Akute kardiorenale Syndrome

Die KRS sind als Erkrankungen des Herzens und der Niere definiert, wobei eine akute oder chronische Erkrankung eines Organs eine akute oder chronische Dysfunktion im anderen Organ verursacht [3].

Im Rahmen der Konsensuskonferenz wurde eine Differenzierung der kardiorenalen Interaktion in 5 Subtypen vorgenommen (Tab. 1; [3]). Dabei wurde der Begriff auf die gesamte Breite des Spektrums gegenseitiger Beeinflussungen erweitert [4]. In Abhängigkeit von der primären Organdysfunktion wird die Bezeichnung kardiorenal bzw. renokardial gewählt, außerdem wird zwischen einer akuten und einer chronischen Verlaufsform unterschieden. Die Klassifikation ist nicht statisch. Bei vielen Patienten kommt es im Krankheitsverlauf zu einem Wechsel in einen anderen Subtyp der KRS. Im klinischen Alltag ist die exakte Differenzierung der KRS oftmals schwierig, da die verschiedenen Typen ineinander übergehen oder zeitgleich bestehen können. Daher erscheint eine klinische oder auch prognostische Relevanz der Klassifikation der KRS fraglich [5].

Beim KRS Typ 1 besteht eine akute Verschlechterung der kardialen Funktion (z. B. akute dekompensierte Herzinsuffizienz, akutes Koronarsyndrom, kardiogener Schock), die zu einem akuten Nierenversagen führt. Beim KRS Typ 3 führte eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion (z. B. akute Nierenschädigung, medikamenteninduzierte Nierenschädigung, akute Glomerulonephritis) zu einer kardialen Funktionsstörung (z. B. Herzinsuffizienz, Arrhythmie, kardiale Ischämie).

Die genaue Definition der Verschlechterung einer Nierenfunktion im Rahmen eines KRS Typ 1 variiert in der Literatur. Ein Anstieg des Serumkreatinins um ≥0,3 mg/dl (oder ≥50 %) vom Ausgangswert bzw. ein Abfall der geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) um mehr als 25 % wird in verschiedenen Publikationen angeführt [6]. Die Bestimmung einer 24-Stunden-Kreatininclearance bzw. die Abschätzung der GFR mittels diverser Formeln, wie z. B. „modification of diet in renal disease“ (MDRD), wurden nur bei stabilen Nierenerkrankungen validiert und sind somit keine genauen Indikatoren einer akuten Niereninsuffizienz. Daher sollte man auf die Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)-Kriterien zurückgreifen, die dynamische Veränderungen des Serumkreatinins bzw. des Harnzeitvolumens berücksichtigen, um ein akutes Nierenversagen genauer zu klassifizieren (Tab. 2; [6, 7, 8]). Daneben wird in der Literatur noch das Phänomen der rasch zunehmenden Niereninsuffizienz („worsening renal function“, WRF) entweder als (Sub-)Entität des KRS 1 oder als eigenes Krankheitsbild beschrieben, wobei ein breiter Konsens im Hinblick auf Definition und anzuwendende Kriterien bislang noch aussteht [9, 10]. Eine WRF entwickelt sich meist auf Basis einer vorbestehenden chronischen Niereninsuffizienz und ist mit einer deutliche erhöhten Mortalität assoziiert [9].

Bei den Mechanismen, die im Crosstalk zwischen Herz und Niere eine Rolle spielen, finden sich immer wieder iatrogene Komponenten, die zu einer zusätzlichen Aggravierung der Organdysfunktionen beitragen. In verschiedenen klinischen Situationen, wie bei Diabetes mellitus, onkologischen Erkrankungen sowie Infektionen, werden Substanzen oder Therapieverfahren eingesetzt, die Herz und/oder Niere zusätzlich schädigen. Dazu zählen z. B. Metformin oder Chemotherapeutika. Antibiotika können eine interstitielle Nephritis und tubuläre Dysfunktion verursachen. Kontrastmittel induzieren eine transiente Vasokonstriktion der Nieren mit nachfolgender Abnahme der Perfusion und einer direkten tubulären Toxizität. Vorsicht ist auch bei einer reduzierten GFR unter 45 ml/min und gleichzeitiger Gabe von ACE-Hemmern, Angiotensinrezeptorblockern, Renininhibitoren, β‑Blockern und v. a. Aldosteronblockern geboten, da hierunter insbesondere bei Kombination der erwähnten Medikamente eine Hyperkaliämie auftreten kann [22].

