Relevanz demographischer und psychologischer Faktoren bei Pruritus

Studien zeigen, dass sich nicht nur die Wahrnehmung, sondern auch das Auftreten von Begleiterscheinungen des CP zwischen Männern und Frauen unterscheiden. In großen Beobachtungsstudien geben Frauen mit CP (zumindest deskriptiv) eine höhere Pruritusintensität an als Männer [23, 24]. Diese Geschlechtsunterschiede in der Intensität des Pruritus zeigen sich auch experimentell nach intrakutaner Histamininjektion. Frauen berichten von einer stärkeren Pruritusintensität, obwohl Männer eine größere histamininduzierte Quaddel aufweisen [28]. Auch in der Wahrnehmung der Pruritusqualität zeigen sich Unterschiede. Frauen beschreiben ihren Pruritus als schmerzhafter, wärmer und stechender als Männer [23].

Männliche Patienten sind im Vergleich zu Frauen älter bei der Erstvorstellung beim Hautarzt und zeigen zudem einen späteren Beginn des CPs [23]. Darüber hinaus tritt CP bei Patientinnen häufiger gemeinsam mit chronischen Kratzläsionen auf und geht mit neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen sowie einer stärkeren Einschränkung der Lebensqualität einher [12, 24]. Dies wird durch Unterschiede bei der Angabe der wichtigsten Therapieziele untermauert. Für Frauen sind die Reduktion von Pruritus und Brennen, die Reduktion von Depressionen und Nervosität und das Wegfallen der Einschränkung in der Auswahl der Kleidung signifikant wichtiger als für Männer. Männer hingegen halten die Therapieziele „mehr Kontakt zu anderen Menschen haben können“, „ein normales Sexualleben führen können“ und „sich weniger belastet fühlen“ für wichtiger als Frauen [24].

Daten zu unterschiedlichem Therapieansprechen bei Männern und Frauen mit CP sind nicht vorhanden. Einer Untersuchung zufolge zeigt sich die Therapieansprache bei Patienten mit chronisch nodulärer Prurigo unabhängig vom Geschlecht und Alter [9]. Jedoch finden sich geschlechtsspezifische pharmakokinetische bzw. pharmakodynamische Unterschiede für 14 Arzneimittelklassen, die zur Behandlung von CP verwendet werden [18]. Bei Frauen wurden mehr unerwünschte Arzneimittelwirkungen gefunden, z. B. ein sedierender Effekt von Antihistaminika und eine QTc-Verlängerung bei Gabe von tetrazyklischen Antidepressiva [18].

Diese geschlechtsspezifischen Unterschiede in der Pruritusintensität, der Ausprägung der Folge- und Begleiterscheinungen des CP, der Wichtigkeit von Therapiezielen und in der Pharmakologie müssen bei der medizinischen Versorgung von Patient:innen mit CP berücksichtigt werden, um einen Therapieerfolg bei Männern und Frauen gleichermaßen zu erzielen.

CP kommt in allen Altersklassen vor. Bei älteren Personen ist CP oft Ursprung mehrerer Krankheiten und bedarf schon allein deswegen, weil er auch Folge von Medikamenteneinnahme sein kann, einer besonderen Aufmerksamkeit [8]. Einige mit Pruritus einhergehende Erkrankungen kommen im Alter öfter vor als in jüngeren Jahren [1]. Mit Sicherheit sind altersspezifische Unterschiede in der Pruritusintensität zum Teil physiologisch bedingt. So haben mehr als 50 % der älteren Personen trockene Haut [1]. Physiologische Faktoren, die CP bedingen, sollten in Folgestudien weiter untersucht werden. Es ist zudem denkbar, dass im Alter auch ein anderer emotionaler und kognitiver Umgang mit Pruritus als in jüngeren Jahren besteht, welchen es ebenfalls in Folgestudien zu eruieren gilt.

