Die Lungenembolie ist eine akute, potenziell lebensbedrohliche Erkrankung, die einen differenzierten Algorithmus zur Diagnosestellung erforderlich macht. Entscheidend ist die Einschätzung des Risikos bzw. der klinischen Wahrscheinlichkeit mit dem Ziel, so schnell wie möglich eine spezifische Behandlung einleiten zu können oder eine Lungenembolie zuverlässig auszuschließen. Die Computertomographie der Pulmonalarterien (CTPA) stellt im diagnostischen Vorgehen den Goldstandard dar. Als Alternative kommt die Szintigraphie zum Einsatz. Eine negative CTPA schließt eine Lungenembolie mit sehr großer Wahrscheinlichkeit aus. Darüber hinaus kann die CTPA weitere Informationen, wie z. B. eine Einschätzung der rechtsventrikulären Belastung (rechtsventikuläre Dysfunktion, RVD), oder alternative Diagnosen liefern. Zwingend notwendige Voraussetzung ist eine qualitativ hochwertige CTPA mit suffizientem Kontrast-Enhancement in den Pulmonalarterien unter Vermeidung von Artefakten und Optimierung sowohl der Strahlendosis als auch der Kontrastmittelmenge, abgestimmt auf den individuellen Patienten.
Hinweise
Redaktion
S. Delorme, Heidelberg (Leitung)
P. Reimer, Karlsruhe
W. Reith, Homburg/Saar
C. Schäfer-Prokop, Amersfoort
C. Schüller-Weidekamm, Wien
M. Uhl, Freiburg
Lernziele
Dieser Fortbildungsbeitrag vermittelt Hintergrundinformationen zu Epidemiologie und Risikofaktoren für das Entstehen einer Lungenembolie. Nach Absolvieren dieser Lerneinheit ...
kennen Sie die wichtigsten klinischen Algorithmen in der Diagnostik der akuten Lungenembolie.
können Sie die Wertigkeit der verschiedenen bildgebenden Verfahren einschätzen, insbesondere der CTPA.
kennen Sie die wichtigsten Einflussfaktoren einer qualitativ gut durchgeführten CTPA.
können Sie Nutzen und Risiken der CTPA in der Diagnostik der Lungenembolie bei Schwangeren einschätzen.
Hintergrund
Epidemiologie
Die Lungenembolie stellt eine akute, potenziell lebensbedrohliche Erkrankung dar, bei der es zu einem partiellen oder völligen Verschluss der Pulmonalarterien, meist durch Embolien aus dem tiefen Bein- und Beckenvenensystem, kommt. Die Lungenembolie ist gemeinsam mit der tiefen Bein- und Beckenvenenthrombose (tiefe Venenthrombose; „deep vein thrombosis“, DVT) Teil der sog. venösen Thromboembolie
(VTE). Etwa 466.000 Patienten werden jährlich mit einer DVT diagnostiziert und etwa 296.000 Patienten mit einer Lungenembolie [1]. Die Inzidenz der ambulant erworbenen Lungenembolie bei Erwachsenen liegt bei etwa 28 pro 100.000 Einwohner, die der nosokomialen Lungenembolie bei etwa 67 pro 100.000 Einwohner. Bei Kindern wird von einer Inzidenz von bis zu 4.9 pro 100.000 (ambulant erworben), bei hospitalisierten Patienten dagegen von bis zu 57 pro 100.000 ausgegangen [2, 3].
Die Inzidenz der ambulant erworbenen Lungenembolie bei Erwachsenen liegt bei ca. 28:100.000
Risikofaktoren
Eine Vielzahl an Risikofaktoren kann das Entstehen einer Lungenembolie begünstigen. Diese können unterschieden werden in patientenspezifische Risikofaktoren (z. B. onkologische Grunderkrankungen) sowie begünstigende Faktoren, welche in einem Zeitfenster zwischen 6 Wochen und 3 Monaten vor dem klinischen Ereignis (chirurgische Eingriffe, Trauma, Immobilisierung, Schwangerschaft, orale Kontrazeption, Hormontherapie) vorhanden waren [2]. Als besondere Risikofaktoren gelten Knie- oder Hüftprothesenersatz, schwere Traumata inkl. spinaler Verletzungen bzw. Frakturen der unteren Extremität, Hospitalisierung wegen Herzversagens oder Vorhofflimmerns/-flatterns, Myokardinfarkt sowie eine anamnestische VTE.