Nichtsteroidale Antirheumatika inhibieren reversibel die Zyklooxygenase 1 und 2 und reduzieren die Prostaglandinsynthese. Die Folgen sind Reduktion der GFR, Natrium- und Flüssigkeitsretention sowie Zunahme eines Gewebeödems. Hierunter kann sich eine Herzinsuffizienz, aber v. a. auch die Nierenfunktion verschlechtern.

Im Zentrum der Therapie der dekompensierten Herzinsuffizienz steht der Einsatz von oralen oder intravenösen Schleifendiuretika . Naturgemäß besteht eine Indikation aufgrund der Volumenüberladung, dennoch können die Schleifendiuretika zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion durch arterielle Unterfüllung in Folge der vermehrten Wasserausscheidung und Aktivierung des sympathischen Nervensystems bzw. des RAAS führen [22].

Eine detaillierte Anamnese und gründliche körperliche Untersuchung stehen am Anfang des diagnostischen Prozesses. Die Routinelaboruntersuchung wird durch die Erfassung der Vitalparameter, eine Röntgenuntersuchung des Thorax sowie die bettseitige Bildgebung durch Echokardiographie bzw. Abdomensonographie ergänzt (Tab. 4). Die Ursache der akuten Herzinsuffizienz bzw. der Niereninsuffizienz muss evaluiert werden, dabei stützt sich der Kliniker auf die Anamnese und die aktuellen Untersuchungsergebnisse.

Die Diagnose der akuten Nierenschädigung erfolgt anhand der KDIGO-Kriterien, also über Anstieg des Serumkreatinins bzw. Änderungen des Harnzeitvolumens (Tab. 2). Darüber hinaus gibt es zur Frühdiagnostik von Nierenschädigung einige zwischenzeitlich gut untersuchte Biomarker , wie Cystatin C, „Neutrophil-gelatinase-associated-lipocalin“ (NGAL), „Insulin-like growth factor binding protein 7“ (IGFBP-7) und „Tissue inhibitor of metalloproteinase 2“ (TIMP-2) oder „kidney injury molecule 1“ (Kim-1; Tab. 4). Ihr Einsatz in der klinischen Routine ist jedoch noch nicht ausreichend etabliert [34]. Der 2. Schritt besteht in der Abklärung der Ätiologie der akuten Nierenschädigung. Dies beinhaltet das Erheben von Harnstatus, Harnsediment, Harnnatrium sowie eine orientierende Ultraschalluntersuchung zur Feststellung der Nierengröße bzw. zum Ausschluss eines Abflusshindernisses im Sinne eines postrenalen Nierenversagens. Vergrößerte Nieren weisen auf ein akutes Nierenversagen hin, kleine Nieren auf eine akute Exazerbation eines chronischen Nierenversagens. Der 3. Schritt besteht im funktionellen Ausschluss einer prärenalen Ätiologie des AKI. Die ungezielte Volumenexpansion wurde aufgrund der Gefahr einer Volumenüberladung dahin gehend adaptiert, dass eine moderne Volumentherapie als Primärziel die hämodynamische Stabilisierung bzw. Korrektur einer manifesten Hypovolämie verfolgt.

