Gesundheit von Menschen mit ausgewählten Staatsangehörigkeiten in Deutschland: Prävalenzen nichtübertragbarer Erkrankungen und damit assoziierte soziale sowie migrationsbezogene Faktoren

Die vorliegenden Analysen basieren auf Daten der mehrsprachigen Befragungsstudie „Gesundheit in Deutschland aktuell: Fokus“ (GEDA Fokus), die unter Menschen mit italienischer, kroatischer, polnischer, syrischer oder türkischer Staatsangehörigkeit im Alter von 18 bis 79 Jahren am Robert Koch-Institut (RKI) durchgeführt wurde. Ziel der Studie war es, umfassende Informationen zum Gesundheitszustand, Gesundheitsverhalten, den Lebensbedingungen und der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen zu erheben und differenzierte Aussagen nach soziodemografischen, sozioökonomischen sowie migrationsbezogenen Merkmalen zu ermöglichen.

Mittels einer Einwohnermeldeamtsstichprobe wurden die Studienpersonen nach dem Merkmal Staatsangehörigkeit (1., 2. oder 3. Staatsangehörigkeit; entsprechend sind Personen mit doppelter Staatsangehörigkeit eingeschlossen) aus 99 Städten und Gemeinden in ganz Deutschland zufällig ausgewählt. Die Auswahl der fünf Staatsangehörigkeitsgruppen (Grundgesamtheit) erfolgte anhand von Modellrechnungen unter Verwendung der Ausländerstatistik des Statistischen Bundesamtes für die Jahre 2015 bis 2017 und unter Berücksichtigung der Gruppengröße sowie der Dynamik in Form von Zu- und Fortzügen [20]. Das Ziehungsmerkmal „Staatsangehörigkeit“ wurde gewählt, da dies das einzige migrationsbezogene Merkmal ist, das zuverlässig in den Einwohnermelderegistern erfasst ist.

Die Datenerhebung erfolgte sequentiell in einem Mixed-Mode-Design von November 2021 bis Mai 2022. Neben einer mehrsprachigen Onlinebefragung konnten die Studienpersonen über einen schriftlichen Papierfragebogen auf Deutsch oder in einer der fünf Studiensprachen (Arabisch, Italienisch, Kroatisch, Polnisch oder Türkisch) teilnehmen. Zudem bestand die Möglichkeit eines persönlichen¹ oder telefonischen Interviews mit teilweise mehrsprachigen Interviewenden. Nähere Informationen zum Studiendesign von GEDA Fokus sind an anderer Stelle beschrieben [20].

Insgesamt nahmen 6038 Personen (2983 Frauen, 3055 Männer) an GEDA Fokus teil. Die Responserate betrug nach den Standards der American Association for Public Opinion Research (AAPOR) 18,4 % (Responserate 1; [21]).

Die Auswahl der nichtübertragbaren Erkrankungen erfolgte in Anlehnung an die „main types of NCDs“ der WHO [14] und das im Rahmen des Projektes IMIRA (Improving Health Monitoring in Migrant Populations; [22]) entwickelte (Kern‑)Indikatorenset zur Beschreibung der gesundheitlichen Lage von Menschen mit Migrationshintergrund [23]. Um der Heterogenität der Zielgruppe annähernd gerecht zu werden und mögliche Determinanten der jeweiligen Erkrankungen zu identifizieren, wurden verschiedene soziale sowie migrationsbezogene Merkmale berücksichtigt [24].

Ergänzend zu den bivariaten Auswertungen wurden Poisson-Regressionsmodelle berechnet, um Zusammenhänge zwischen den einzelnen Erkrankungen und den sozialen sowie migrationsbezogenen Merkmalen zu untersuchen. Das Alter wurde in den Regressionsanalysen als metrische Variable (in Jahren) berücksichtigt. Ferner wurde in den Regressionsanalysen für die Staatsangehörigkeit nach Einwohnermeldeamt³ statistisch kontrolliert (adjustiert). Die mittels Poisson-Regressionen ermittelten Prevalence Ratios (PR) sowie die dazugehörigen 95 %-KI werden in den Ergebnissen als Forest-Plots dargestellt. Von statistisch signifikanten Assoziationen ist auszugehen, wenn die jeweiligen 95 %-KI den Wert 1 nicht einschließen. PR über 1 weisen auf eine höhere (unter 1 niedrigere) Prävalenz einer Erkrankung in der Gruppe hin, verglichen mit der Referenzgruppe.

