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Über dieses Buch

Das Akute Abdomen ist ein häufiger chirurgischer Notfall. Das Krankheitsbild erfordert ein unverzügliches Handeln und enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen zahlreichen ärztlichen Berufsgruppen.

Dieses Werk unter Herausgeberschaft eines renommierten Expertenteams und Mitarbeit zahlreicher Autoren im deutschsprachigen Raum bildet den aktuellen Stand aller wichtigen Aspekte von Management und Therapie des Akuten Abdomens ab. Der Leser erhält umfassendes Wissen über die prähospitale und hospitale Erstversorgung, die differenzialdiagnostische Abklärung bis hin zur kausalen Therapie durch die zuständigen Fachbereiche. Anschauliche Farbabbildungen und die didaktische Struktur der Kapitel erleichtern die Informationsaufnahme, Fallbeispiele und Praxistipps helfen, das Wissen im Arbeitsalltag umzusetzen.

Dieses Buch richtet sich an Allgemein- und Viszeralchirurgen sowie Chirurgen in entsprechender Facharztausbildung bzw. Weiterbildung.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Allgemeine Grundlagen

Frontmatter

1. Definition des akuten Abdomens

Der Begriff »akutes Abdomen« subsumiert eine Vielzahl von oft lebensbedrohlichen, vorwiegend abdominellen Erkrankungen. Charakteristisch ist die akut einsetzende Symptomatik. Leitsymptome sind starker abdomineller Schmerz, Tonuserhöhung der Bauchwand (Abwehrspannung), Steigerung der Darmperistaltik. Häufige Begleitsymptome sind Übelkeit, Erbrechen, Fieber und in schweren Fällen Zeichen des Kreislaufschocks. Beim akuten Abdomen handelt es sich zunächst lediglich um eine klinisch-deskriptive Bezeichnung. Es liegt hier ein Krankheitsbild vor, das ein schnelles, zielbewusstes diagnostisches und therapeutisches – oft chirurgisches – Handeln erfordert. Die Abklärung und Therapie dieses Zustandsbildes bedarf großer klinischer Erfahrung.

Hubert Hauser

2. Anatomie der für das akute Abdomen relevanten abdominellen Organe und Strukturen

Entsprechende anatomische Kenntnisse von im Rahmen eines akuten Abdomens betroffenen Organen und Strukturen sind für Diagnose und Therapie desselben von entscheidender Bedeutung. In diesem Kapitel wird der Aufbau von Bauchwand, Ösophagus, Magen und Duodenum, Dünn- und Dickdarm, Appendix, Leber, Gallenblase und Gallenwegen, Pankreas und Milz dargestellt.

N. Peter Tesch

3. Physiologie der für das akute Abdomen relevanten abdominellen Organe und Systeme

Erst durch das Verständnis der »normalen« Physiologie der Bauchorgane und der zugehörigen Strukturen lassen sich die pathophysiologischen Veränderungen beim akuten Abdomen ableiten. In diesem Kapitel werden die Grundzüge der regulären abdominellen Physiologie besprochen.

Stefan Maier

4. Pathophysiologie des akuten Abdomens

Im Rahmen des akuten Abdomens auftretende pathophysiologische Veränderungen werden in diesem Kapitel beispielhaft am Problemfeld intraabdominelle Infektionen/Peritonitis erörtert, da typische Leitsymptome wie plötzlich auftretende heftige Bauchschmerzen, Abwehrspannung der Bauchdeckenmuskulatur, Veränderungen der Darmtätigkeit mit Störung der Darmentleerung sowie Fieber und in schweren Fällen Zeichen des Kreislaufschocks vorwiegend dadurch bedingt sind bzw. auch bei primär nichtinfektiösen Ursachen des akuten Abdomens einen wesentlichen Bestandteil der Erkrankung darstellen.

Stefan Maier

Symptomatik

Frontmatter

5. Allgemeine Leitsymptome

Die Klinik des akuten Abdomens setzt sich hauptsächlich aus einer Trias folgender Leitsymptome zusammen: 1. abdomineller Schmerz (Spontanschmerz, Druckschmerzhaftigkeit), 2. Tonuserhöhung der Bauchmuskulatur, 3. Störung der Darmperistaltik (Verminderung bis Aufhebung → paralytischer Ileus, Vermehrung → mechanischer Ileus). Zusätzlich können weitere Begleitsymptome auftreten.