Klinische Präsentation und Klassifizierung
Häufig wird die Diagnose einer Lungenembolie nicht gestellt, nicht zuletzt aufgrund der häufig unspezifischen klinischen Symptomatik. Die Letalität jedoch hängt ab vom Schweregrad der Erkrankung (Ausmaß der Verlegung der Lungenstrombahn), von der damit einhergehenden Druckbelastung (erhöhter Afterload) des rechten Ventrikels (RV), welche zu einer rechtsventrikulären Dysfunktion (RVD) führt, sowie von eventuell vorhandenen Komorbiditäten. Eine frühzeitige Diagnose, eine Einschätzung des Schweregrades (Hochrisiko vs. Nichthochrisiko) sowie rechtzeitige Therapieeinleitung sind im Hinblick auf die 30-Tages-Mortalität prognostisch entscheidend [2]. Bei sehr hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sollte bereits vor der definitiven Diagnosestellung eine spezifische Therapie eingeleitet werden.
Abb. 1
Initiale Risikoeinschätzung, basierend auf Schock und Hypotension. (Adaptierte Grafik nach ESC [European Society of Cardiology]-Guideline; [2])
Bei sehr hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sollte bereits vor der definitiven Diagnosestellung eine spezifische Therapie eingeleitet werden
×
Hochrisikopatienten zeichnen sich durch das Vorliegen eines Schocks oder einer Hypotension aus (Abb. 1) und erfordern eine umgehende weitere Bildgebung (Abb. 2). Nichthochrisikopatienten können eine Vielzahl klinischer, eher unspezifischer Symptome aufweisen. Am häufigsten treten Symptome auf wie Dyspnoe, Thoraxschmerz, Synkope oder Hämoptysen [4]. Je nach Ausprägung der Lungenembolie (zentral oder peripher) können diese Symptome unterschiedlich stark ausgeprägt sein oder ganz fehlen. Weniger häufig und ebenfalls unspezifisch können Husten, Fieber oder Symptome einer DVT auftreten (Schmerzen, einseitige Beinschwellung). Weiterhin tritt häufig eine Hypoxämie oder eine Hypokapnie auf, spezifische EKG-Veränderungen mit Hinweisen auf eine Rechtsherzbelastung sowie Vorhofarrhythmien sind hochspezifisch, treten aber seltener auf.
Hochrisikopatienten zeichnen sich durch das Vorliegen eines Schocks oder einer Hypotension aus
Kommt es zu Rezidivlungenembolien (chronische Thromboembolie), steigt das Risiko einer pulmonalen Hypertonie (chronische thromboembolische pulmonale Hypertonie, CTEPH
; Inzidenz ca. ≤3,8 % nach 2 Jahren, [5]) mit fortschreitender RVD und konsekutiv erhöhter Mortalität.
Abb. 2
Algorithmus für Patienten mit hohem Risiko (CTPA Computertomographie der Pulmonalarterien, RV rechtsventrikulär). (Adaptierte Grafik nach ESC [European Society of Cardiology]-Guideline [2])
Kommt es zu Rezidivlungenembolien, steigt das Risiko einer pulmonalen Hypertonie
×
Risikostratifizierung
Klinische Wahrscheinlichkeit
Da die klinischen Symptome häufig unspezifisch sind, sollte zunächst die klinische Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Lungenembolie mit Hilfe einfacher Tests eingeschätzt werden. Mit Hilfe der revidierten Scores (Well’s Score
, Geneva Score
) erfolgt eine Klassifizierung der Patienten in niedrige, mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit des Vorliegens einer Lungenembolie. Beim revidierten zweiseitigen Score erfolgt eine vereinfachte Klassifizierung in „wahrscheinlich“ oder „unwahrscheinlich“ [6, 7]. Abhängig von der Klassifizierung schließt sich unmittelbar die Bildgebung mittels Computertomographie der Pulmonalarterien (CTPA) an, oder es wird noch ein D‑Dimer-Test durchgeführt (Abb. 3).
