Ezetimib: Ritterschlag zum „evidenzbasierten“ Lipidsenker

Mit dem Status der „evidenzbasierten“ Lipidtherapie standen die Statine bislang allein. Jetzt bekommen sie Gesellschaft. Denn auch für den Cholesterinresorptionshemmer Ezetimib gibt es nun Belege, dass damit additiv zur Statintherapie das Risiko für Herzinfarkte und Schlaganfälle weiter reduziert werden kann. Fibrate, Niacin, CETP-Hemmer – mit diversen Therapieansätzen ist bereits versucht worden, über den Effekt von Statinen hinaus die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen weiter zu senken. Diese Versuche, einen klinischen Zusatznutzen zu erzielen, schlugen bekanntlich fehl. Erfolgreicher verlief dagegen die entsprechende Prüfung von Ezetimib bei Hochrisiko-Patienten mit akutem Koronarsyndrom in der IMPROVE-IT-Studie. Die Ergebnisse hat Studienleiter Dr. Christopher Cannon aus Boston beim AHA-Kongress in Chicago vorgestellt. Größte und längste Lipidsenker-Studie Mit 18144 Teilnehmern und einer Nachbeobachtungsdauer von sieben Jahren ist IMPROVE-IT die größte und längste Studie, in der je ein Lipidsenker auf Wirksamkeit und Sicherheit untersucht worden ist. Geprüft wurde, ob eine Zusatztherapie mit Ezetimib in Kombination mit 40 mg Simvastatin im Vergleich zu Simvastatin (plus Placebo) von additivem klinischem Nutzen ist. Damit verbunden war die Klärung der Frage, ob eine weitere Senkung des Cholesterins bei Patienten, die bereits sehr niedrige LDL-Cholesterin-Ausgangswerte haben, auch eine noch stärkere Risikoreduktion erbringen würde. Primärer Studienendpunkt war eine Kombination der Ereignisse kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, erneute Hospitalisierung wegen instabiler Angina, Revaskularisation und Schlaganfall. Signifikante Reduktion beim primären Endpunkt Im Laufe von sieben Jahren wurde die Inzidenzrate für diese klinischen Ereignisse durch Ezetimib signifikant um 6,4 Prozent im Vergleich zu Placebo gesenkt (32,7 Prozent versus 34,7, p=0,016). Auch bei drei kombinierten sekundären Studienendpunkten fiel der Unterschied zugunsten der Ezetimib-Therapie jeweils signifikant aus. Dies gilt unter anderem für die Reduktion von Koronarereignissen (Koronar bedingter Tod, Myokardinfarkt, Revaskularisation), deren Rate 17,5 Prozent (Ezetimib) und 18,9 Prozent (Placebo) betrug (p=0,016). Kein Unterschied zeigte sich hingegen bei der Mortalität. Sehr niedrige LDL-Ausgangswerte Den Beweis seiner Wirksamkeit erbrachte Ezetimib unter Bedingungen, die im realen Praxisalltag wohl niemand dazu veranlasst hätten, diesen Lipidsenker einzusetzen. So betrug der LDL-Ausgangswert der IMPROVE-IT-Teilnehmer im Schnitt 95 mg/dl. In der Kontrollgruppe wurde das LDL-Cholesterin mit Simvastatin allein im Studienverlauf auf 69 mg/dl gesenkt. Die Zusatztherapie mit Ezetimib führte dann zu einer noch tieferen LDL-Senkung auf durchschnittlich 54 mg/dl. Ein Unterschied um 15 mg/dl im niedrigen LDL-Bereich war somit die Basis für die klinischen Effekte der Substanz. Effekte aufs Herzinfarkt und Schlaganfall machen den Unterschied Bei Betrachtung der Einzelendpunkte erwies sich die Wirkung auf nicht tödliche Herzinfarkte und Schlaganfälle als entscheidend für den klinischen Zusatznutzen. Sowohl die Inzidenz von Herzinfarkten (13,1 versus 14,8 Prozent, p=0.002) als auch die von ischämischen Schlaganfällen (3,4 versus 4,1 Prozent, p=0,008) wurde jeweils signifikant gesenkt. Bei einem in vielen kardiovaskulären Studien genutzten Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Herzinfarkt oder Schlaganfall) ergab sich eine signifikante relative Reduktion um 10 Prozent durch Ezetimib (20,4 versus 22,2 Prozent, p=0,003). Sicherheit bestätigt Die gezeigten klinischen Vorteile wurden nicht durch Nachteile aufseiten der Sicherheit getrübt. Bei keinem der berücksichtigten Sicherheitsaspekte (etwa Leberenzymerhöhung, Myopathien, Probleme mit der Gallenblase) ergab sich ein relevanter Unterschied zu Placebo, betonte Cannon. Auch die Analyse aller im Studienverlauf aufgetretenen Krebserkrankungen bot keine Anhaltspunkte für potenziell ungünstige Auswirkungen der Ezetimib-Therapie. IMPROVE-IT habe, so Cannons Fazit, erstmals den Nachweis erbracht, dass eine lipidsenkendeTherapie mit einem Nicht-Statin additiv zu einem Statin die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen reduziert. Zudem sieht Cannon durch die Ergebnisse die „LDL-Hypothese“ bestätigt. Denn die Studie habe gezeigt, dass die Linie der Beziehung zwischen LDL-Senkung und Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse, die sich vor allem aus den Daten der Statinstudien bei höheren LDL-Werten ergeben hat, sich auch im niedrigen LDL-Bereich unter 70 mg/dl weiter fortsetzt. Mehr vom AHA-Kongress: Weitere aktuelle Artikel finden sie in unserem AHA-Kongressdossier 2014. Die Beiträge vom AHA-Kongress 2013 finden Sie hier. Das könnte Sie auch interessieren: Beiträge vom ESC 2014. ACC-Kongressdossier 2014.

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