Hubert Hauser

6. Begleitsymptome

Die (Begleit-)Symptome des akuten Abdomens sind von der Grunderkrankung und der sich entwickelten Peritonitis abhängig und können durch Medikamente verschleiert werden. Die Leitsymptome (akute heftige abdominelle Schmerzen, Paralyse und Schocksymptomatik) wechseln in ihrer Reihenfolge und Intensität je nach Ursache der Erkrankung wie beispielsweise Hohlorganperforationen, Ileuszustände, akute intraabdominelle Durchblutungsstörungen, intraabdominelle Blutungen, Entzündungen der Bauchorgane, Bauchtraumen, retroperitoneale und intrathorakale Erkrankungen, und die Übergänge sind fließend.

Martin Kruschewski

Erstversorgung

Frontmatter

7. Erstversorgung durch den Notarzt/Allgemeinmediziner vor Ort

Die Prognose des akuten Abdomens steht in signifikanter Abhängigkeit zur zeitlichen Entwicklung der ursächlichen Erkrankung. Daher sind rasches und zielbewusstes Handeln des Erstuntersuchers unabdingbare Voraussetzungen für einen günstigen Verlauf des Krankheitsgeschehens. Dementsprechend kommt dem Notarzt/erstuntersuchenden Allgemeinmediziner im Management des akuten Abdomens eine entscheidende Rolle zu.

Hubert Hauser, Heribert Walch

8. Erstversorgung durch den Krankenhausarzt

Der Terminus »akutes Abdomen« ist kein Krankheitsbild, sondern zunächst ein reiner Arbeitsbegriff für eine klinische Zustandsbeschreibung. Mit der Diagnose »akutes Abdomen« erkennt der Kliniker den unmittelbaren diagnostischen und therapeutischen Handlungsbedarf an, ohne dass eine klare Diagnose vorliegt. Viele der zugrundeliegenden Ursachen sind Bestandteil des chirurgischen Fachgebiets bzw. erfordern eine chirurgische Intervention. So besteht bei rund zwei Dritteln aller Fälle von akutem Abdomen die Indikation zur Operation. Ziel der Erstversorgung durch den Krankenhausarzt muss es sein, so rasch wie möglich den Weg von der symptomorientierten zur kausalen Therapie zu finden. Die primäre Diagnostik muss mit möglichst minimalem Aufwand sicher die Frage klären, ob ein Patient einer Notfalloperation zugeführt werden muss oder ob Zeit für differenzialdiagnostische Maßnahmen bleibt. Dabei kommt der zielgerichteten Erhebung von Anamnese und klinischem Befund eine mindestens ebenso zentrale Rolle zu wie der Auswahl der jeweils geeigneten technischen Untersuchungsverfahren.

Karsten Junge, Ulf Peter Neumann

Diagnostik: Verfahren und Methoden

Frontmatter

9. Klinische Untersuchungsverfahren

Der Symptomenkomplex des akuten Abdomens erfordert wegen seiner potenziell lebensbedrohlichen Ursachen eine frühzeitige und v. a. unmittelbare Diagnostik. Prinzipiell existieren zwei verschiedene Ansätze zum Einsatz apparativer Untersuchungsmethoden bei einer abdominellen Akutsymptomatik: ein Stufendiagnostikschema, welches aus Anamnese, Symptomanalyse und körperlicher Untersuchung sowie Labordiagnostik besteht, und der generelle Einsatz aufwendiger Untersuchungsmethoden wie etwa der Computertomographie, der Magnetresonanztomographie bis hin zur diagnostischen Laparoskopie.