Patienten mit einer Herzinsuffizienz und deutlich eingeschränkter Nierenfunktion wurden in den großen prospektiv randomisierten Studien, die die Grundlage der evidenzbasierten Therapie der Herzinsuffizienz darstellen, ausgeschlossen [9]. Dennoch deuten alle Daten darauf hin, dass Patienten mit einer eGFR <60 ml/min und 1,73 m² ähnlich oder sogar besser von einer evidenzbasierten Herzinsuffizienztherapie profitierten [35]. Derzeit sind keine nationalen oder internationalen Leitlinien publiziert, die sich speziell mit der Therapie des akuten KRS beschäftigen.

Die therapeutischen Ziele in der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz sind rasche Stabilisierung der Hämodynamik und Symptomverbesserung, Verbesserung des respiratorischen Status sowie kurz- und langfristige Prognoseverbesserung und orientieren sich an den aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (Abb. 4; [36]). Diuretika, Vasodilatatoren und positiv inotrope Substanzen stehen neben allgemeinen und supportiven Maßnahmen im Zentrum der Therapie [37]. Durch eine Stabilisierung und Verbesserung der kardialen Funktion sollen schnell die glomerulären Druckverhältnisse gebessert werden [4]. Auslösende Ursachen mit Beseitigung der kausalen Bedingungen (z. B. Myokardinfarkt mit kardiogenem Schock, schwere Linksherzinsuffizienz bei relevantem Klappenvitium wie Aortenklappenstenose oder Mitralklappeninsuffizienz) stehen im Zentrum der initialen Behandlung [4].

Es ist für eine ausreichende Oxygenierung (periphere Sauerstoffsättigung >90 %) zu sorgen. Beim kardial bedingten Lungenödem besitzt die nichtinvasive Beatmung einen besonderen Stellenwert [38].

Im Einzelfall ist die frühzeitige Intubation mit kontrollierter Beatmung und Analgosedierung indiziert, um die Atemarbeit zu reduzieren und eine sichere Oxygenierung zu gewährleisten. Bei Unruhe, Schmerzen oder Angst ist die Indikation zur Morphingabe gegeben [39]. Dringend ist an eine Thromboseprophylaxe zu denken.

Die Kochsalzzufuhr ist auf maximal 6 g pro Tag zu beschränken. Gerade bei einer offensichtlichen Volumenüberladung kommt der Trinkmengenrestriktion auf unter 1,5 l pro Tag und im Einzelfall sogar unter 1 l pro Tag eine besondere Bedeutung zu.

Potenzielle nephrotoxische Substanzen sollten abgesetzt werden. Eine Kombination von nichtsteroidalen Antirheumatika mit einem ACE-Hemmer ist dringend zu vermeiden [33]. Die Indikation zur radiologischen Bildgebung mit gleichzeitiger Kontrastmittelgabe ist außerordentlich kritisch zu überprüfen. Ist eine solche Untersuchung nicht zu vermeiden, sollte die Kontrastmittelmenge so gering wie möglich gehalten werden.

Schleifendiuretika gelten als Eckpfeiler in der Behandlung der Herzinsuffizienz. Bei klinischen Zeichen einer Volumenüberladung und Diuretikaresistenz sollte unter der Bedingung einer stabilen Nierenfunktion eine Diuretikatherapie mit sequenzieller Nephronblockade eingeleitet werden. Auch bei chronisch hochgradig eingeschränkter Nierenfunktion (eGFR <30 ml/min) erscheint der Versuch einer sequenziellen Nephronblockade unter Kontrolle der Laborparameter gerechtfertigt. Unterhalb einer eGFR von 15 ml/min und im AKI sollten Schleifendiuretika allerdings alleine verabreicht werden [33]. Gerade im Rahmen einer akuten Dekompensation kann die Wirksamkeit oraler Diuretika bei mangelnder intestinaler Resorption eingeschränkt sein. Daher sollten die Diuretika in der Initialtherapie intravenös verabreicht werden [5]. Bei akut herzinsuffizienten Patienten sind regelhaft höhere Dosierungen von Schleifendiuretika erforderlich (z. B. Furosemid mindestens 500 mg pro Tag), um den gewünschten diuretischen Effekt zu erzielen [33, 40]. Immer ist auf die potenziellen Nebenwirkungen einer v. a. hochdosierten Therapie mit Schleifendiuretika bzw. sequenzieller Tubulusblockade zu achten [41]. Hierbei sind v. a. Störungen des Elektrolythaushalts (Hypokaliämie, Hyponatriämie) sowie das Risiko einer Hypovolämie/Hypotonie mit weiterer Verschlechterung der Nierenfunktion zu nennen [39].