D-Dimer
Als Folge einer Koagulation und damit einhergehender Fibrinolyse können im Blut spezifische Proteine (D-Dimere) als Abbauprodukt der Fibrinolyse nachgewiesen werden [8]. Bei negativem D-Dimer-Test
ist eine Lungenembolie ausgeschlossen. Üblicherweise wird ein Schwellenwert von 500 μg/l angewandt, jedoch finden zunehmend altersangepasste Schwellenwerte Verwendung [9, 10]. Schwierigkeiten bereitet die niedrige Spezifität des Tests, da dieser auch bei Patienten mit onkologischer Grunderkrankung, bei hospitalisierten Patienten oder bei Schwangeren in der Regel positiv ist. Daher ist bei Patienten mit sehr hoher klinischer Wahrscheinlichkeit ein D‑Dimer-Test nicht indiziert – und somit direkt eine weiterführende Diagnostik mittels Bildgebung notwendig.
Abb. 3
Algorithmus für Patienten ohne hohes Risiko (CTPA Computertomographie der Pulmonalarterien, V/P-Szintigraphie Ventilations-/Perfusionsszintigraphie). (Adaptierte Grafik nach ESC [European Society of Cardiology]-Guideline [2])
×
Nicht-invasive Bildgebung
Eine Thoraxübersichtsaufnahme wird häufig als erstes bildgebendes Verfahren, insbesondere zum Ausschluss anderer
thorakaler Pathologien, eingesetzt. Jedoch ist die Thoraxübersichtsaufnahme zum Ausschluss einer Lungenembolie ungeeignet. Die CTPA ist heute als Goldstandard der nicht-invasiven Diagnostik der Lungenembolie anerkannt [2, 11].
Die Thoraxübersichtsaufnahme ist
zum Ausschluss einerLungenembolie ungeeignet
Die Ventilations-/Perfusionsszintigraphie
wird häufig als alternative Diagnostik diskutiert. Sie weist eine hohe Sensitivität (ca. 78 %) und insbesondere eine hohe Spezifität (98 %) auf, sodass bei einer negativen Szintigraphie eine Lungenembolie ebenfalls ausgeschlossen ist und keine weiteren therapeutischen Maßnahmen indiziert sind [12, 13]. Vorteile werden häufig in der niedrigen Strahlendosis (ca. 1,1 mSv) gesehen [14], insbesondere bezüglich der Exposition des weiblichen Brustgewebes. Probleme der Szintigraphie sind neben der Logistik (permanente Verfügbarkeit) die einfache Klassifizierung (Normalbefund = keine Lungenembolie, Lungenembolie wahrscheinlich = positiver Nachweis, nichtdiagnostischer Scan) bzw. der lediglich indirekte Nachweis der Lungenembolie.
Für die Ventilations-/Perfusions-SPECT
(„single photon emission computed tomography“) wurden gute Ergebnisse berichtet, insbesondere bezüglich einer Reduzierung nichtdiagnostischer Scans [15]. Darüber hinaus spielt die Echokardiographie eine Rolle zur frühzeitigen Erkennung einer RVD [16]. Allerdings ist die Echokardiographie naturgemäß nicht in der Lage, eine Lungenembolie auszuschließen.
Die MRT (Magnetresonanztomographie)-Angiographie
(MRA) ist in verschiedenen Studien mit teilweise vielversprechenden Ergebnissen evaluiert worden [17]. Jedoch konnten diese Ergebnisse nicht flächendeckend reproduziert werden, sodass gemäss der aktuellen Empfehlung die MRA nur in Zentren mit großer Expertise als Alternative bei Kontraindikationen für die CTPA oder die Szintigraphie eingesetzt werden sollte [18].