Georg Werkgartner, Doris Wagner

10. Apparative Untersuchungsmethoden

Die Abdomenübersicht ist zur schnellen Diagnostik eines Ileus sowie einer Hohlorganperforation geeignet. Die diagnostische Kaskade des akuten Abdomens schließt aufgrund erheblicher methodisch bedingter diagnostischer Einschränkungen das konventionelle Röntgen nur noch in Einzelfällen ein. Der Einsatz des Ultraschalls als primäres bildgebendes Verfahren ist sinnvoll, erfordert jedoch die Verfügbarkeit eines versierten Untersuchers und ist somit stark von lokalen Gegebenheiten abhängig. Mittels Ultraschall ist eine schnelle Diagnosefindung möglich, bei unauffälligen oder unklaren Befunden sollte jedoch eine Computertomographie als weiterführendes bildgebendes Verfahren angeschlossen werden. Die Computertomographie ist die diagnostische Methode der Wahl, da sie die höchste diagnostische Genauigkeit besitzt. Aufgrund der nicht unerheblichen Strahlenexposition sollte jedoch der Ultraschall vorgeschaltet werden. Die Magnetresonanztomographie hat methodisch bedingt derzeit keinen festen Stellenwert. Bei spezifischen Verdachtsdiagnosen (z. B. Appendizitis) ist die MRT eine aussagekräftige Alternative ohne ionisierende Strahlung.

Patrick Asbach

11. Endoskopische Untersuchungsmethoden beim akuten Abdomen

Die endoskopische Untersuchung spielt in der Abklärung des akuten Abdomens eine wichtige Rolle als Bindeglied zwischen Diagnose und Therapie. Akute Blutungen im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt sind klassische Indikationen zur Notfallendoskopie, in vielen Fällen ist dabei auch eine erfolgreiche Hämostase möglich. Ein eingeklemmter Papillenstein erfordert ein dringliches endoskopisches Vorgehen mit Papillotomie und Steinextraktion. Außerdem sind akute endoskopische Eingriffe auch zur Fremdkörperentfernung, zur Dekompression und zur Beseitigung von Stenosen mittels Stents (bridge-to-surgery oder palliativ) von großer Bedeutung.

Heinz Bacher, Azab El Shabrawi, Herwig Cerwenka

12. Laparoskopie, Punktionsdiagnostik, Peritoneallavage

Die klinische, laborchemische und bildgebende Diagnostik des akuten Abdomens konnte in den vergangenen Jahren deutlich optimiert werden. Trotz all dieser Fortschritte bleibt die Diagnose des akuten Abdomens jedoch bei ca. 25% der Patienten unklar, und in manchen Fällen kann das frühzeitige Reagieren auf eine Diagnose, die für eine chirurgische Behandlung spricht, versäumt werden. Daher sind invasive diagnostische Verfahren bei selektierten Patienten auch heute noch eine unverzichtbare Option in der frühzeitigen Diagnosesicherung. Invasive diagnostische Verfahren bei akutem Abdomen sind Laparoskopie, Punktionsdiagnostik und Peritoneallavage.

Ulrich Dietz, Christoph-Thomas Germer

Allgemeine Prinzipien

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13. Perioperatives anästhesiologisches Management

Das perioperative anästhesiologische Management von Patienten mit dem vielfältigen Krankheitsbild eines akuten Abdomens stellt auch für einen erfahrenen Anästhesisten und Intensivmediziner eine enorme Herausforderung dar. Bedingt durch die Komplexität des pathophysiologischen Geschehens werden vom betreuenden Anästhesisten perioperativ nicht nur die fachspezifischen Fähigkeiten des Anästhesisten, sondern auch die fachspezifischen Fähigkeiten und Kenntnisse eines Intensivmediziners gefordert. Die prä-, intra- und postoperativen Aufgaben des Anästhesisten als perioperativem Manager lassen sich nur in Kooperation mit dem verantwortlichen Chirurgen zum Wohl des Patienten risikominimierend durchführen.

Wolfgang Kröll

14. Akutes Abdomen beim antikoagulierten Patienten

Immer mehr Patienten nehmen gerinnungshemmende Medikamente ein. Das Kapitel beschreibt das Management beim antikoagulierten Patienten im chirurgischen Notfall. Zunächst wird auf die Physiologie der Blutgerinnung eingegangen, sodann werden die gebräuchlichsten Antikoagulanzien vorgestellt. Auf die Abschätzung der gerinnungshemmenden Wirkung folgt eine Darstellung möglicher Maßnahmen zur schnellen Optimierung der Blutgerinnung, wobei immer abzuwägen ist zwischen dem Risiko relevanter Blutungen und der Gefahr thromboembolischer Ereignisse.

