Delegation ärztlicher Leistungen an rheumatologische Fachassistenten

Das Vorliegen einer Komorbidität bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis (RA) ist häufig. Daten der Kerndokumentation des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums Berlin (DRFZ) zeigen, dass je nach Altersstufe bei mindestens 80 % der Patienten eine oder mehrere Komorbiditäten auftreten [26]. Neben einer kardiovaskulären oder pulmonalen Komorbidität spielen auch psychische Erkrankungen eine bedeutende Rolle. Die Prävalenz der Depression im Zusammenhang mit einer RA liegt je nach Studie bei 9,5–41,5 % und das Risiko des Auftretens ist in den ersten 5 Jahren am höchsten [1]. Im Rahmen einer Metaanalyse aus 72 Studien konnte eine Prävalenz von 16,1 % ermittelt werden, wobei diese ebenfalls stark variierte und u. a. von dem jeweiligen Messinstrument abhing [19]. Auch bei der Ermittlung der Prävalenz in einem Früharthritiskollektiv konnte gezeigt werden, dass eine Depression mit im Vergleich zu der Normalbevölkerung signifikant höherer Prävalenz auftritt (16,5 % vs. 9,4 %) [8]. Das Auftreten einer Depression ist mit einer erhöhten Krankheitsaktivität assoziiert, korrespondierend nimmt auch die Schwere des subjektiven Krankheitsempfindens zu, wie z. B. die globale Patienteneinschätzung oder die Anzahl druckschmerzhafter Gelenke. Darüber hinaus kommt es zu niedrigeren Remissionsraten, einem schlechteren Therapieansprechen sowie höheren Krankheitskosten [1]. Nicht nur die Kosten der Erkrankung an sich steigen, sondern auch das Risiko von beruflichen Teilhabeeinschränkungen ist erhöht. Kosten im Zusammenhang mit Arbeitsunfähigkeiten sowie eingeschränkte berufliche Teilhabe, wie z. B. eine Erwerbsminderung, machen mit 39–86 % einen wesentlichen Anteil der gesamten Krankheitskosten aus [14]. Das Auftreten einer Depression stellt dabei den besten Prädiktor für eine Arbeitsunfähigkeit dar [4].

Während die Depression schon seit Längerem als Komorbidität bekannt ist, wurde eine Angststörung erst später als zusätzliches Problem erkannt. Wie bei der Depression zeigt sich mit einem berichteten Auftreten von 21–70 % eine hohe Spannbreite in den Angaben der Literatur [5]. Hier scheint insbesondere die Progredienzangst, also die Angst vor einem erneuten Schub oder Fortschreiten der Erkrankung, von hoher Relevanz für die Patienten zu sein. Im Vordergrund stehen die Angst vor Nebenwirkungen bei einer medikamentösen Langzeitbehandlung, Arbeitsunfähigkeit sowie Verlust der Autonomie [6]. Freier et al. 2019 berichten aus der Früharthritiskohorte eine 3fach erhöhte Angstsymptomatik als in der Normalbevölkerung bereits bei einem Erstbesuch (23,3 % vs. 6,8 %) [8]. Ein ausführliches und regelmäßiges Screening auf Komorbidität ist also hoch relevant: 1. aufgrund des Einflusses auf die rheumatische Grunderkrankung und 2. weil sie häufig ihrerseits behandlungsbedürftig ist. Dies wurde 2016 auch von der europäischen Fachgesellschaft European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) aufgegriffen [2]. Allerdings besteht in der Rheumatologie nach wie vor eine Unterversorgung, die durch Mangel an Rheumatologen, einer regionalen Ungleichheit und einer Fehlallokation ärztlicher Ressourcen entsteht [28]. Häufig ist in der ärztlichen Sprechstunde keine Zeit mehr für das Screening auf Komorbidität vorhanden. Mittlerweile konnten die Vorteile einer teambasierten Versorgungsform mit Delegation ärztlicher Leistungen an geschulte rheumatologische Fachassistenz (RFA) in mehreren Studien auch in Deutschland aufgezeigt werden [12, 16‐18]. Die rechtlichen Rahmenbedingungen sind abgesteckt, und seit 2021 liegt das Musterfortbildungscurriculum der Bundesärztekammer zur Aufstiegsqualifikation „Medizinische Fachangestellte für Rheumatologie vor“ (s. Überblick [13]). Die Implementierung einer strukturierten Visite durch die RFA bietet das Potenzial, die Versorgung von Patienten mit chronisch entzündlichen Erkrankungen zu verbessern und gleichzeitig der Unterversorgung zu begegnen.

