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15.12.2014 | AINS | Nachrichten

So geht's

Risikostratifizierung bei Lungenembolie ist das A & O

Autor:
Roland Fath

Postoperativ ist das Risiko einer Lungenembolie rund um den Faktor 10 höher als üblich. Wie therapiert wird, hängt vor allem vom Risikoprofil der Betroffenen ab.

Die Inzidenz einer Lungenembolie (LE) liegt in den westlichen Industrienationen bei 1,5 pro 1000 Einwohner pro Jahr; nach chirurgischen Eingriffen, zum Beispiel in der Kolorektalchirurgie, steigt die Zahl auf rund 8-20 Fälle pro 1000 Patienten, berichtete Professor Dr. Andreas Walther aus Stuttgart. Die Sterblichkeit korreliert mit der Zahl der begleitenden Risikofaktoren und ist kurz nach dem Akutereignis besonders hoch. Walther: „80% der Todesfälle ereignen sich in den ersten 2 Stunden nach Auftreten der Lungenembolie.“

Viele Patienten mit einer Lungenembolie zeigen Symptome wie Dyspnoe und Thoraxschmerz. Aber: „Kein Symptom und kein klinischer Untersuchungsbefund kann eine LE beweisen oder ausschließen“, betonte der Anästhesist. Auch der D-Dimer-Test hat nur eine geringe Spezifität von 40%. Der Wells-Score zu Risikofaktoren kann zur Beurteilung der Wahrscheinlichkeit einer LE eingesetzt werden. Die Sicherung eines LE-Verdachts ist nur durch eine Echokardiographie zum Nachweis einer rechtsventrikulären Dysfunktion oder – bei stabilen Patienten – auch direkt durch ein Angio-CT möglich. Bei nur 50%-70% der Betroffenen kann die Ursache der Lungenembolie geklärt werden.

Patienten mit Schock oder Hypotonie zählen zu den Hochrisiko-Patienten (Mortalität > 15%) und sollten möglichst rasch eine Lysetherapie erhalten. Nach den neuen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zum LE-Management (Konstantinides S et al., Eur Heart J, E-pub 29. August 2014) sollte bei Patienten mit intermediärem Risiko (Mortalität 3%-15%) nach dem PESI (Pulmonary Embolism Severity Index)-Score eine weitere Stratifizierung in eine Gruppe mit höheren vs. geringerem Sterberisiko erfolgen. Nach dem vereinfachten Schema liegt bereits bei Vorliegen von mindestens 1 von 6 Risikofaktoren (Infobox 1) die 30-Tage-Mortalität bei rund 10%, während sie bei Patienten ohne einen dieser Risikofaktoren nur 1% beträgt. Auch Zeichen einer Rechtsherzinsuffizienz in der Bildgebung in Verbindung mit positiven kardiale Labormarkern sprechen für ein erhöhtes Sterberisiko.

Infobox 1: Risikofaktoren für eine Lungenembolie
Alter > 90 Jahre
Krebs
chronische Herzinsuffizienz oder chronische Lungenerkrankung
Herzfrequenz > 110/m
systolischer Blutdruck < 100mmHg
arterielle Sauerstoffsättigung < 90%

Bei Patienten dieser intermediären Hochrisiko-Gruppe ist laut neuem Therapiealgorithmus der ESC ebenfalls die Lyse eine Therapieoption, betonte Walther. In der PEITHO-Studie bei rund 1000 LE-Patienten war in der Lyse-Gruppe die Häufigkeit hämodynamischer Komplikationen innerhalb von 7 Tagen (definiert als drastischer Blutdruckabfall oder Bedarf einer Katecholamin-Gabe oder kardiopulmonale Reanimation) signifikant geringer als bei Patienten, die standardmäßig versorgt wurden (1,6% vs. 5,0%, p=0,002). Bei der Gesamt-Mortalität gab es keine Unterschiede zwischen beiden Gruppen. Andererseits war in der Lyse-Gruppe auch das Risiko größerer Blutungen signifikant erhöht (11,5% vs. 2,4%, p<0,001). Es profitieren von der Lyse vermutlich vor allem Patienten unter 75 Jahren, bei denen das Blutungsrisiko geringer als bei Älteren ist, sagte Walther. Auf Kontraindikationen für die Lyse inklusive Schädel-Hirn-Trauma in den letzten 3 Wochen sollte sorgfältig geachtet werden.

Zur Rezidivprophylase wird bei LE-Patienten eine Therapie mit Antikoagulanzien über 3 Monate (bei einem transienten, reversiblen Risikofaktor) bis zeitlich unbegrenzt empfohlen (bei Patienten mit aktiver Krebserkrankung).

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