Elisabeth Schellhaas

Bauchtrauma

Frontmatter

15. Definition Bauchtrauma

Unter einem Bauchtrauma werden durch Einwirkung von außen verursachte Verletzungen der Bauchhöhle, deren Inhaltsorgane sowie des Retroperitoneums verstanden. Dabei führt jede auf den Bauchraum einwirkende Kraft bei Überschreiten der Verformbarkeit undVerschieblichkeit intraabomineller Organe zu Quetschungen, Rupturen und Abrissen. Daraus resultieren Verletzungen im Bauchraum mit Auftreten von Blutungen und/oder Austritt von Magen-, Darminhalt, Galle, Pankreassekret oder Urin. Bauchtraumata können isoliert oder kombiniert im Rahmen von Mehrfachverletzungen (Polytrauma) auftreten.

Hubert Hauser

16. Stumpfes Bauchtrauma

Unter dem Begriff stumpfes Bauchtrauma werden Verletzungen der Bauchwand und der intraabominellen Organe subsumiert, bei denen es zu keiner Eröffnung des Bauchraums kommt. Das stumpfe Bauchtrauma stellt ein Direkttrauma dar, bedingt durch stumpfe Gewalteinwirkung auf den Bauchraum (z. B. Schlag, Stoß, Sturz, Fußtritte, Lenkrad-/Fahrradkontusionen, Explosion usw.). Folge der Krafteinwirkung und der damit verbundenen intraabdominellen Drucksteigerung können Rupturen und Berstungen von parenchymatösen Organen bzw. Hohlorganen sowie Gefäßzerreißungen sein. Je nach Verletzungsmechanismus treten unterschiedliche Verletzungsmuster auf.

Hubert Hauser

17. Perforierendes/penetrierendes Bauchtrauma

Das penetrierende tritt im Vergleich zum stumpfen Abdominaltrauma im westeuropäischen Raum eher selten auf. Ursachen sind Stich-, Schuss-, Explosions- und Pfählungsverletzungen. Neben der raschen Erkennung einer instabilen lebensbedrohlichen Situation bei Aufnahme, die eine umgehende Operation erfordert, hat die Abschätzung des Ausmaßes der intraabdominellen Verletzungen, insbesondere der Ausschluss von Hohlorganverletzungen, oberste Priorität. Als Therapiemaßnahmen können in Abhängigkeit von Verletzungsmuster und -grad eine Damage-Control-Operation, eine Laparotomie mit spezieller Organversorgung oder eine rein lokale oberflächliche Wundbehandlung im Rahmen eines nichtoperativen Managements infrage kommen.

Ulrich Steger

18. Erstversorgung des Bauchtraumas

Erfahrene Notärzte evaluieren den Patienten »vom Scheitel bis zur Sohle«. Kopfschmerzen (im Rahmen eines Schädel-Hirn-Traumas), Atemnot (im Rahmen eines Thoraxtraumas), Frakturschmerz (im Rahmen einer Fraktur) sind für den Verunfallten so dominant, dass ein Abdominaltrauma sehr häufig erst bei genauerer Untersuchung – auch für den Patienten – als mögliche Verletzung erkannt wird. In diesem Beitrag wird das isolierte Bauchtrauma berücksichtigt, Kombinationsverletzungen oder der polytraumatisierte Patient sind nicht Thema dieser Zusammenfassung.

Berthold Petutschnigg

19. Leber- und iatrogene Gallenwegverletzungen

Bei der Diagnostik und der Therapie des Lebertraumas kommt es v. a. auf den Verletzungsgrad und die Begleitverletzungen an. Ein Großteil kann heutzutage konservativ behandelt werden, wobei intensivmedizinische Observanz und engmaschiges Monitoring mit Ultrasonographie/Computertomographie unabdingbare Voraussetzungen sind. Ein operatives Vorgehen ist insbesondere bei zunehmender hämodynamischer Instabilität notwendig. In sehr schweren Fällen lassen sich die Überlebensraten durch primäres Packing und Definitivversorgung nach Kreislaufstabilisierung und Gerinnungsoptimierung steigern. Die iatrogene Gallenwegläsion bleibt trotz eines rückläufigen Trends bestimmender Faktor für die Morbidität der laparoskopischen Cholezystektomie. Die Versorgung sollte an spezialisierten hepatobiliären Zentren erfolgen. Vielfach sind jüngere Menschen betroffen, deren Lebensqualität und Lebenserwartung bei nichtadäquater Behandlung durch Langzeitschäden wie Cholangitis und sekundäre biliäre Zirrhose negativ beeinflusst wird. In den meisten Fällen ist die Rekonstruktion mittels Hepatikojejunostomie zu bevorzugen.

