Lungenarterienembolie als unerwartete Ursache einer traumatischen Subarachnoidalblutung

Ein 65-jähriger Mann wurde aus einem externen Krankenhaus in unsere Notaufnahme verlegt aufgrund eines Schädel-Hirn-Traumas nach stattgehabter Synkope. In der externen CT-Diagnostik konnte, neben einer komplexen offenen Mittelgesichtsfraktur, eine Subarachnoidalblutung (SAB) nachgewiesen werden, sodass die Verlegung zur neurochirurgischen Überwachung und ggf. Therapie in unser Haus erfolgte.

Der Patient berichtete in der Notaufnahme von mehreren Synkopen am Morgen. Diese erfolgten im Sitzen am Arbeitsplatz und zuletzt auch nach dem Treppensteigen, mit anschließender Verletzungsfolge. Zudem bestünde seit mehreren Tagen eine Belastungsdyspnoe, und nach einer längeren Autofahrt habe er vor einigen Wochen auch Schmerzen im rechten Bein verspürt. Thorakale Schmerzen wurden verneint.

Es zeigte sich in der Notaufnahme ein normotoner und tachykarder Patient (RR 121/62 mm Hg, HF 105/min). Am Kopf war eine kleine Wunde lateral der Orbita auffällig sowie ein ausgeprägtes Hämatom der linken Schläfe und Monokelhämatom. Es zeigten sich kein Wadendruckschmerz oder sonstige klinische Hinweise auf eine Thrombose.

Das 12-Kanal-EKG ergab, bis auf eine Sinustachykardie, keinen wegweisenden Befund. Im Labor waren ein erhöhtes Troponin (153 ng/l, Normwert < 5 ng/l) und NT-proBNP (1250 pg/ml, Normwert < 125 pg/ml) auffällig. In der daraufhin erfolgten Echokardiographie ergaben sich Zeichen einer akuten Rechtsherzbelastung bei deutlich dilatiertem rechtem Ventrikel („RV/LV ratio“ 1,4) mit reduzierter Funktion (TAPSE 17 mm). In der danach durchgeführten CT des Thorax zeigte sich eine ausgeprägte zentrale Lungenembolie (LAE) mit hoher Thrombuslast (Abb. 1).

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Es wurden nach Diagnosestellung und kurzer Rücksprache mit den behandelnden Neurochirurgen 5000 IE Heparin als Bolus appliziert. Nach den aktuellen Kriterien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) lag bei dem Patienten eine Intermediate-high-risk-LAE vor [3]. Bei bereits bestehender Rechtsherzbelastung und hoher Thrombuslast bestand ein hohes Risiko für eine hämodynamische Verschlechterung und nachfolgende Lyseindikation, welche bei SAB kontraindiziert gewesen wäre. Zudem bestand allein durch die effektive Antikoagulation ein hohes Risiko für eine zerebrale Verschlechterung. Nach interdisziplinärer Fallbesprechung und ausführlicher Aufklärung des Patienten wurde sich daher für eine frühzeitige mechanische Thrombektomie entschieden. Diese erfolgte wenige Stunden nach Aufnahme mithilfe des FlowTriever System® (Inari Medical Inc., CA, USA). Hierbei wurde über einen venösen transfemoralen Zugang ein 24 F-Katheter in die Pulmonalarterien vorgebracht und ein Großteil der Thromben aspiriert (Abb. 2). Die Heparingabe wurde während der Intervention mit einer Ziel-ACT von 250 s fortgeführt. Der mittlere pulmonalarterielle Druck war vor der Intervention mit 28 mm Hg erhöht. Direkt nach der Thrombektomie zeigte sich dieser im Wesentlichen unverändert, was aber am ehesten der verbesserten Rechtsherzfunktion und systemisch hypertensiven Blutdruckwerten zuzuschreiben war. In der weiteren Überwachung auf der Intensivstation zeigte sich der Patient stabil und mit echokardiographisch gebesserter RV-Funktion. Die Antikoagulation erfolgte mittels Heparinperfusor und einer reduzierten Ziel-PTT von 50 s nach erfolgreicher Thrombektomie. Hierunter zeigte sich die SAB in den CT-Kontrollen stabil und der Patient war neurologisch unauffällig. Die RV-Funktion normalisierte sich nahezu vollständig bis zur Entlassung nach 11 Tagen.

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Die akute Lungenembolie stellt eine lebensbedrohliche Differenzialdiagnose bei Patienten mit stattgehabter Synkope dar. Eine frühe Diagnosestellung ist essenziell und beeinflusst das weitere Management erheblich, vor allem wenn andere Diagnosen, wie im vorliegenden Fall, zunächst vordringlicher erscheinen. Ohne Kenntnis des Troponins und des Echokardiographiebefunds wäre im LAE-Wells-Score lediglich die Herzfrequenz > 100 als Kriterium positiv gewesen, mit resultierender geringer LAE-Wahrscheinlichkeit. Zusammen mit den anamnestischen Angaben (High-risk-Synkope, Dyspnoe, unklare Beinschmerzen) erhöhte sich die klinische Wahrscheinlichkeit für eine kardiale Ursache, was zu einer erweiterten Diagnostik und raschen Diagnosestellung geführt hat.

Hinsichtlich der LAE-Therapie haben sich in den letzten Jahren diverse interventionelle Verfahren etabliert, welche in Registerdaten und kleineren Studien vielversprechend erscheinen. Zu nennen sind als Optionen einerseits die lokale kathetergestützte Lysetherapie und die mechanische Thrombektomie. Die Ergebnisse der kürzlich publizierten PEERLESS-Studie zeigten in einer Intermediate-high-risk-Population für beide Verfahren eine sehr niedrige 30-Tages-Mortalität von 0,8 % bzw. 0,4 % [2], was vor allem im Vergleich zu früheren konservativen Studienergebnissen bemerkenswert niedrig ist. Daten aus größeren randomisierten Studien, in welchen die Verfahren mit den aktuellen Standardtherapien verglichen werden, sind in den kommenden Jahren zu erwarten. Während die 2019er ESC-Leitlinien eine interventionelle Therapie nur als Alternative zur Rescue-Lysetherapie empfahlen, wurde deren Rolle in einem Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie aus dem Jahr 2023 gestärkt [1, 3]. Aufgrund der noch nicht eindeutigen Datenlage wurde hierbei der Stellenwert von interdisziplinären Besprechungen, bestenfalls in einem definierten Lungenembolieteam, bestärkt.