Vasopressinrezeptorantagonisten (Vaptane) bewirken über eine Blockade der V₂-Rezeptoren in der Niere eine Wasserdiurese ohne Beeinflussung der Natrium- oder Kaliumausscheidung. In der Folge kommt es zu einem Anstieg des bei herzinsuffizienten Patienten häufig erniedrigten Serumnatriums. In der placebokontrollierten ESCAPE-Studie („evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness“) an 4100 Pateinten mit progredienter Herzinsuffizienz konnte für Tolvaptan zusätzlich auch eine moderate Verbesserung der Dyspnoe am Tag 1 und der Ödeme in der ersten Behandlungswoche gezeigt werden. Allerdings gab es keinerlei Benefit im Hinblick auf das Überleben. Die gerade publizierte AQUAMARINE-Studie („answering question on tolvaptanʼs efficacy for patients with acute decompensated heart failure and renal failure“) an 217 Patienten mit akuter Herzinsuffizienz und eingeschränkter Nierenfunktion bestätigte eine bessere Wirksamkeit von Tolvaptan auf die Dyspnoe in den ersten 48 Stunden im Vergleich zur Standardtherapie, ohne dass sich dabei die Nierenfunktion verschlechterte. Ob Vaptane zukünftig einen fixen Stellenwert als Alternative zur Furosemideskalation erhalten werden, wie die elegante, aber sehr kleine Studie von Kimura et al. [55] nahelegt, gilt es allerdings noch durch adäquat dimensionierte Studien abzusichern.

Vasodilatatoren (Nitroglyzerin, Isosorbiddinitrat oder, falls verfügbar, Natriumnitroprussid) sollten vorrangig bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz ohne symptomatische Hypotonie oder relevante Aorten- oder Mitralklappenstenose eingesetzt werden. Bei einem systolischen Blutdruck <110 mmHg sollten sie allerdings nur unter engmaschiger Überwachung zur Anwendung kommen [36].

Die bei einer Herzinsuffizienz evidenzbasiert prognostisch relevanten Medikamente sollten – wenn klinisch vertretbar – auch bei Bestehen eines kardiorenalen Syndroms weiter verabreicht werden. Neben der Therapie mit einem β-Blocker gilt dies insbesondere für die Blockade des RAAS. Eine schon vor dem stationären Aufenthalt durchgeführte Therapie mit diesen Substanzen sollte wenn möglich fortgeführt bzw. in reduzierter Dosis verabreicht werden. Bei akuter Verschlechterung der Nierenfunktion sollen ACE-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker reduziert oder vorübergehend abgesetzt werden. Mineralokortikoidrezeptorantagonisten sollten unterhalb einer eGFR von 30 ml/min wenn überhaupt nur mit äußerster Vorsicht und unter Kontrolle des Serumkaliumwerts eingesetzt werden [33]. Besteht eine ausgeprägte arterielle Hypotonie (systolischer Blutdruck <90 mmHg) oder ein Low-output-Syndrom /kardiogener Schock, sollten β‑Blocker pausiert werden. Nach Stabilisierung ist die Therapie jedoch mit gegebenenfalls reduzierter Dosis wieder zu initiieren.