Invasive Bildgebung
Pulmonalisangiographie
Die Angiographie der Pulmonalarterien ist der historische Goldstandard für die Diagnostik der Lungenembolie. Heutzutage ist sie vollständig durch die nicht-invasiven Verfahren ersetzt worden und kommt lediglich noch bei der kathetergesteuerten Thrombolyse zum Einsatz oder im diagnostischen Algorithmus bei Patienten mit CTPEH [19].
Durchführung der CTPA
Seit Einführung der Mehrschicht-Spiral-CT (MSCT) wird die CT kontinuierlich weiterentwickelt. Sie zeichnet sich insbesondere durch ihre universelle Verfügbarkeit, ihre hohe örtliche und zeitliche Auflösung sowie die damit einhergehende hohe diagnostische Genauigkeit aus. Darüber hinaus bietet die MSCT Möglichkeiten zur Quantifizierung, z. B. des Schweregrades der Lungenembolie, ergänzt durch eine einfache Einschätzung einer eventuellen Rechtsherzbelastung und der damit verbundenen Prognoseeinschätzung [20].
Die Sensitivität und die Spezifität der MSCT zur Detektion einer Lungenembolie liegen bei nahezu 100 %. Abb. 4 zeigt typische Befunde einer Lungenembolie. Insbesondere der hohe negative prädiktive Wert führt dazu, dass eine negative CTPA eine klinisch relevante Lungenembolie ausschließt und keine weitere Diagnostik bzw. Behandlung notwendig ist [8].
Abb. 4
Typische Befunde: zentrale, segmentale und subsegmentale Lungenembolien sowie konsekutiver Infarkt
Sensitivität und Spezifität der MSCT zur Detektion einer Lungenembolie liegen bei nahezu 100 %
×
Empfehlungen für die Durchführung
Eine qualitativ hochwertige CTPA ist die Grundvoraussetzung, um eine Lungenembolie zuverlässig auszuschließen oder zu detektieren. Um dies zu gewährleisten, ist zum Zeitpunkt des Scans ein homogenes Kontrast-Enhancement in den Pulmonalarterien vom Hauptstamm bis zu den subsegmentalen Gefäßen notwendig. Ein minimales Enhancement von 180 HU (Hounsfield-Einheiten) wird in der Literatur genannt, jedoch sollte heute der Zielwert über 250 HU liegen. Hierbei sind gerätespezifische Besonderheiten, Kontrastmittelparameter wie auch patientenabhängige Faktoren zu berücksichtigen.
CT-Scan-Parameter
Generell können alle MSCT-Scanner-Generationen ab 4 Schichten pro Umlauf für die Diagnostik einer klinisch
vermuteten Lungenembolie eingesetzt werden. Durch verbesserte Röntgenröhren und Detektorsysteme können die meisten
Scanner mit 64 Detektorschichten oder mehr auch bei dyspnoeischen Patienten die gesamte Lunge in einer
Atemanhaltephase abbilden. Als Empfehlung für die Praxis sollte eine möglichst kleine Kollimation (in der Regel ≤1 mm) gewählt werden, um eine hohe Detailerkennbarkeit zu gewährleisten. Dies sollte kombiniert werden mit einer möglichst schnellen Rotationszeit (≤0,5) und einem hohen Pitch (>1), um eine kurze Scandauer zu erzielen.
