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24.11.2017 | AHA 2017 | Nachrichten

Subgruppen-Analysen der FOURIER-Studie

PAVK-Patienten und KHK-Mehrgefäß-Patienten profitieren besonders

Autor:
Dr. med. Dirk Einecke

Bei Patienten mit Herzinfarkt, Schlaganfall oder PAVK reduziert der PCSK9-Hemmer Evolocumab das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen, wie die im Frühjahr 2017 publizierte FOURIER-Studie ergab. Nun zeigen neue Analysen, dass die Risikosenkung in Hochrisiko-Gruppen deutlicher ausfällt.

PCSK9-Inhibitoren sind in der LDL-Senkung hochpotent. Sie reduzieren die Werte der atherogenen Lipidfraktion in bisher unerreichte Tiefen zwischen 10 und 50 mg/dl und sich dabei gut verträglich.

Der klinische Nutzen ist nicht ganz so dramatisch. Bisher liegt mit FOURIER eine Endpunkt-Studie für Evolocumab vor. Die relative Risikosenkung für den primären Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Hospitalisierung wegen instabiler Angina, Koronareingriff) belief sich im Laufe von durchschnittlich 2,2 Jahren auf 15 % (9,8 % vs. 11,3 %), die absolute Risikosenkung auf 1,5 % (Sabatine MS et al. N Engl J Med. 2017;376:1713-22).

Nun wird nach Patientengruppen gefahndet, bei denen der klinische Nutzen größer ausfällt. Zwei Subgruppen-Analysen von FOURIER wurden beim Jahreskongress der American Heart Association 2017 in Anaheim vorgestellt.

PCSK9-Inhibitoren für alle PAVK-Patienten?

Dr. Marc Bonaca, Havard Medical School in Boston, präsentierte Ergebnisse bei den 3.642 PAVK-Patienten der 27.564-Patienten-Studie.

PAVK-Patienten hatten per se ein hohes Risiko. In der Placebo-Gruppe erlitten 13 % der PAVK-Patienten den kombinierten Endpunkt kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt oder Schlaganfall (MACE: major adverse cardiovascular event), im Vergleich zu 7,6 % der Patienten ohne PAVK. Letztere hatten sich für die Studie durch Herzinfarkt oder Schlaganfall qualifiziert.

Evolocumab senkte im PAVK-Kollektiv das absolute Risiko für den MACE-Endpunkt um 3,5 % von 13 % auf 9,5 % (HR: 0,73), was einer „Number Needed to Treat“ (NNT) von 29 in 2,5 Jahren entspricht. Zudem reduzierte sich das Risiko für eine kritische Extremitäten-Ischämie, Amputation oder dringende periphere Revaskularisierung von 2,4 % auf 1,5 %.

Unter den 3.642 PAVK-Patienten waren 1.505 Patienten, die nur eine PAVK aufwiesen, aber weder Herzinfarkt noch Schlaganfall. Auch in dieser Gruppe war die absolute Risikosenkung für den MACE-Endpunkt durch die PCSK9-Hemmung mit 4,8% beachtlich (von 10,3% auf 5,5%).

Bei den 23.922 Patienten ohne PAVK fiel die absolute Risikoreduktion für den Dreifach-Endpunkt deutlich geringer aus: um 1,4 % von 7,6 % auf 6,2 % (HR: 0,81), entsprechend einer NNT von 72 in 2,5 Jahren.

Fazit der Autoren: Bei PAVK-Patienten sollte eine sehr starke LDL-Senkung erwogen werden, unabhängig davon, ob auch eine koronare oder zerebrovaskuläre Erkrankung vorliegt.

Daten bei Hochrisiko-KHK-Patienten

Dr. Marc Sabatine, ebenfalls von der Harvard University in Boston, präsentierte Ergebnisse bei den 22.351 FOURIER-Patienten, die sich mit einer positiven Herzinfarkt-Anamnese für die Studienteilnahme qualifiziert hatten. Sie hatten dabei drei Risikokonstellationen im Blick: Kürzlich zurückliegender Infarkt, mehrere Infarkte, und verbleibende Mehrgefäßerkrankung.

Im Gesamtkollektiv aller Infarkt-Patienten reduzierte Evolocumab das relative Risiko für den MACE-Endpunkt um 18 %, bei Patienten mit kürzlich zurückliegendem Infarkt um 24 % (7,9 % vs. 10,8 %), bei Patienten mit zwei oder mehr Infarkten um 21 % (12,4 % vs. 15 %) und bei Mehrgefäßerkrankung um 30 % (12,6 % vs. 9,2 %). Die absoluten Risikoreduktionen lagen in den drei Gruppen demnach zwischen 2,6 % und 3,4 %.

FOURIER war eine Prove-of-Priciple –Studie, die bewiesen hat, dass PCSK9-Hemmung klinisch wirkt. Evolocumab war in der doppelblinden Studie im Durchschnitt 2,2 Jahre lang mit Placebo verglichen worden, die Dosierung belief sich auf 140 mg/14 Tage bzw. 420 mg/Monat.

Die neuen Subgruppendaten sind sicher hilfreich, um die geeigneten Patientengruppen für die Antikörper-Therapie besser beschreiben zu können. PCSK9-Inhibitoren sind verschreibungs- und verordnungsfähig. Doch angesichts des hohen Preises und der noch fehlenden Endpunkt-Studiendaten zum Zeitpunkt der Marktzulassung gilt eine Beschränkung auf Patienten mit sehr hohem Risiko, die nach Ausreizung aller herkömmlichen Therapiemaßnahmen einschließlich hochdosierter Statine noch überhöhte LDL-Werte aufweisen.

Literatur

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