Dass eine Depression als affektive Störung bei Patient:innen mit Hauterkrankungen signifikant häufiger vorkommt als in der Allgemeinbevölkerung (10,1 vs. 4,3 %), zeigt unter anderem eine breit angelegte europäische multizentrische Studie [3]. Auch klinisch relevante Angststörungen kommen bei Patient:innen mit dermatologischen Erkrankungen im Vergleich zu hautgesunden Kontrollprobanden häufiger vor (17,2 vs. 11,1 %; [3]). Wichtiger ist in diesem Kontext allerdings, dass die Chance, eine Depression zu haben, wesentlich davon abhängt, ob die untersuchten Patient:innen Pruritus haben oder nicht: 14,1 % der dermatologischen Patient:innen mit Pruritus hatten laut Selbstbericht eine klinisch relevante Depression im Vergleich zu 5,7 % der Patient:innen ohne Pruritus. Ähnlich verhielt es sich bezüglich einer klinisch relevanten Angststörung. Die Chance, klinisch relevante Angstsymptome aufzuweisen, war bei Patient:innen mit CP im Vergleich zu Patient:innen ohne CP deskriptiv (21,4 vs. 12,3 %), allerdings nicht statistisch signifikant erhöht [4]. Andere Studien fanden zudem Zusammenhänge zwischen der Ausprägung von CP und Angst (z. B. [21]). Tierstudien bestätigen den Zusammenhang von Angst und Pruritus insofern, dass nach Induktion von chronischem Pruritus bei Mäusen ängstliches Verhalten häufiger auftrat als in der Kontrollgruppe, in der kein Pruritus induziert wurde [33]. Einige Forscher postulieren in diesem Zusammenhang sogar einen „Juckreiz-Angst-Zirkel“ [17]. Sie untermauern ihre Hypothese einer bidirektionalen Beziehung zwischen Pruritus und Angst damit, dass pharmakologische Behandlungen von Pruritus auch mit einer Verbesserung des Angsterlebens einhergehen, andererseits aber auch Behandlungen, die primär auf die Behandlung einer Angstsymptomatik abzielen, auch zu einer Reduktion des Pruritus führen [17].

Neben Angst ist auch Wut eine Emotion, für die Zusammenhänge zu Pruritus gezeigt werden konnten, allerdings nur bei Patient:innen mit chronisch idiopathischer Urtikaria und nicht bei Patient:innen mit Psoriasis: Patient:innen mit chronisch idiopathischer Urtikaria, die höhere selbstberichtete Wut angaben, wiesen eine höhere Pruritusintensität auf [2]. In einer aktuellen Studie zum Thema „ansteckender Pruritus“ [10], in der sowohl Proband:innen mit juckenden Hauterkrankungen als auch hautgesunde Proband:innen eingeschlossen wurden, fanden Forscher:innen signifikant positive, allerdings schwache Assoziationen zwischen induziertem Ekelempfinden und induziertem Pruritus. Passend zu den bereits oben zitierten Studien wiesen auch in dieser Studie Frauen eine höhere induzierte Pruritusintensität auf als männliche Probanden und gaben zudem einen größeren Anstieg im Ekelempfinden, induziert durch die Präsentation der Pruritusstimuli, an. Die Unterschiede im Ekelempfinden zwischen den Geschlechtern wurden allerdings nicht signifikant [10].

Negative Emotionen, wie Wut, Angst und Ekel, scheinen also eher mit erhöhter Pruritusintensität einherzugehen. Es lassen sich somit negative Zusammenhänge zwischen positiven Emotionen und Pruritusintensität vermuten. In einer experimentellen Studie führte die Induktion von positiven Emotionen im Vergleich zur Induktion von negativen Emotionen zu weniger intensivem histamininduziertem Pruritus, nicht aber zu weniger intensivem Pruritus, wenn dieser mittels elektrischer Stimuli induziert wurde. Emotionen wurden in dieser Studie hervorgerufen, in dem die Probandinnen vor Pruritusinduktion entweder einen traurigen oder einen lustigen Film schauten [30]. Es wurden allerdings nur hautgesunde Frauen eingeschlossen und Effekte auf akuten Pruritus untersucht. Ob sich der beschriebene Effekt von positiven Emotionen auch auf Patient:innen-Stichproben und CP übertragen lässt, wäre klinisch relevant und sollte deswegen untersucht werden.

Kognitive Faktoren spielen sowohl in der subjektiven Wahrnehmung von Pruritus als auch im Verlauf der Behandlung eine wichtige Rolle. Zu kognitiven Faktoren gehören: Aufmerksamkeitslenkung/Fokussierung auf den Pruritus bzw. Ablenkung davon, die Bewertung des Pruritus, Erwartungen an den Verlauf des Pruritus und die Behandlung sowie katastrophisierende Gedanken im Zusammenhang damit. Die einzelnen Aspekte werden im Folgenden angesprochen.