Empfohlen werden kleineKollimation, schnelleRotationszeit und hoher Pitch
Weitere wichtige Parameter stellen die Röhrenspannung (kV) und der Röhrenstrom (mAs) dar. Sie sind nicht nur wichtig hinsichtlich der Strahlenbelastung, sondern auch entscheidend für eine optimale Bildqualität. Während in der Vergangenheit hauptsächlich 120-kV-Protokolle zum Einsatz kamen, haben sich in den letzten Jahren zunehmend 100-kV-Protokolle bei CT-Angiographien etabliert, da bei niedrigeren kV-Zahlen das energetische Spektrum näher an der k‑Kante von Jod (33 keV) liegt und somit ein höheres Enhancement resultiert. Allerdings steigt bei niedrigeren Spannungen bei gleichbleibendem Röhrenstrom naturgemäß das Bildrauschen. Um dies zu kompensieren, sind bei niedrigeren kV Anpassungen des Röhrenstroms notwendig. Nicht alle Röntgenröhren können bei niedrigen kV-Werten ausreichend hohe Röhrenströme gewährleisten. Daher sind bei den meisten älteren Scannern 80-kV-Protokolle häufig nur bei Kindern oder sehr schlanken Patienten einsetzbar, wohingegen moderne Scanner niedrigere kV-Zahlen bei einem breiteren Patientenspektrum möglich machen (Abb. 5). Ein weiterer Vorteil ist der höhere Jodkontrast
, d. h. bei gleichbleibender Kontrastmittelmenge wird ein relativ höheres Enhancement erzielt, was seinerseits eine Reduktion der Kontrastmittelmenge bei niedrigeren kV-Spannungen ermöglicht. Ein pragmatischer Ansatz für die kV- und mAs-Werte ist von Hartmann et al. [21] vorgestellt worden (Tab. 1).
Moderne Rekonstruktionstechniken, die zusätzlich das Bildrauschen reduzieren („iterative noise reconstruction“
), werden heute für alle modernen Scanner angeboten und sollten in jedem Fall angewendet werden.
Tab. 1
Gewichtsadaptierte Empfehlungen für die kV- und Röhrenstromanpassung [21] sowie Empfehlung für angepasste IDR („iodine delivery rate“)
Gewicht
kV
mAsref
IDR (Jodmenge pro Sekunde)
<50 kg
80
1,5 mAs/kg
1,5 gJ/s
50–70 kg
100
120
1,6 gJ/s
70–90 kg
100 (120)
150
1,7 gJ/s
>90 kg
120
150
1,8 gJ/s
Abb. 5
80-kV-Scan bei einem 75 kg schweren Patienten mit optimalem Enhancement (Kontrastmittelbolus: 30 ml), akquiriert mit einem „High-pitch“-Protokoll
×
Kontrastmittelgabe
Ein suffizientes Enhancement wird durch eine ausreichende Kontrastmittelgabe erreicht. Als entscheidender Paramater für die CT-Angiographie gilt die Jodmenge, die pro Sekunde injiziert wird (Jodflussrate; „iodine delivery rate“, IDR
; [24]). Diese Menge errechnet sich aus der Jodkonzentration, multipliziert mit der Flussrate (z. B. 370 [0,37] mg Jod/ml × 4,8 ml/s = 1,78 g Jod/s). In der Regel sind Jodflussraten zwischen 1,5 g Jod/s und 1,8 g Jod/s ausreichend. Wichtig ist neben dem Anwärmen des Kontrastmittels auf Körpertemperatur (zur Verminderung der Viskosität) auch die Injektion eines Kochsalzbolus, um den Totraum (ca. 30 ml) zwischen Injektionsstelle und rechtem Herzen zu spülen und somit Artefakte in der Vena cava superior zu minimieren, welche unter Umständen zu Problemen bei der Interpretation der rechten Pulmonalarterie sowie der Lungenoberfelder führen können. Das Kontrastmittelvolumen hängt von der Scandauer ab. Da moderne Scanner nur noch wenige Sekunden benötigen, konnte die Gesamtmenge in den letzten Jahren deutlich reduziert werden. Wurden bei 20 s Scanzeit häufig noch 100 ml empfohlen, sind bei Scanzeiten unter 5 s lediglich noch um die 70 ml notwendig [21]. Wie bereits eingangs erwähnt, ist mit modernen Scannern, niedrigeren kV-Einstellungen und neuen Techniken wie monoenergetischer Rekonstruktion eine weitere Reduktion des Kontrastmittelvolumens möglich [22], jedoch sind diese Verfahren nicht an allen Scannern einsetzbar.