Hans-Jörg Mischinger, Doris Wagner, Herwig Cerwenka

20. Milzverletzungen

Die Milz ist das am häufigsten verletzte parenchymatöse Bauchorgan. Die meisten Patienten mit Milztrauma werden konservativ behandelt. Auch die Angiographie mit Embolisation hat ihren Stellenwert. Bei schwerstem Milztrauma mit hämodynamischer Instabilität bleibt die Splenektomie die Standardtherapie.

Hubert G. Hotz

21. Pankreasverletzungen

Pankreasverletzungen bedeuten eine große Herausforderung für den behandelnden Chirurgen, und inkorrektes Management dieser Verletzungen kann schwerwiegende Folgen für den Patienten haben. Aufgrund der retroperitonealen Lage des Organs sind Pankreasverletzungen selten. Häufigster Unfallmechanismus ist stumpfe, sagittale Gewalteinwirkung. Durch die retroperitoneale Lage des Organs kann in der Akutphase die klinische Manifestation der Verletzung häufig demaskiert sein. Die Letalität dieser Pankreasverletzungen liegt zwischen 10% und 30%, abhängig von der Art und vom Ausmaß des Traumas sowie vom Auftreten zusätzlicher Begleitverletzungen. Weitere Faktoren, die das Outcome der Patienten bestimmen, ist eine Sepsis aufgrund einer verschleppten Diagnosestellung, fortgeschrittenes Patientenalter sowie eine bestehende Multimorbidität beim Patienten.

Peter Kornprat

22. Magenverletzungen

Prinzipiell wird zwischen vollständigen und partiellen Magenperforationen unterschieden. Die Zahl zweizeitiger Magenperforationen ist gering. Die Hauptursache für traumatische Magenperforationen in Europa sind Verkehrsunfälle, häufigste Begleitverletzungen sind Milzverletzungen; Stich- und Schussverletzungen treten hier seltener auf. Iatrogene Magenperforationen kommen bei diagnostischen Gastroskopien und bei Fehlintubationen sehr selten, bei therapeutischen endoskopischen Interventionen im Bereich des Magens etwas häufiger vor. Austritt von Mageninhalt führt zum Auftreten einer lokalisierten oder generalisierten Peritonitis. Bei perforierenden Magenverletzungen ist die sofortige operative Therapie (durch Laparotomie oder Laparoskopie) indiziert.

Hubert Hauser

23. Darmverletzungen

Bei Darmverletzungen liegt ein inkompletter oder kompletter Verlust der Kontinuität der Wandschichten des Dünn- bzw. Dickdarms vor. Klinisch manifestieren sich Darmperforationen durch einen akuten, plötzlich einsetzenden, starken abdominellen Schmerz. Dieser ist in Abhängigkeit von der Perforationsstelle im rechten oder linken Unter- bzw. Mittelbauch lokalisiert. Relativ rasch bildet sich durch den Austritt von Darminhalt eine Peritonitissymptomatik aus. Kommt es zur Eröffnung von Dick- oder Dünndarm, ist sofort nach Diagnosestellung die Operation indiziert, da eine optimale Darmnaht mit minimalem Risiko nur innerhalb von 4–8 h nach Darmeröffnung möglich ist. Bei rechtzeitiger Diagnose und adäquater Therapie sind Outcome und Prognose gut. Sie verschlechtern sich mit der Dauer und dem Ausmaß der vorliegenden Peritonitis (4-Quadranten-Peritonitis!).

Hubert Hauser, Stephan Koter

24. Mesenteriumverletzungen

Eine Mesenteriumverletzung führt potenziell zu einer Durchblutungsstörung des zugehörigen Darmabschnitts (sowohl arteriell als auch venös). Je nach Ausmaß der Verletzung kann daher eine Resektion des betroffenen Darmanteils erforderlich werden. Traumatische Mesenteriumverletzungen ohne assoziierte intraabdominelle Verletzungen kommen praktisch nicht vor.