Ähnlich wie bei Schmerz kann Fokussierung auf Pruritus zu einer ausgeprägteren Pruritusintensität führen, Ablenkung kann ihn eher in den Hintergrund treten lassen [29]. So gaben Prurituspatient:innen während eines interaktiven Computerspiels geringere Pruritusintensitäten an als davor [13]. Etwa ein Drittel der Patient:innen des Kompetenzzentrums Chronischer Pruritus berichten zudem, dass sie den Pruritus stärker wahrnehmen, wenn sie zur Ruhe kommen (unveröffentlichte Daten). Experimentell konnte bei Hautgesunden jedoch keine Veränderung der Pruritusintensität durch eine kognitive Aufgabe, den sog. Stroop-Test, belegt werden [26].

Auch die Erwartung an den Symptomverlauf des Pruritus interagiert mit dessen Wahrnehmung: In einer eigenen Studie wurden hautgesunden Proband:innen Histamin oder Kochsalzlösung intrakutan appliziert. Die beiden Gruppen, welche die Instruktion „Ich werde Ihnen eine Substanz injizieren, die bei den meisten Menschen einen sehr ausgeprägten Juckreiz hervorruft“ erhalten hatten, gaben im Vergleich mit den Gruppen, die realistische Instruktionen erhalten hatten, signifikant ausgeprägtere Pruritusintensitäten an, selbst wenn sie nur Kochsalzlösung injiziert bekommen hatten [25]. Patient:innen mit CP aufgrund einer atopischer Dermatitis zeigten signifikant mehr und längeres induziertes Kratzverhalten, wenn sie vor Pruritusinduktion keine Informationen zu Pruritusstimuli erhalten hatten als wenn sie realistische Informationen zu den Stimuli präsentiert bekommen hatten [20]. Ähnliche Ergebnisse berichteten Weng et al. (2021; [32]) in Bezug auf Cowhage-induzierten Pruritus bei Haugesunden: Die für Cowhage induzierte negative Erwartung generalisierte dabei auch auf mechanisch induzierten Pruritus und ging auch dafür mit höheren Pruritusintensitäten einher, obwohl diesbezüglich keine Instruktion gegeben worden war. Bei Atopiker:innen bewirkte die Induktion positiver Erwartungen bezüglich der Wirksamkeit einer Infusion einen stärker pruritusvermindernden Effekt als keine Instruktion [22].

Die zitierten Untersuchungen belegen, dass positive bzw. negative Erwartungen bezüglich Pruritus und bezüglich dessen Behandlung induziert oder relativiert werden können. Dabei spielen auch die bisherigen Erfahrungen mit dem Pruritus und die bisherigen Behandlungserfahrungen der Patient:innen eine Rolle ebenso wie die Ärztin/Arzt-Patient:in-Interaktion.

Wenn Behandlungseffekte durch positive Erwartungen verstärkt werden, spricht man von Placeboeffekten. Wenn hingegen negative Erwartungen Pruritus verstärken, handelt es sich um Noceboeffekte. Letztere können z. B. zu verstärkter Wahrnehmung der Intensität des Pruritus führen oder dazu, dass die Behandlung als weniger wirksam oder mit mehr Nebenwirkungen erlebt wird. Der Placebo- bzw. Noceboeffekt ist also der zusätzliche Effekt, der nicht biologischen Faktoren oder medikamentösen Behandlungen zuzuordnen ist [27].

Ein systematisches Review, welches 55 Studien einschloss (davon 21 mit Hautgesunden, 34 mit Patient:innen), kam zu dem Ergebnis, dass Placebo- und Noceboeffekte auf Pruritus durch verschiedene Methoden (z. B. Suggestionen, Konditionierung, soziales Beobachtungslernen) induziert werden können [15]. In einer Metanalyse, in der 34 Veröffentlichungen berücksichtigt werden konnten, zeigte sich bei Patient:innen mit Hautkrankheiten, die mit Pruritus einhergehen (atopische Dermatitis, Psoriasis, chronisch idiopathische Urtikaria), durch die Behandlung mit einem Placebo eine deutliche Reduktion des Pruritus. Der Effekt betrug d = 0,55, was einem mittleren Effekt entspricht [31].