Ziel der vorliegenden Arbeit war es, die Auswirkungen einer teambasierten Versorgungsform auf den Verlauf einer Depression und Ängstlichkeit bei Patienten mit einer seropositiven rheumatoiden Arthritis im Krankheitsschub zu untersuchen.

Die Daten wurden im Rahmen der randomisierten, kontrollierten, pragmatischen multizentrischen Studie: „Effektivität der RFA-Sprechstunde (ERFASS)“ zum Vergleich einer teambasierten Versorgung mit der Regelversorgung erhoben [12]. Eingeschlossen wurden volljährige Patienten mit einer vom Arzt gesicherten Diagnose einer Rheumafaktor- und/oder ACPA-positiven rheumatoiden Arthritis (ICD-10 M05.8) im Krankheitsschub zu entweder Therapiebeginn, Therapieumstellung oder bei Therapieeskalation. Ausgeschlossen wurden Patienten, die absehbar für eine 1‑jährige Nachbeobachtungsdauer nicht zur Verfügung standen, mit schweren Begleiterkrankungen nach Beurteilung des behandelnden Arztes, bei mangelnden Deutschkenntnissen und fehlender Einwilligungsfähigkeit. In dem 12-monatigen Beobachtungszeitraum fanden nach der Baselinevisite 5 Folgevisiten statt (Wochen 6, 12, 24, 36 und 52). Die Visiten in Woche 6, 12 und 36 wurden in der Interventionsgruppe zunächst durch die RFA durchgeführt, mit anschließendem kurzen Arztkontakt. Als primärer Endpunkt wurde die Veränderung des „Disease Activity Score 28“ (DAS28) über 12 Monate auf Nicht-Unterlegenheit untersucht [12].

Die sekundären Endpunkte beinhalten unter anderem das Vorliegen einer depressiven und/oder ängstlichen Symptomatik, gemessen mit der „Hospital Anxiety and Depression Scale“ (HADS) [10], sowie die Patientenzufriedenheit gemessen mit dem „Zufriedenheit in der ambulanten Versorgung – Qualität aus Patientenperspektive“(ZAP)-Fragebogen [3]. Der ZAP-Fragebogen ist ein standardisiertes Instrument zur Messung der prozessbezogenen Patientenzufriedenheit und besteht insgesamt aus 23 Items, die 4 Dimensionen zugeordnet sind: 8 Items Arzt-Patienten-Interaktion, u. a. Verständnis oder Einfühlungsvermögen, 8 Items Information (z. B. zu Ursachen oder Verlauf der Erkrankung), 4 Items Praxisorganisation (z. B. Wartezeit) sowie fachliche Kompetenz mit 3 Items (u. a. Gründlichkeit und Sorgfalt). Darüber hinaus gibt es 3 Globalfragen, welche die „Zufriedenheit mit dem Arzt insgesamt“, das Vertrauen zum Arzt sowie eine Einschätzung der Behandlungsqualität erfragen, die jeweils auf einer Likert-Skala von 1 bis 4 beantwortet werden. In der Studie wurde die originale Formulierung „Arzt/Ärztin“ durch die Begriffe „Behandler/Behandlerin“ ersetzt. Dazu wurden die Autoren des Fragebogens vorab kontaktiert.

Der HADS besteht aus 2 Subskalen mit je 7 Items, die jeweils auf einer Likert-Skala von 1 bis 4 beantwortet werden. Bei dem HADS handelt es sich um einen Fragebogen zur Selbstbeurteilung der Ausprägung ängstlicher und depressiver Symptomatik. Der Cut-off für sowohl die Depressions- als auch die Ängstlichkeitsskala des HADS lag bei ≥ 8 (milde/moderate Symptomatik) und der Schwellenwert für Sicherheitswarnungen bei ≥ 11 (abnormale Symptomatik). Die Fragebögen zu den sekundären Endpunkten wurden zu Baseline, Monat 6 und Monat 12 erhoben.

Bei der ERFASS-Studie handelte es sich um ein Subprojekt des vom Innovationsfonds geförderten Projektes Rheuma-VOR (#01NVF16029). Die Studie wurde mit Zustimmung der zuständigen Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover durchgeführt (# 3638-2017), im Einklang mit nationalem Recht sowie gemäß der Deklaration von Helsinki von 1975 (in der aktuellen, überarbeiteten Fassung) durchgeführt. Die Rheuma-Liga Niedersachsen e. V. war in alle Schritte der Studie in Bezug auf die Planung, Auswertung und Diskussion der Ergebnisse involviert. Von allen beteiligten Patienten liegt eine Einverständniserklärung vor. Die Studie wurde beim deutschen Register für klinische Studien registriert (DRKS00013055).