In die Auswertungen wurde ein Gewichtungsfaktor einbezogen, der zum einen die Auswahlwahrscheinlichkeit der Studienpersonen in den Städten und Gemeinden, einschließlich der Auswahlwahrscheinlichkeit der Städte und Gemeinden an sich, berücksichtigt (Designgewichtung) und zum anderen die Stichprobe hinsichtlich folgender Merkmale an die Bevölkerung mit entsprechenden Staatsangehörigkeiten angleicht (Anpassungsgewichtung): Region, Geschlecht, Alter, Bildung und Aufenthaltsdauer. Diese Randverteilungen wurden dem Mikrozensus 2018 [27] entnommen, nachdem die Daten auf die ausgewählten fünf Staatsangehörigkeitsgruppen (einschließlich doppelter Staatsangehörigkeit) eingegrenzt wurden [20]. Fehlende Werte (Missings) in einzelnen untersuchten Variablen wurden in den Auswertungen ausgeschlossen.⁴

Alle Analysen wurden mit Stata/SE 17.0 (Stata Corp., College Station, TX, USA, 2017) unter Verwendung der Survey-Prozeduren für komplexe Stichproben durchgeführt [28].

Die Studienpopulation ist in Tab. 1 dargestellt. Mehr als die Hälfte (53,8 %) der 6038 Teilnehmenden war männlich, der Altersmedian lag bei 41 Jahren (Range: 18–79 Jahre). 45,6 % der Befragten konnten der unteren und 14,3 % der oberen Bildungsgruppe zugeordnet werden. Der Median des monatlichen Nettoäquivalenzeinkommens lag bei 1190 €. Fast ein Drittel hatte eine Aufenthaltsdauer in Deutschland von 31 und mehr Jahren (29,1 %). In Bezug auf den Aufenthaltsstatus waren 40,9 % EU-Bürgerinnen und EU-Bürger. Fast zwei Drittel (63,8 %) der Befragten gaben an, sich der Gesellschaft in Deutschland (sehr) stark zugehörig zu fühlen. Von Diskriminierungserfahrungen im Alltag berichteten 41,2 % der Teilnehmenden.

Die Prävalenzen der einzelnen nichtübertragbaren Erkrankungen variieren – teils in starkem Maße – nach den ausgewählten sozialen und migrationsbezogenen Merkmalen (Tab. 2). Nachfolgend liegt der Schwerpunkt auf den Ergebnissen der multivariablen Poisson-Regressionsanalysen (Abb. 1; Tab. 3⁵).

Ein Drittel aller Teilnehmenden gab an, eine chronische Krankheit oder ein lang andauerndes gesundheitliches Problem zu haben. Dieser Anteil liegt, zumindest für die jüngeren Altersgruppen deutlich unter dem, der für die erwachsene Bevölkerung in Deutschland (48 %) anhand der deutschsprachigen telefonischen Querschnittsbefragung GEDA 2019/2020-EHIS ermittelt wurde.⁶ In der Gruppe der über 65-Jährigen ist die Prävalenz einer selbstberichteten chronischen Krankheit in beiden Befragungsstudien hingegen nahezu identisch. Für die drei ausgewählten selbstberichteten ärztlichen Diagnosen koronare Herzkrankheit, Diabetes und Depression liegen Unterschiede bezüglich der Operationalisierung der Erkrankungen in den Studien vor.⁷ Aus diesem Grund wird auf einen Vergleich der Prävalenzen verzichtet. Im Rahmen von GEDA Fokus wurde bei rund 5 % der Teilnehmenden jemals eine koronare Herzkrankheit sowie bei 8 % der Teilnehmenden ein Diabetes mellitus ärztlich diagnostiziert. Die Lebenszeitprävalenz einer selbstberichteten ärztlich diagnostizierten Depression lag bei knapp 14 %.

Die Studie GEDA Fokus bietet in besonderer Art und Weise die Möglichkeit, Zusammenhänge zwischen gesundheitsrelevanten Indikatoren und verschiedenen sozialen sowie migrationsbezogenen Merkmalen differenziert zu untersuchen. Im Hinblick auf die soziodemografischen Faktoren zeigen sich in multivariablen Analysen vergleichbare Geschlechtsunterschiede für die Studienteilnehmenden in GEDA Fokus, wie sie schon in GEDA 2019/2020-EHIS gezeigt wurden [29]. Zudem deuten die Poisson-Regressionsanalysen auf Einkommensunterschiede hin: Teilnehmende mit einem hohen Einkommen gaben – im Vergleich zu jenen mit niedrigerem Einkommen – seltener an, dass bei ihnen jemals ein Diabetes mellitus oder eine Depression ärztlich diagnostiziert wurde. Dies steht im Einklang mit dem – unabhängig vom Vorliegen einer Migrationsgesichte – empirisch bereits fundierten Zusammenhang zwischen sozialer Ungleichheit und dem Auftreten chronischer Erkrankungen [30].