Patientenparameter
Idealerweise wird die Kontrastmittelmenge individuell für jeden Patienten angepasst, da sich, bedingt durch das Körpergewicht, das Blutvolumen ändert. Dabei weisen schwerere Patienten ein höheres Blutvolumen auf und benötigen konsekutiv mehr Kontrastmittel, während leichte Patienten entsprechend weniger Kontrastmittel benötigen [25]. Zudem weisen Patienten häufig auch eine unterschiedliche kardiale Auswurfleistung (kardialer Output) auf, was die Zirkulationsgeschwindigkeit des Blutes und damit indirekt auch die des Kontrastmittels verändert. In der Klinik haben sich die Testbolusmethode
(kleines Volumen Kontrastmittel zur Berechnung des Peak-Enhancements) sowie die Bolusverfolgung (Bolus-Tracking
, ROI [„region of interest“] im Tr. pulmonalis) bewährt.
Idealerweise wird die Kontrastmittelmenge individuell fur jeden Patienten angepasst
Eine schnelle Abfolge von Niedrigdosis-Testscans sowie eine gute Abstimmung von Schwellenwert und Delay-Zeit sind entscheidend. So kann die Delay-Zeit bei einem niedrigen Schwellenwert etwas länger gewählt werden als bei einem hohen Schwellenwert (z. B. 100 HU und 5 s, 150 HU und 3 s, für ein 256-Zeilen-Gerät). Grundsätzlich gilt, dass die Delay- und die Injektionszeit der Scanlänge und -dauer anzupassen sind.
Eine schnelle Abfolge von Niedrigdosis-Testscans sowie eine gute Abstimmung von Schwellenwert und Delay-Zeit sind entscheidend
Des Weiteren ist es wichtig, Patienten beim Atemkommando kein Valsalva-Manöver
(forcierte Exspiration) ausführen zu lassen, weil dies zu einer Unterbrechung des venösen Rückstroms zum Herzen und somit zu einem temporären Abfall des intravaskulären Kontrasts in der Lungenstrombahn führt, der – tritt dies während der Scanphase ein – die Bildqualität entscheidend herabsetzt und im schlimmsten Fall eine Wiederholung der Untersuchung erforderlich macht. Eine kurze Instruktion zum „Einatmen“ und „Atem anhalten“ ist in der Regel optimal (evtl. Mund offen lassen). Bei sehr schnellen Scannern kann unter Umständen auch ohne Atemkommando (freie, flache Atmung) untersucht werden.
Bildbefundung
Dünnschichtige multiplanare Reformationen
(MPR) können die Diagnostik vor allem in koronarer Richtung unterstützten. Maximumintensitätsprojektionen
(MIP) können eine schnelle Übersicht geben und werden insbesondere zur Beurteilung der peripheren Gefäße empfohlen. MIP sollten jedoch nicht zu dick (<4 mm) gewählt werden, da es ansonsten zur Maskierung kleiner intravaskulärer Thromben kommen kann.
„Dual-energy“-Technik
Neuere Techniken, wie z. B. „Dual-energy“-Bildgebung und monoenergetische Rekonstruktionen, versprechen eine weitere Verbesserung der Bildqualität, verbunden mit Dosisreduktion bzw. weiterer Kontrastmitteleinsparung [22, 23]. Zusätzlich bietet die „Dual-energy“-Technik die Möglichkeit, sog. Perfusions-Maps
zu erstellen, welche zum einen zur Detektion kleiner subsegmentaler Lungenembolien und zum anderen als funktionelle und prognostische Parameter (Korrelation mit der Mortalität) dienen können. So wurde eine Korrelation zwischen dem Volumen des Perfusionsdefekts und Zeichen der rechtsventrikulären Druckbelastung, dem vaskulären Obstruktionsindex und sogar der Patientenmortalität beschrieben [23].
Zur Beurteilung sind dünn rekonstruierte Schichten absolut notwendig, sodass als Empfehlung gilt, 1 mm Schichtdicke mit einer Überlappung von etwa 20–30 % zur primären Befundung zu erstellen.