Hubert G. Hotz

25. Verletzungen retroperitonealer Gefäße

Gefäßverletzungen gehören neben Schädel-Hirn-Traumata zu den am häufigsten zum Tode führenden Verletzungen bei Polytraumata. Sowohl stumpfe als auch penetrierende Traumata können Gefäßverletzungen verursachen. Retroperitoneal liegen die großen arteriellen und venösen Gefäße der unteren Körperhälfte sowie der Baucheingeweide. Je nach Lage und Ausmaß der Gefäßverletzung variiert die Symptomatik von minimal bis zum (Tod im) hämorrhagischen Schock. Die Therapie kann konservativ, interventionell-radiologisch oder operativ sein und richtet sich nach Lage und Ausmaß der Gefäßverletzung.

Hubert G. Hotz

Peritonitis

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26. Peritonitis

Bei der diffusen Peritonitis handelt es sich nach wie vor um ein Krankheitsbild mit hoher Morbidität und Letalität. Durch die Entwicklung neuer operativer Konzepte, den Einsatz neuester antimikrobieller Therapien und ständige Fortschritte in der Intensivmedizin ist es zwar gelungen,die Letalität zu senken, die Behandlung stellt jedoch nach wie vor eine Herausforderung an den Chirurgen und die Intensivmediziner dar und fordert ein großes Maß an interdisziplinärer Zusammenarbeit.

Silvia Reich-Weinberger, Stefan Stättner, Dietmar Öfner-Velano

Ileus

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27. Definition des Ileus

Unter einem Ileus wird unabhängig von Ursache und Art jede schwere Störung der Darmpassage bis hin zum vollständigen Lumenverschluss bzw. zur vollständigen Darmlähmung verstanden. Darmverschlüsse treten oft als akute Ereignisse auf, die unbehandelt sehr schnell in ein lebensbedrohliches Zustandsbild übergehen können. Prinzipiell wird zwischen mechanischem (ca. 70–80% der Fälle) und paralytischem (funktionellem) Ileus unterschieden.

Hubert Hauser, Doris Wagner, Hans-Jörg Mischinger

28. Mechanischer Ileus

Der mechanische Ileus stellt die häufigste Form des akuten Darmverschlusses dar. Nach der zugrundeliegenden Verschlussursache erfolgt die Klassifikation in Obstruktions-, Kompressions- und Strangulationsileus. Mehrheitlich sind Dünndarmabschnitte betroffen. Innerhalb der mechanischen Ursachen liegen postoperative Briden oder Adhäsionen an erster Stelle, gefolgt von Inkarzerationen aufgrund von Bauchdeckenhernierungen. In Abhängigkeit von der Verschlusslokalisation sind die Symptome Schmerz, Meteorismus, Erbrechen, gesteigerte Darmperistaltik unterschiedlich ausgeprägt. Bei Vorliegen eines kompletten mechanischen Ileus ist die sofortige operative Beseitigung des mechanischen Hindernisses indiziert.

Hubert Hauser, Doris Wagner, Hans-Jörg Mischinger

29. Paralytischer Ileus

Der paralytische Ileus kann reflektorisch, infektiös, medikamentös, metabolisch, toxisch oder vaskulär ausgelöst werden. Infolge der aufgehobenen Darmmotilität mit intestinaler Stase kann sich die Ileuskrankheit mit Hypovolämie und bakterieller Translokation bis hin zum septischen Schock ausbilden. Typische klinische Zeichen sind Singultus, schwallartiges Erbrechen, Stuhlverhalt und die auskultatorische Totenstille. Die Diagnostik muss dringlich eingeleitet werden und umfasst neben der klassischen Abdomenübersicht zunehmend auch Schnittbildverfahren. Die Therapie des paralytischen Ileus hat die kausale Therapie der Ursachen sowie die Therapie der Ileusfolgen zum Ziel. Meist ist die Therapie konservativ und beinhaltet neben der Ausschaltung auslösender Faktoren die Dekompression des Intestinums, eine Volumentherapie, Antibiose und prokinetische Therapie. Die Prognose des paralytischen Ileus ist von der Grundkrankheit und von den systemischen Folgen der Ileuskrankheit abhängig.