Auswertungen an > 3000 Patient*innen mit CP aus der Datenbank des Kompetenzzentrums Chronischer Pruritus des Universitätsklinikums Münster ergaben, dass Patient:innen, die dem Pruritus mit eher katastrophisierenden Gedanken begegnen, höhere Pruritusintensitäten und auch höhere Ausprägungen an Ängstlichkeit und Depressivität und eine verminderte Lebensqualität angaben (bisher unveröffentlichte Daten). Beispiele für solche katastrophisierenden Gedanken in Bezug auf Pruritus sind: „Das Jucken wird immer schlimmer“, „Ich kann nichts dagegen tun“, „Ich habe heute Nacht bestimmt wieder keine ruhige Minute mehr“. Zusammenhänge zwischen katastrophisierenden Gedanken und der Ausprägung des Pruritus wurden auch für Patient:innen mit atopischer Dermatitis berichtet [14]. Es handelt sich dabei allerdings um Querschnittsuntersuchungen, so dass keine Aussage über die Ursache-Wirkung-Beziehung zwischen Gedanken, wahrgenommener Pruritusintensität, Depressivität und Ängstlichkeit getroffen werden kann (Henne-Ei-Problem).

Die Zusammenhänge zwischen psychologischen Variablen und CP legen nahe, dass die Diagnostik und Behandlung psychologischer Faktoren in der Behandlung von Patienten mit CP zumindest dann Anwendung finden sollten, wenn das Auftreten des Pruritus mit psychologischen Variablen in Zusammenhang steht. Studien widmen sich der Frage, inwiefern sich Pruritus und/oder Kratzverhalten bei Patienten mit dermatologischen Erkrankungen mittels psychologischer Interventionen verändern lassen. In einer Metaanalyse von Lavda et al. (2012; [11]), in der Studien zusammengefasst wurden, welche Patient:innen mit primär dermatologischen Erkrankungen (z. B. atopische Dermatitis, Psoriasis, Akne) untersuchten, aber nicht Patient:innen mit CP anderer Ursache, konnte gezeigt werden, dass psychologische Interventionen die größten Effekte auf Pruritus und Kratzverhalten hatten. Diese waren größer als Effekte auf psychologische Variablen, in dem Fall Angst und Depression, oder den Hautzustand, der mittels üblicher Schweregradparameter erfasst wurde.

Psychologische Interventionen, welche in der Behandlung von Patienten mit CP zum Einsatz kommen, sind unter anderem Entspannungstrainings, Habit-Reversal-Techniken, achtsamkeitsbasierte Interventionen und umfassendere kognitive Verhaltenstherapie (z. B. [5]). Gerade in den letzten Jahren ist die Anzahl an Studien gestiegen, die sich mit den Effekten achtsamkeitsbasierter Verfahren in der Therapie von Patienten mit CP beschäftigen (z. B. [7]). Allerdings wurde der Effekt von achtsamkeitsbasierter Therapie auf Pruritus bislang noch nicht in randomisierten, kontrollierten Studien nachgewiesen, auch wenn Ergebnisse zum Zusammenhang von Pruritus-Katastrophisierung und Achtsamkeit positive Effekte einer achtsamkeitsbasierten Intervention auf Pruritus bei Patienten mit CP nahelegen. In der korrelativen Studie zu diesem Thema [14] zeigte sich bei Patienten mit CP aufgrund von atopischer Dermatitis ein signifikanter negativer Zusammenhang zwischen der Pruritus-Katastrophisierung und der Achtsamkeitsfacette „Bewusstes Handeln“: Personen, die angaben, in ihrem Alltag wenig bewusst, also eher automatisiert zu handeln, neigten dazu, ihren Pruritus zu katastrophisieren, also Gedanken zu haben wie, dass der Pruritus niemals enden wird. Dieses Ergebnis legt nahe, dass sich bei weniger achtsamen Personen durch die Teilnahme an einer achtsamkeitsbasierten Intervention, wie MBSR („mindfulness based stress reduction“) , auch eine Steigerung des bewussten Handelns ergeben könnte, die dann zu einer Durchbrechung des Juckreiz-Kratz-Zirkels und darüber letztendlich auch zu einer Reduktion des Pruritus führen sollte. Dies gilt es in Folgestudien mit randomisiertem, kontrolliertem Design zu prüfen.