Zur Beurteilung sind dünnrekonstruierte Schichten absolut notwendig
Bei der Interpretation derartiger Perfusions-Maps ist eine genaue Kenntnis der Artefakte wichtig, um Pseudo- von reellen Perfusionsdefekten differenzieren zu können.
Spezifische Probleme
Rechter Ventrikel
Die Beurteilung des RV im Rahmen der CTPA liefert wichtige Hinweise auf die mögliche Belastung des rechten Herzens durch eine akute Druckerhöhung. Basierend auf axialen Schichten, ist eine einfache Ratio zwischen RV und linkem Ventrikel (LV) möglich. Der Schwellenwert liegt hier bei 1. Ist der Schwellenwert überschritten (d. h. >1), dann liegt eine Rechtsherzbelastung vor (Abb. 6). Zudem geht eine Ratio größer 1 mit einer erhöhten Mortalität einher [26]. Allerdings belegen nicht alle Studien diese Aussage, einige Studien beschreiben höhere Schwellenwerte (1,1 bis >1,5), teilweise wird eine 3‑D-Volumetrie empfohlen [27], oder es wird die Aussagekraft der RV/LV-Ratio gänzlich in Frage gestellt [28].
Bei einer RV/LV-Ratio >1 liegt eine Rechtsherzbelastung vor
Auch der Kontrastmittelreflux in die Lebervenen wird zur Beurteilung der RV-Funktion eingesetzt. Hierzu ist zu sagen, dass erst ein Reflux in die intrahepatischen Lebervenen als Zeichen erhöhter Rechtsherzbelastung zu werten ist, ein Reflux in die Vena cava inferior und den proximalen Venenkonfluens allein wird auch bei normaler Rechtsherzfunktion gesehen und ist vom applizierten Kontrastmittel-Flow sowie von Inspirationstiefe und Valsalva abhängig.
Abb. 6
RV (rechter Ventrikel)/LV (linker Ventrikel)-Ratio >1 (Messung muss nicht zwangsläufig auf derselben Schicht erfolgen) sowie paradoxe Septumbewegung in Richtung des LV und Reflux von Kontrastmittel in dieLebervenen
×
Inzidentelle Lungenembolien
Nicht selten kommt es insbesondere bei onkologischen Patienten vor, dass zufällig eine Lungenembolie entdeckt wird, ohne dass ein spezifischer Verdacht vorliegt. Wie bereits im Vorfeld erwähnt, haben vor allem Patienten mit kardialen Erkrankungen oder Tumorerkrankungen ein erhöhtes Risiko [29]. Diese spezielle Kenntnis ist bei der CT-Befundung wichtig, da diese Patienten einer individuell angepassten Antikoagulationstherapie bedürfen. Eventuell ist bei der Befundung darauf zu achten, dass Bildrekonstruktionsparameter auf die Fragestellung „Lungenembolie“ angepasst werden (dünne Schichten), um Artefakte sicher auszuschließen.