Es wurden 224 Patienten auf die Kontroll- und Interventionsgruppe randomisiert (113, 111). Die Drop-out-Rate betrug 8 % (s. Überblick [12]). Von 101 (KG) und 97 (IG) Patienten konnte der über alle Zeitpunkte vollständige Datensatz der Hospital Anxiety and Depression Scale ausgewertet werden. Die deskriptiven Ergebnisse zu Baseline sind in Tab. 1 aufgeführt.

In Bezug auf die Veränderung der Ängstlichkeit der Patienten konnte eine signifikante Verbesserung des Scores in der Interventionsgruppe nachgewiesen werden, in der Kontrollgruppe jedoch nicht. Zu Baseline gaben in der Interventions- sowie Kontrollgruppe 37 % der Patienten moderate bis ausgeprägte ängstliche Symptome an (entsprechend eines HADS Scores ≥ 8). Zu Monat 6 sank dieser Anteil in beiden Gruppen, und zwar auf 29 % (IG) bzw. 30 % (KG). In der IG ging der Anteil nach 12 Monaten weiter zurück auf 24 % (p < 0,001), in der KG stieg er wieder auf 38 % an (p = 0,5) Der Unterschied zwischen den Gruppen ist signifikant (p = 0,035, Tab. 2; Abb. 1a).

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Der Verlauf der von den Patienten berichteten depressiven Symptomatik hat sich in beiden Gruppen signifikant verbessert (p = 0,001), zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe allerdings nicht unterschieden (p = 0,866, Tab. 2). In der Kontrollgruppe kam es nach einem initialen Abfall von 38 auf 29 % des Anteils der Patienten mit einer depressiven Symptomatik nach Monat 6 wieder zu einem leichten Anstieg (32 %). In der Interventionsgruppe blieb dahingegen der Anteil zunächst in etwa gleich (26 %, 25 %), nach Monat 6 kam es jedoch zu einem deutlichen Abfall des Anteils der Patienten mit einer depressiven Symptomatik (18 %). Diese Veränderungen sind weder in der gesamten Studienpopulation (p = 0,092) noch in der Kontrollgruppe (p = 0,324) oder der Interventionsgruppe (p = 0,090) signifikant (Abb. 1b).

Die Anteile der Patienten mit einer milden/moderaten Angstsymptomatik bleiben in beiden Gruppen über den Zeitverlauf nahezu unverändert, die Veränderung findet vornehmlich in der Gruppe der Patienten statt, die eine abnormale Angstsymptomatik berichten (Abb. 2a). Die depressive Symptomatik verändert sich dahingegen in allen 3 Ausprägungen (Abb. 2b).

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Hinsichtlich der Veränderung der 3 Globalfragen des ZAP über 12 Monate bezüglich des Vertrauens zu den Behandelnden (p = 0,775), der Qualität der Behandlung im Allgemeinen (p = 0,283) sowie der Zufriedenheit mit dem zuletzt besuchten Behandelnden im Allgemeinen (p = 0,690) wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen den Gruppen festgestellt (Tab. 2). Bei der Zufriedenheit mit den Behandelnden in Bezug auf die Dimension der Information haben sich die Patienten in der IG signifikant besser informiert gefühlt als in der KG (p = 0,03, Tab. 2).

Im Rahmen der ERFASS-Studie konnte insgesamt ein positiver Effekt einer teambasierten Versorgungsform auf den Verlauf einer patientenberichteten Symptomatik einer Depression und Ängstlichkeit bei Patienten mit einer Rheumafaktor- und/oder ACPA-positiven rheumatoiden Arthritis im Krankheitsschub nachgewiesen werden.