Die Hoffnungen auf einen therapeutischen Nutzen der Gabe des Adenosin-A1-Rezeptor-Antagonisten Rolofyllin konnten in der PROTECT-Studie („placebo-controlled randomized study of the selective adenosine A₁ receptor antagonist rolofylline for patients hospitalized with acute decompensated heart failure and volume overload to assess treatment effect on congestion and renal function“; [42]) nicht erfüllt werden. Als primärer Endpunkt wurde eine Kombination aus Behandlungserfolg, keine Veränderung des Patientenbefindens und Behandlungsversagen festgelegt. Zwischen der Placebogruppe und der Verumgruppe zeigte sich nach 30 Tagen kein Unterschied. Eine persistierende Nierenfunktionseinschränkung entwickelte sich bei 13,7 % der Patienten in der Placebogruppe und bei 15 % der Patienten, die Rolofyllin erhielten (p = 0,44).

Vielversprechend sind Untersuchungen mit dem Schwangerschaftshormon Relaxin. Dieses steigert das Herzzeitvolumen und die GFR während der periphere vaskuläre Widerstand sinkt. In der RELAX-AHF-Studie wurden 581 Patienten mit dem rekombinanten Relaxinderivat Serelaxin und 580 Patienten mit Placebo behandelt [43]. Die Dyspnoesymptomatik verbesserte sich unter Serelaxin innerhalb der ersten 5 Tage um 19,4 % (p = 011) bei Bewertung mit der visuellen Analogskala nicht jedoch bei Bewertung mit der Likert-Skala. Es ergab sich an Tag 180 eine signifikante Reduktion der Sterblichkeit. Dies war nicht der primäre Studienendpunkt und ist derzeit Gegenstand zweier großer multinationaler Studien. Somit bleibt abzuwarten, ob sich Serelaxin tatsächlich als zusätzliche therapeutische Möglichkeit etablieren wird.

Positiv inotrope Substanzen/Vasopressoren werden erst empfohlen, wenn der Patient anhaltend hypotensiv ist (systolischer Blutdruck <85 mmHg), Zeichen der peripheren Hypoperfusion bietet oder sich im manifesten Schock befindet [36]. Hier wird in erster Linie Dobutamin und bei persistierender arterieller Hypotonie Noradrenalin eingesetzt. Levosimendan kann bei Patienten gegeben werden, bei denen ein anhaltender Effekt eines β‑Blocker mit Blockade der β‑Rezeptoren vermutet wird.

Eine mechanische Kreislaufunterstützung ist v. a. Patienten im therapierefraktären kardiogenen Schock vorbehalten und daher nicht explizit Gegenstand dieser Übersicht. Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme können das akut insuffiziente Herz entlasten und den Kreislauf stabilisieren. So kann bei ausgewählten Patienten durch raschen Einsatz ein Multiorgandysfunktionssyndrom verhindert oder schnell behandelt werden [44]. Der Einsatz dieser Systeme muss immer im Kontext einer kausalen Therapie der akuten Herzinsuffizienz gesehen werden [37]. Es muss jedoch darauf hingewiesen werden, dass es zum jetzigen Zeitpunkt keine eindeutige Evidenz gibt, die eine Prognoseverbesserung durch mechanische Kreislaufunterstützungssysteme eindeutig zeigt. Dennoch werden in den Empfehlungen der europäischen Gesellschaft aus dem Jahr 2012 folgende Kriterien für Patienten aufgestellt, die möglicherweise für die Implantation eines mechanischen Kreislaufunterstützungssystems infrage kommen [36]:

