Duale antiretrovirale Therapie-Kombinationen waren in randomisiert-kontrollierten Studien ebenso effektiv wie konventionelle Dreifachkombinationen. Die zukünftige Rolle der Zweierkombinationen für den klinischen Alltag ist aber noch unklar.
„Mein Votum ist, nicht wahllos zu kombinieren, sondern nur Kombinationen einzusetzen, die in in Studien effektiv aren“, sagte Dr. Christoph D. Spinner vom Klinikum Rechts der Isar der Technischen Universität München anlässlich der 8. AIDS- und Hepatitiswerkstatt 2019. Die duale Therapie kann bei therapienaiven Patienten effektiv und sicher sein. In den GEMINI-1-Studien war die Viruslast nach 48 Wochen bei 90% der Patienten mit der dualen Therapie (Dolutegravir plus Lamivudine; DTG+3TC) und bei 93% der Patienten mit einem Standard-Dreifach-Regime (Dolutegravir plus Tenofovir Disoproxilfumarat und Emtricitabin; DTG/FTC/TDF) unter der Nachweisgrenze (Plasma HIV-1 RNA < 50 Kopien/ml) [1]. In der GEMINI-2-Studie lag der Anteil bei 93% (DTG+3TC) und 94% (DTG/FTC/TDF). Damit war die Nichtunterlegenheit der dualen Therapie belegt. Die Dreifachkombination war allerdings nur numerisch, nicht statistisch signifikant schlechter verträglich und die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen war in beiden Gruppen gleich (2%). In den SWORD-1/-2-Studien war der Wechsel von einer Standard-Tripel- auf eine duale Therapie mit Dolutegravir und Rilpivirin (DTG/RPV) der Weiterführung der Standardtherapie über 48 Wochen hinsichtlich der Viruskontrolle nicht unterlegen [2]. Unterschiede in der Resistenzentstehung gab es nicht. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass es weniger auf die Substanzanzahl, als auf die Potenz der Kombination ankommt, sagte Spinner.
Nur gleich gut recht nicht
Privatdozent Dr. Markus Bickel kritisierte allerdings, dass alle Studien immer nur eine Nichtunterlegenheit der dualen Therapie mit der Dreifachkombination gezeigt haben, jedoch keinen klinisch relevanten Vorteil. Zudem könne man die Sicherheit erst langfristig beurteilen, nicht aus den aktuellen Studiendaten über 96 Wochen Beobachtungszeit. Er bemängelte auch das Fehlen von Daten zu Wirksamkeit und Sicherheit der dualen Therapie bei älteren Patienten – der Zielgruppe, für die eine Kombination mit zwei Substanzen wegen des möglicherweise geringeren Wechselwirkungspotenzials besonders attraktiv wäre. Zudem sei die leitlinienkonforme [3], historisch gewachsene Therapie mit drei Substanzen mit den verfügbaren Generika deutlich kostengünstiger, ergänzte er und gab zu Bedenken, ob die Daten von etwa 2.000 über 96 Wochen beobachteten Patienten aus den Studien wirklich ausreichen, um das gewachsene und vielfach geprüfte Konzept der Dreifachtherapie zu kippen. Die Patienten zählen am Ende Tabletten, nicht Substanzen, ergänzte Spinner. Noch sind Formulierungen der dualen Therapie in einer einzigen Tablette nicht auf dem deutschen Markt verfügbar.
Diese Berichterstattung wurde durch finanzielle Unterstützung des Unternehmens MSD Sharp & Dohme GmbH ermöglicht. Das Unternehmen hatte keinen Einfluss auf die Inhalte der Berichterstattung.
Literaturhinweise
1. Cahn P et al. Lancet 2019; 393(10167): 143-155.
2. Libre JM et al. Lancet. 2018 Mar 3;391(10123):839-849.
3. Deutsch-Österreichische Leitlinien zur antiretroviralen Therapie der HIV-Infektion. AWMF-Register-Nr.: 055-001, Klassifikation: S2k. http://www.daignet.de/site-content/hiv-therapie/leitlinien-1. (zuletzt abgerufen 1.4.2019)