Kai S. Lehmann

Extraabdominelle Ursachen des akuten Abdomens

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30. Internistische Ursachen

Bei einem von drei Patienten, die sich mit Bauchschmerzen in einer Notfallaufnahme präsentieren, liegt die Ursache der Bauchschmerzen außerhalb des Gastrointestinaltrakts. Es gibt eine Vielzahl von Erkrankungen extraabdomineller Organe oder systemische Erkrankungen, welche sich mit Symptomen manifestieren, die an chirurgisch behandelbare abdominelle Erkrankungen denken lassen, in Wirklichkeit aber keines chirurgischen Eingriffs bedürfen, oder bei denen ein chirurgischer Eingriff sogar kontraindiziert ist. Viele dieser Erkrankungen werden durch diagnostische Routinemaßnahmen in Notfallambulanzen rechtzeitig erkannt, obwohl einige Ursachen von Bauchschmerzen auch heute noch sehr häufig übersehen oder nicht diagnostiziert werden.

Heinz Hammer

31. Gynäkologische und graviditätsbedingte Ursachen

Das gynäkologische akute Abdomen kann eine Reihe von funktionellen, infektiösen oder pathologisch-anatomischen Ursachen haben. Zur Differenzialdiagnose zählen Komplikationen von Ovarialzysten (Ruptur oder Torsion), Extrauteringravidität und Adnexitis (pelvic inflammatory disease, PID). Eckpfeiler der Diagnostik sind die allgemeine und die gynäkologische Anamnese, die klinische Untersuchung, die Vaginalsonographie und Laborbefunde (insbesondere Entzündungswerte und β-hCG-Schnelltest im Harn). In der Schwangerschaft erweitert sich die Differenzialdiagnose um spezifische schwangerschaftsbedingte Komplikationen. Bei Schwangeren ist noch das embryonale bzw. fetale Wohlbefinden in den Entscheidungsprozess mit einzubeziehen.

Karl Tamussino, Christoph Benedicic

32. Urologische Ursachen

Ein akutes Abdomen kann durch verschiedene urologische Erkrankungen verursacht sein: Koliken im oberen Harntrakt, Pyelonephritis, Miktionsprobleme bis zum Harnverhalt, Traumata des Harntrakts, Hodentorsion. In den meisten Fällen treten Abdominalschmerzen auf und in Abhängigkeit von der urologischen Ursache ggf. auch eine tastbare Schwellung. Eine Abwehrspannung zeigt sich dagegen nur in Ausnahmefällen. Die Prognose bei abdominellen Beschwerden ist gut, sofern das urologische Problem schnell gelöst werden kann.

Martin Schostak

Akutes Abdomen aus organspezifischer Sicht

Frontmatter

33. Bauchwand

Sowohl inkarzerierte Bauchwandhernien als auch spontane Bauchwandhämatome führen zum klinischen Bild eines akuten Abdomens. Patienten mit einer inkarzerierten Bauchwandhernie weisen zumeist eine schmerzhafte Vorwölbung auf, in der Regel wird die Diagnose rein klinisch gestellt. Im Zweifelsfall erfolgt eine CT des Abdomens. Jede Brucheinklemmung ist lebensbedrohlich und verlangt nach einer sofortigen Therapie. Der vorsichtige Versuch einer Reposition kann vorgenommen werden. Ansonsten erfolgt die sofortige chirurgische Intervention. Spontane Hämatome der Bauchwand sind nicht Folge eines Traumas der Bauchwand, sondern entstehen bei Antikoagulanzienbehandlung, Krankheiten mit Blutungsneigung, Schwäche der Gefäßwände und Überstreckung von Muskeln. Das typische klinische Bild ist der akut einsetzende abdominelle Schmerz mit einer tastbaren Verhärtung der Bauchwand. Die konservative Therapie steht im Vordergrund. Nur bei fortbestehender Blutung werden interventionelle oder chirurgische Maßnahmen notwendig.

