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24.02.2020 | Akute Tonsillitis | Nachrichten

Thermische Verfahren im Vergleich

Weniger Schmerzen nach Tonsillektomie mit „kühleren“ Geräten?

Autor:
Dr. Elke Oberhofer

Ein Team aus Taiwan hat bei Tonsillektomiepatienten den Einsatz eines Elektrokauters mit Instrumenten verglichen, die mit deutlich geringeren Temperaturen arbeiten. Deren Einsatz führte postoperativ zwar zu signifikant weniger Schmerzen. Ob dieses Ergebnis jedoch klinisch relevant ist, bleibt fraglich.

Das Wichtigste in Kürze zu dieser Studie finden Sie am Ende des Artikels.

Neben „kalten“ Instrumenten wie Raspartorium oder Schere kommen bei der Tonsillektomie heute oft auch „heiße“ wie der mono- oder bipolare Elektrokauter zum Einsatz. Der Vorteil solcher thermischen Verfahren liegt darin, dass sie das Gewebe schneller durchtrennen und evtl. auch intraoperative Blutungen reduzieren. Ein Problem sind jedoch die hohen Temperaturen von bis zu 600 °C, die auf die empfindliche Rachenschleimhaut wirken und die ohnehin starken Schmerzen nach einer Tonsillektomie möglicherweise noch verstärken.

Neue Verfahren mit deutlich weniger Hitze

Mit deutlich weniger Hitze, nämlich nur etwa 100 °C im umliegenden Gewebe, kommen neuere, temperaturregulierte Geräte (sogenannte TCSI: Temperature-Controlled Surgical Instruments) aus. Diese basieren auf verschiedenen Techniken wie ultrahochfrequente Schwingung oder Radiofrequenzablation.

Ein Team aus Taiwan hat solche TCSI-Verfahren, speziell Harmonic Scalpel, PlasmaBlade und Radiofrequenz-Coblation, in einer Metaanalyse mit dem Elektrokauter verglichen, und zwar im Hinblick auf postoperative Schmerzen und Blutungen sowie auf Op.-Dauer und intraoperativen Blutverlust.

Signifikante Schmerzreduktion am ersten Tag

In der Zusammenschau der elf randomisierten kontrollierten Studien, die das Team um Dr. Yi-Chan Lee vom Chang Gung Memorial Hospital in Taiwan ausgewertet hat, zeigten sich keinerlei Unterschiede hinsichtlich des Blutungsrisikos. Die mit niedrigeren Temperaturen arbeitenden Geräte hatten jedoch vor allem am ersten (und teilweise auch am zweiten) Tag nach dem Eingriff zu deutlich weniger Schmerzen geführt.

Insgesamt hatten an der Studie 629 Tonsillektomiepatienten im Alter zwischen 16 und 55 Jahren teilgenommen. In fünf Studien hatte man Vergleiche von Teilnehmern untereinander vorgenommen, in den übrigen sechs Studien war jeweils die rechte mit der linken Seite ein- und desselben Teilnehmers verglichen worden. Diese unterschiedlichen Designs hatten die Forscher getrennt berücksichtigt.

Im ersten Fall (unterschiedliche Teilnehmer) lagen die Werte auf der VAS-Schmerz-Skala in der TCSI-Gruppe am ersten sowie am siebten Tag nach dem Eingriff signifikant niedriger als mit dem Elektrokauter (Standardized Mean Difference, SMD –0,41 bzw. –0,76). Im zweiten Fall (Seitenvergleich) betrugen die Unterschiede 0,37 am ersten und 0,60 am zweiten postoperativen Tag – ebenfalls signifikant zugunsten der temperaturregulierenden Systeme.

Nach 14 Tagen hatten sich die Ergebnisse ausgeglichen: In keiner der beiden Vergleichsstudien zeigte sich zu diesem Zeitpunkt ein signifikanter Schmerzunterschied auf der 10-Punkte-VAS-Skala.

Kein Unterschied bei Blutungen

Bei den postoperativen Blutungen hatte man sowohl die Häufigkeit aller Blutungen zusammengenommen als auch schwere und geringfügige, primäre und sekundäre Blutungen jeweils getrennt unter die Lupe genommen. Auch in diesen Einzelauswertungen ergab sich kein nennenswerter Unterschied zwischen den eingesetzten Systemen. Das gleiche galt für intraoperativ aufgetretene Blutungen. Und auch bei der Op.-Dauer konnte keines der Verfahren signifikant gegenüber einem anderen punkten.

Ein wichtiges Manko der Metaanalyse besteht darin, dass der Einsatz von Analgetika in den meisten Studien nicht dokumentiert war. Zu klären bleibt vor allem auch die Frage, ob die gefundenen Unterschiede bei den Schmerzen wirklich „klinisch bedeutsam“ waren. Ein Vergleich der thermischen Dissektionsverfahren mit traditionellen „kalten“ Instrumenten steht jedenfalls noch aus.

„Insgesamt zeigen unsere Ergebnisse, dass der Einsatz von TCSI im Vergleich zum Elektrokauter weder zu einem erhöhten Blutverlust führt noch die Op. verlängert“, so Lee und sein Team. Das sei der Beweis, dass die geringere Temperatur aus chirurgischer Sicht kein Problem darstelle.

Den chirurgischen Kollegen empfiehlt das Forscherteam, „den Einsatz der modernen Instrumente in Abhängigkeit von persönlicher Erfahrung, Präferenz und Kosteneffizienz zu erwägen“.

Das Wichtigste in Kürze

Frage: Kann man Tonsillektomiepatienten durch den Einsatz moderner Instrumente, die im Gegensatz zum Elektrokauter mit niedrigeren Temperaturen arbeiten, postoperative Schmerzen ersparen?

Antwort: Im Vergleich zum Elektrokauter waren die TCSI-Verfahren statistisch gesehen mit signifikant weniger Schmerzen verbunden. Blutungen traten intra- und postoperativ vergleichbar häufig auf. Die Op.-Dauer war in beiden Fällen gleich.

Bedeutung: Es ist unklar, ob die Schmerzreduktion durch die neuen TCSI-Verfahren klinisch bedeutsam ist.

Einschränkung: Einsatz von Analgetika nicht dokumentiert. Kein Vergleich mit traditionellen „kalten“ Instrumenten.

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