Hinsichtlich der ausgewählten migrationsbezogenen Merkmale zeigen die Ergebnisse der Poisson-Regressionsanalysen, dass – bei Adjustierung für das Alter – eine kürzere Aufenthaltsdauer in Deutschland (von bis zu 10 Jahren) mit einer geringeren Prävalenz einer chronischen Erkrankung oder eines lang andauernden gesundheitlichen Problems assoziiert ist, eine Aufenthaltsdauer ab 11 Jahren mit einer höheren Prävalenz einer ärztlich diagnostizierten koronaren Herzerkrankung (im Vergleich zu in Deutschland geborenen Teilnehmenden). Dies steht im Einklang mit dem sogenannten Healthy Migrant Effect, wonach vor allem junge und gesunde Menschen migrieren, die gegenüber der Bevölkerung des Ziellandes einen gesundheitlichen Vorteil aufweisen. Gesundheitliche Risiken für chronische nichtübertragbare Erkrankungen konvergieren jedoch über die Zeit [2, 31]. Dies wird unter anderem auf eine geringere Inanspruchnahme von Leistungen des Gesundheitssystems (infolge sozialer sowie struktureller Barrieren) und eine mögliche sozioökonomische Benachteiligung zurückgeführt. Zudem kann die Ausübung gesundheitsgefährdender beruflicher Tätigkeiten, wie solche mit einer hohen körperlichen Arbeitsbelastung über einen langen Zeitraum hinweg, eine höhere Vulnerabilität in Bezug auf chronische Erkrankungen schaffen [2, 31, 32]. Menschen mit eigener Migrationserfahrung sind in Deutschland beispielsweise häufiger in gesundheitsgefährdenden Berufen beschäftigt als Personen, die in Deutschland geboren wurden ([32]; siehe dazu auch den Beitrag von Kajikhina et al. in dieser Themenausgabe).

Ferner zeigte sich, dass der Aufenthaltsstatus mit einer selbstberichteten jemals ärztlich diagnostizierten Depression assoziiert ist. So weisen Befragte mit einem unbefristeten Aufenthaltsstatus ein um 70 % höheres Risiko und Befragte mit einem befristeten Aufenthaltsstatus sogar ein fast doppelt so hohes Risiko einer Depression auf als jene mit deutscher Staatsangehörigkeit. Studienteilnehmende mit einem befristeten Aufenthaltsstatus gaben in GEDA Fokus am häufigsten als Hauptgründe für den Zuzug nach Deutschland Krieg und Verfolgung an.⁸ Menschen mit Fluchterfahrung sind einem höheren Risiko für eine schlechtere psychische Gesundheit ausgesetzt: Neben traumatisierenden Erlebnissen vor, während und nach der Flucht sind – Studien zufolge – „postmigratorische Faktoren“, wie Erwerbslosigkeit, Einsamkeit und ein abgelehnter oder noch nicht entschiedener Asylantrag mit dem Vorliegen von depressiven Symptomen bei Menschen mit Fluchterfahrung assoziiert [6].

Im Einklang mit bisherigen Studien zeigt sich weiterhin, dass ein als gering empfundenes Zugehörigkeitsgefühl zur Gesellschaft in Deutschland und selbstberichtete Diskriminierungserfahrungen mit einer schlechteren physischen sowie psychischen Gesundheit assoziiert sind [33‐37]. Internationale Studien verweisen zudem auf einen Zusammenhang zwischen Diskriminierungserfahrungen im Alltag und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie Diabetes mellitus [38‐40]. Ausgrenzungsprozesse können nicht nur als psychosoziale Stressoren direkt auf die Gesundheit wirken, sondern auch indirekt, indem sie einen geringeren Ressourcenzugang indizieren: Neben interpersoneller Diskriminierung können strukturelle sowie institutionelle Diskriminierungsrisiken eine gleichberechtigte Teilhabe im Gesundheitssystem erschweren [2, 41, 42]. So sind beispielsweise Asylsuchende infolge des aufenthaltsrechtlichen Status mit gesetzlichen Einschränkungen (§§ 4, 6 Asylbewerberleistungsgesetz) im Anspruch auf die gesundheitliche Versorgung und mit einem eingeschränkten Umfang der Leistungen konfrontiert [42, 43]. Darüber hinaus stellen z. B. auch die sprachlich homogenen Versorgungsstrukturen des Gesundheitswesens institutionelle Diskriminierungsrisiken dar, die den Zugang zur und die Qualität der gesundheitlichen Versorgung beeinflussen können ([41]; siehe auch den Beitrag von Kajikhina et al. in dieser Ausgabe).

Zum Ausmaß, den Formen und Auswirkungen individueller sowie institutioneller Diskriminierung bedarf es sowohl bezüglich des Zugangs zum Gesundheitssystem als auch der Qualität der gesundheitlichen Versorgung weiterer differenzierter Analysen. Zudem sind Erkenntnisse darüber erforderlich, inwiefern Diskriminierungs- und Ausgrenzungserfahrungen im Gesundheitssystem verschiedene Gesundheitsoutcomes beeinflussen und somit gesundheitliche Ungleichheiten verstärken.