Informationen und Wissen können helfen, Angst zu reduzieren, und Selbstregulierung ist dabei ein wichtiger Aspekt im Umgang mit chronischen Erkrankungen [27]. Diese Selbstregulierung kann beigebracht und gelernt werden [25], und hier liegt ein wichtiger Ansatzpunkt für eine RFA-Visite. Durch die Visite bei der RFA können die Patienten viel über ihre Erkrankung und den Umgang damit lernen. Hilfestellung bei der Applikation der medikamentösen Therapie ist ein wichtiger Punkt, aber auch Informationen dazu, wie eine richtige Ernährung und Bewegung dabei helfen können, die Krankheit zu bewältigen. Dieses erhöhte Wissen und das Erlernen von Fähigkeiten können ihnen eine gewisse Sicherheit geben und dadurch positive Auswirkungen auf die Bewältigung der Angst haben [9]. Dies könnte erklären, warum lediglich die Angst und nicht die Depression signifikant besser geworden ist. Darüber hinaus konnte anhand inflammatorischer Wirkmechanismen gezeigt werden, dass ein signifikanter Zusammenhang zwischen RA und Depressionen besteht [5, 7, 22]. Bei Angststörungen konnten bisher keine direkten Zusammenhänge nachgewiesen werden, jedoch indirekte Zusammenhänge, die zeigen konnten, dass der Einfluss von psychologischem Stress auf Angststörungen durch inflammatorische Zytokine mediiert werden kann [15]. Der psychologische Stress kann durch die verbesserte Selbstwirksamkeit der Patienten gelindert werden, worüber im Verlauf auch die Angststörung reduziert werden kann. Die Behandlung der immunologischen Auslöser der Erkrankung kann auch einen positiven Einfluss auf die Symptome der Depression haben [22]. Da sich die Krankheitsaktivität in beiden Gruppen jedoch nicht signifikant über die Zeit unterscheidet, ist es auch naheliegend, dass sich die depressive Symptomatik ähnlich verändert.

In einer von Meisters et al. [20] veröffentlichten Studie wurden Versorgungslücken aus Patienten- und Rheumatologensicht nach EULAR-Kriterien in 35 europäischen Ländern untersucht. Wichtige von den Patienten erwähnte Versorgungslücken sind unter anderem: Erhalt von ausreichenden Informationen bezüglich der Erkrankung und verschiedener Behandlungsmöglichkeiten sowie ein Eingehen auf die Patientenbedürfnissen. Im Rahmen der ERFASS-Studie konnte gezeigt werden, dass sich die Patienten in der teambasierten Versorgungsform signifikant besser informiert gefühlt haben (Abb. 3). Im Gegensatz zu der RFA-Visite bietet die reguläre Sprechstunde für eine ausgedehnte Schulung der Patienten keine Zeit, wodurch erklärt werden könnte, warum sich in der Kontrollgruppe die Angst nicht signifikant verbessert. Als zusätzliche Unterstützung und Vertiefung der Interaktion könnte der Einsatz von Digitalen Gesundheitsanwendungen (DiGAs) bei Angst und Depression überlegt werden. Patienten haben so die Möglichkeit, nach Einführung durch die RFA eigenständig zu Hause die Anwendung durchzuführen und bei Bedarf regelmäßig zu besprechen.

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Auffällig ist, dass die Veränderung zwischen den beiden Gruppen zwischen Monat 6 und Monat 12 geschieht. Eine Erklärung hierfür könnte sein, dass die Patienten bislang in den meisten Fällen noch keine Erfahrung in der zusätzlichen Versorgung durch eine RFA hatten und dem zunächst skeptisch gegenüberstanden. Der Mehrwert der teambasierten Versorgung wurde dann erst im Verlauf erkannt.

Unsere Ergebnisse entsprechen internationalen Studien, die ebenfalls zeigen konnten, dass Visiten bei RFAs zu signifikanten Verbesserungen des psychischen Wohlergehens führen können [11, 21, 24].

Die Studie ist mit einigen Limitationen verbunden. Es wurden nur Patienten mit einer seropositiven RA im Krankheitsschub in die Studie eingeschlossen. Eine Übertragbarkeit auf andere Indikationen ist nicht uneingeschränkt möglich. Eine weitere Limitation ist, dass die Randomisierung der Patienten innerhalb der jeweiligen Zentren stattfand, und nicht als einzelne Cluster. Somit kann ein Halo-Effekt nicht grundsätzlich ausgeschlossen werden. Darüber hinaus fand entsprechend den rechtlichen Rahmenbedingungen immer ein Arztkontakt statt. Gemäß Studienprotokoll orientierte sich die Länge des Kontaktes u. a. an den Bedürfnissen des Patienten. In der teambasierten Versorgung steht der Arzt selbstverständlich ebenfalls als Ansprechpartner den Patienten zur Verfügung. Es konnte jedoch eine deutliche Zeitersparnis aufseiten der Ärzte nachgewiesen werden [12], sodass umfassende Information aufseiten der Rheumatologen eher unwahrscheinlich ist.