsbedürfnissen der MmA und den Besonderheiten des ländlichen Raumes.
Stärken und Limitationen
Die Rekrutierung von 14 erwachsenen Patient*innen ist für eine qualitative Studie von zwei Doktoranden beachtlich, schließt aber eine quantitative Analyse aus. Da die Patientenrekrutierung über die behandelnden Ärzte der MmA erfolgte, sind endgültige Schlussfolgerungen über die genaue Art der Rekrutierung und Gründe für eine Nichtteilnahme nicht möglich. Persönliche Interviews ermöglichten ein tieferes Verständnis des Lebens der Teilnehmenden, bringen jedoch unweigerlich subjektive Elemente mit sich, da die Gefühle, Bewertungen und Eindrücke der Autor*innen den Interviewprozess, die Analyse und die Interpretation der Daten beeinflussen.
Fazit für die Praxis
Menschen mit Adipositas (MmA) nehmen eine Vielzahl von unterschiedlichen unerfüllten Bedürfnissen wahr, welche soziokulturelle Aspekte miteinschließen und über rein medizinische Belange hinausgehen.
Diese beeinflussen ihre Lebensqualität und resultieren in einem Leidensdruck.
Auf Grund eines geringen Maßes an Anonymität nehmen MmA im ländlichen Raum häufig eine im Vergleich zum urbanen Raum stärker ausgeprägte Stigmatisierung sowie einen Konformitätsdruck wahr.
MmA erleben im ländlichen Raum ein Spannungsfeld zwischen Stigmatisierung sowie der erlebten Akzeptanz und dem Gemeinschaftsgefühl innerhalb des engeren sozialen Kreises.
Für viele MmA lassen sich die aus dem Spannungsfeld resultierenden unerfüllten Bedürfnisse nicht miteinander in Einklang bringen.
Die notwendige Auseinandersetzung mit den Versorgungsbedürfnissen der MmA erfordert ein detailliertes Verständnis sowohl der spezifischen Herausforderungen für Menschen mit Adipositas als auch der ländlichen Kontexte.
Danksagung
Wir bedanken uns bei den interviewten Menschen mit Adipositas und den Primärversorger*innen für ihre Teilnahme an der Studie. Ein besonderer Dank geht an die Mitglieder der Integrierten Arbeitsgruppe „Adipositas/Metabolisches Syndrom in einer alternden Gesellschaft“ der Medizinischen Hochschule Brandenburg – Theodor Fontane für die kontinuierliche Begleitung unserer Forschung, insbesondere auch an Karsten-Henrich Weylandt und Stephan Gretschel für die finanzielle Unterstützung der Interviewtranskription sowie Ulf Elbelt, Dawid Pieper, Can Gero Leineweber, Meike Herkner und Stefanie Pfisterer-Heise für Hinweise zum Manuskript.
Förderung
Die Studie wurde im Rahmen der Promotion der beiden Erstautoren ohne externe Finanzierung durchgeführt.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
A. Wagner, L. Gretschel und S. Reinsch geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Die Studie wurde im Voraus von der Ethikkommission der Medizinische Hochschule Brandenburg – Theodor Fontane als ethisch unbedenklich genehmigt (Aktenzeichen: E‑01-20211123). Wir informierten die Teilnehmenden über den Ablauf der Befragung und den Datenschutz. Die Interviewten gaben ihr schriftliches Einverständnis zur Teilnahme an der Studie.
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