Akute Extremitätenischämie aus allgemeinchirurgischer Sicht

Die Diagnose akute Extremitätenischämie kann durch Anamnese, Inspektion und Palpation der Extremität gestellt werden. Die initiale Therapie besteht in der Bolus-Gabe und anschließenden kontinuierlichen Behandlung mit unfraktioniertem Heparin. Bei Patienten mit fortgeschrittener Ischämie und vitaler Bedrohung der Extremität (TASC IIb/III) und wahrscheinlicher arterieller Embolie besteht die Notfalltherapie in der Embolektomie mit dem Fogarty-Katheter als etabliertes Standardverfahren mit anschließender intraoperativer Angiographie. Patienten mit fehlenden Leistenpulsen und wahrscheinlicher arterieller Thrombose, bekannter pAVK-Symptomatik, vorbestehenden Gefäßeingriffen und relevanter Ischämie sollten zunächst durch eine Notfall-Angiographie abgeklärt und anschließend ohne Zeitverzögerung thrombektomiert werden. Nach erneuter intraoperativer Angiographie sind ggf. weitere endovaskuläre oder operative Gefäßeingriffe erforderlich. Bei akuter Ischämie ohne vitale Bedrohung der Extremität (TASC IIa) sollte u.E. nach angiographischer Abklärung des Gefäßstatus weiterhin die primäre Thrombektomie mit intraoperativer Re-Angiographie durchgeführt werden mit evtl. gegebener Indikation zum direkt anschließenden Gefäßrekonstruierenden Eingriff oder zur intraoperativen endovaskulären Therapie. Als alternative Therapieoption kann in Einzelfällen die Angiographie-kontrollierte Katheter-gesteuerte lokale Thrombolyse mit dem Ziel der Revaskularisation bzw. der möglichen Demaskierung ursächlicher Gefäßstenosen mit anschließender interventioneller oder sekundär operativer Therapie versucht werden. Im weiteren Verlauf muss die mögliche Entwicklung eines Kompartmentsyndroms beachtet und ggf. eine Fasziotomie vorgenommen werden. Bei Patienten mit schwerster Extremitätenischämie, Muskelnekrosen und begleitendem Organversagen kann im Einzelfall nach einem Thrombektomieversuch die primäre Amputation indiziert sein.