Die Therapie der akuten Nierenschädigung orientiert sich am Stadium des AKI. Im Stadium I beschränkt sie sich prinzipiell auf Ausschluss und Behandlung einer Hypovolämie durch Volumensubstitution sowie Vermeidung der Verabreichung jeglicher nephrotoxischer Substanzen. Ein durchaus etabliertes Instrument zur Einschätzung des Schweregrades und der potenziellen Reversibilität der akuten Nierenschädigung ist der sog. Furosemidstresstest [45, 46]. Dieser besteht in der i. v.-Verabreichung von 1–1,5 mg/kg Furosemid nach Sicherstellung einer Euvolämie. Ein zunehmendes Harnvolumen von mindestens 100 ml/h ist als positiv zu werten und geht mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Reversibilität der Nierenschädigung einher. Sofern das AKI im Wesentlichen durch Oligurie und weniger durch den Anstieg des Serumkreatinins bedingt ist und der Furosemidtest positiv ausfällt, ist die Durchführung einer intensivierten Diuretikatherapie zur Behandlung einer Volumenüberladung absolut indiziert. Dieser Aspekt ist von besonderer Relevanz, weil das daraus resultierende interstitielle Ödem, wie schon erwähnt, eine zentrale Rolle in der Pathogenese des AKI spielt. Rezente Daten weisen darauf hin, dass die Schleifendiuretika bei akuter Herzinsuffizienz bevorzugt intermittierend, allerdings in ausreichend kurzem Dosierungsintervall (mindestens alle 6–12 h), verabreicht werden sollten, um ein Reboundphänomen in der renalen Natriumresorption zu verhindern [47]. Unter kontinuierlicher Verabreichung von Schleifendiuretika waren ein etwas stärkerer Anstieg der Retentionsparameter und damit ein häufigeres Auftreten von AKI zu beobachten. Ziel der Diuretikatherapie ist neben einer Verbesserung der – durch die Herzinsuffizienz bedingten – pulmonalen Symptomatik v. a. auch eine Senkung der venösen Kongestion sowie des interstitiellen Ödems und damit eine Verbesserung der Nierenfunktion durch kontrollierte Volumenreduktion. Bei einer Diuretikaresistenz (Tab. 5) und ausreichend stabiler Nierenfunktion ist neben einer sequenziellen Tubulusblockade (z. B. Kombination von Schleifendiuretika mit einem distal wirksamen Diuretikum wie Xipamid) zu überlegen, ob eine Verbesserung der kardialen Funktion mittels Levosimendan zielführend wäre. Rezente klinische Studien zeigten [48, 49], dass sich unter Levosimendan auch die Nierenfunktion bessert und somit auch eine verbesserte Diurese, sogar in der schweren Sepsis, erzielt werden kann [50]. Die Situation bezüglich positiv inotroper Katecholamine ist unklar.

Bei persistierender Diuretikaresistenz bzw. höherem AKI-Stadium stellt sich als Alternative entweder die isolierte Ultrafiltration oder der Beginn einer Nierenersatztherapie dar (Tab. 6). Ultrafiltration zur reinen Volumenkorrektur bei gering ansteigenden Retentionsparametern erscheint ein vielversprechendes Konzept. Allerdings waren die Daten der letzten großen randomisierten kontrollierten Studie wenig positiv [51], sodass man davon ausgehen kann, dass bei persistierender Diuretikaresistenz und ansteigenden Retentionsparametern frühzeitig eine Nierenersatztherapie eingesetzt werden sollte. Die Nierenersatztherapie der Wahl in dieser Situation sind kontinuierliche Verfahren, es gibt auch einzelne Daten zum Einsatz der Peritonealdialyse bei ausgeprägter Herzinsuffizienz [52]. Flüssigkeitsentzug und Verbesserung der urämischen Situation führen häufig zur verbesserten Herzleistung sowie reduzierten Noradrenalinspiegeln [53]. Dies führt häufig zu einem Wiedereinsetzen der Nierenfunktion und Verbesserung der kardialen Funktion innerhalb weniger Tage, sofern es für die Ursache der akuten kardialen Insuffizienz eine Behandlungsoption gibt. Trotzdem ist die Prognose der akuten Nierenschädigung unter Nierenersatztherapie bei akuten kardiorenalen Syndromen sehr moderat [54].