Lungenembolie bei Schwangeren
Die Lungenembolie gilt bei Schwangeren als die häufigste Todesursache und macht somit eine akkurate und schnelle Diagnose zur Einleitung einer frühzeitigen Therapie zwingend erforderlich ([2, 30]; Abb. 7). Schwierigkeiten bereiten häufig die unspezifischen Symptome sowie die Tatsache, dass z. B. D‑Dimer-Tests in der Regel bei Schwangeren positiv sind. Es gab in der Vergangenheit Ansätze, neue Grenzwerte für die Schwangerschaft zu etablieren [31], jedoch haben sich diese bisher nicht flächendeckend in der Routine etabliert; andererseits schließt ein negativer D‑Dimer-Test eine Lungenembolie ebenso zuverlässig aus wie bei nichtschwangeren Patienten [2]. Als erster Schritt wird in der Regel ein Ultraschall der Becken- und Beinvenen zum Ausschluss einer Thrombose empfohlen, da bei positivem Ergebnis eine Behandlung mit Antikoagulanzien indiziert und somit keine weitere Bildgebung mehr notwendig ist ([2]; Abb. 4). Bei negativem Ultraschall und weiterhin vorliegendem Verdacht einer Lungenembolie kann zunächst eine Thoraxübersichtsaufnahme Hinweise auf die Differenzialdiagnose liefern. Anschließend besteht die Wahl zwischen einer Szintigraphie und der CTPA. Die diagnostische Wertigkeit beider Verfahren ist unter der Voraussetzung einer qualitativ hochwertigen Ausführung vergleichbar. Zu unterscheiden sind die Strahlenexposition der Mutter – hier vor allem der Mammae – sowie die fötale Exposition. Die Strahlendosis des Fötus ist sowohl bei der CTPA als auch bei der Szintigraphie sehr gering (CTPA: 0,003–0,13 mSv, Szintigraphie: 0,06–0,12 mSv) und sollte somit keine Einschränkung der Diagnostik begründen. Aus Gründen des Strahlenschutzes wird häufig zunächst die Szintigraphie bevorzugt, jedoch hat sich die Strahlenbelastung der modernen CT-Scanner in den letzten Jahren deutlich verringert, sodass diese Überlegung nicht mehr uneingeschränkt gerechtfertigt scheint. Nicht zu unterschätzen ist auch die Tatsache, dass mit Hilfe der CT alternative Ursachen festgestellt werden können.
Die Strahlendosis des Fötus ist sowohl bei der CTPA als auch bei der Szintigraphie sehr gering
Kommt die Szintigraphie zum Einsatz, wird meistens zunächst lediglich eine Perfusionsszintigraphie durchgeführt, welche ggf. durch eine Ventilationsszintigraphie ergänzt wird. Eine nichtdiagnostische Szintigraphie sollte eine CTPA nach sich ziehen.
Wie bereits eher beschrieben, hat die MRA in einigen Studien gute Ergebnisse gezeigt, allerdings sollte sie nur in entsprechenden Expertisezentren unter der Berücksichtigung der geringeren Wertigkeit bei subsegmentalen Lungenembolien eingesetzt werden [18].
Der Einsatz von jodhaltigem Kontrastmittel in der Schwangerschaft kann als sicher angesehen werden [32]. Theoretisch kann jodhaltiges Kontrastmittel eine Hypothyreose beim Fötus auslösen, daher sollten Neugeborene im Rahmen der Standardroutine auf Hypothyreose getestet werden.
Abb. 7
Diagnostischer Algorithmus bei Schwangeren (DVT tiefe Venenthrombose, Rö-Tx Röntgenthorax, CTPA Computertomographie der Pulmonalarterien, V/P Ventilations-/Perfusionsszintigraphie, nicht diag. nicht diagnostisch). (Adaptiert nach Empfehlung der American Thoracic Society [30])
Der Einsatz von jodhaltigem Kontrastmittel in der Schwangerschaft kann als sicher angesehen werden
×
Fazit für die Praxis
Die CTPA stellt den Goldstandard zur nicht-invasiven Diagnostik der Lungenembolie dar. Um eine hohe Qualität zu erzielen, sind kurze Scanzeiten notwendig (kleine Kollimation, schnelle Rotationszeit, hoher Pitch).
Niedrigere kV-Zahlen sind zu bevorzugen (100 kV als Standard, abhängig vom Scanner auch niedrigere kV-Zahlen) hinsichtlich geringerer Strahlenbelastung und höherem Kontrast-Enhancement.
Neue technische Möglichkeiten wie z. B. „Dual energy“-Bildgebung, monoenergetische Rekonstruktion und „High-pitch“-Techniken können die Bildqualität und die Diagnostik weiter verbessern, sie sind jedoch nicht an allen Scannern verfügbar.
Die MRA ist nur in Zentren mit großer Expertise als Alternative einsetzbar.
Bei Schwangeren sollte nach Ausschluss einer DVT frühzeitig weitere Bildgebung mittels CTPA oder Szintigraphie zum Einsatz kommen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
M. Das und J.E. Wildberger weisen auf folgende Beziehungen hin: institutionelle Grants von Bayer, Siemens, Philips, GE.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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