Ferdinand Köckerling, Stefan Grund

34. Retroperitoneum

Die Auswirkung der retroperitonealen Blutung bzw. des retroperitonealen Hämatoms reicht vom kleinen klinischen, vielleicht unbemerkten, bis zum intensivpflichtigen Ereignis. Entsprechend uncharakteristisch können dadurch die Symptome sein. Retroperitoneale Hämatome lassen sich in drei Gruppen einteilen: spontane retroperitoneale Hämatome ohne traumatischen Hintergrund, iatrogen bedingte und posttraumatische retroperitoneale Hämatome. Das spontane retroperitoneale Hämatom sollte primär konservativ behandelt werden. Beim iatrogen bedingten Hämatom kann die endovaskuläre Therapie als weitere Option einer initial offenen Revision vorgeschaltet werden. Beim traumatisch bedingten Hämatom sind konservative oder operative Vorgehensweisen im Wesentlichen vom Mechanismus des Traumas, vom Ausmaß zusätzlicher Verletzungen und vom klinischen Verlauf abhängig. Alle möglichen Therapieformen reflektieren einen wesentlichen Aspekt im Management des retroperitonealen Hämatoms: die Interdisziplinarität.

Hans-Jörg Mischinger, Ulrike Weiglhofer, Doris Wagner, Franz Josef Seibert, Felix Thimary, Hubert Hauser, Georg Werkgartner

35. Leber

Leberabszesse stellen immer noch eine sehr ernsthafte Erkrankung dar, auch wenn die Mortalität durch Fortschritte in Diagnostik und Therapie deutlich gesenkt werden konnte. Bei der Diagnosestellung spielen Ultraschall und CT die Hauptrolle, bei Bedarf ergänzt durch ERCP/MRCP. Die Diagnostik von Grund- und Begleiterkrankungen ist für Prognose und kuratives Vorgehen oft entscheidend. Antibiotische Therapie und perkutane Drainage bilden die Hauptsäulen der Behandlung, ein chirurgisches Vorgehen ist besonders im Rahmen der Sanierung von Grunderkrankungen und bei therapierefraktären Fällen notwendig. Die Leberblutung ist eine klassische Komplikation des Leberzelladenoms, tritt aber auch bei anderen Lebertumoren (z. B. hepatozelluläres oder cholangiozelluläres Karzinom) auf. Oft wird die Diagnose bei einer Ultraschalluntersuchung im Schockraum gestellt; wenn genügend Zeit vorhanden ist, kommt eine CT zur weiteren Diagnostik infrage. Die rasche operative Versorgung ist für den positiven Ausgang entscheidend.

Herwig Cerwenka, Andreas Puntschart, Andrea Bradatsch

36. Gallenblase und Gallenwege

Behandelt werden in diesem Kapitel die akute Cholezystitis und die Gallenblasenperforation als seltene Komplikation der akuten Cholezystitis. Dargestellt werden ferner die Cholezystolithiasis mit der Gallenkolik als Leitsymptom der Gallensteine sowie die Gallenwegsobstruktionen. Zu den Ursachen für Akutfälle durch Obstruktionen des Galleabflusses zählen Choledochus-Steine als Komplikation einer Cholezystolithiasis und Stenosen nach iatrogenen Eingriffen am Gallenwegsystem.

Georg Györi, Sebastian Roka

37. Pankreas

Akute gürtelförmige Oberbauchschmerzen verbunden mit einer Erhöhung der Pankreasamylase über das Dreifache des Serumnormalwerts sind pathognomonisch für die akute Pankreatitis. Patienten mit chronischer Pankreatitis sind gekennzeichnet durch rezidivierende Entzündungsschübe und starke Schmerzen, die wie ein akutes Abdomen imponieren. Bei rein konservativer Therapie persistieren diese rezidivierenden Schmerzattacken teilweise bis zu 10 Jahre lang. Pankreasabszesse oder -pseudozysten treten vereinzelt nach konservativer Therapie einer akuten Pankreatitis metachron nach einigen Wochen auf. Der Patient präsentiert sich selten mit einem akuten Abdomen, vielmehr mit lokalem Druckschmerz und in persistierend körperlich reduziertem Allgemeinzustand. Zu den Tumoren des Pankreas werden sowohl benigne als auch maligne Entitäten gezählt, die von endokrinem oder exokrinem Gewebe ausgehen können. Die Diagnosestellung erfolgt häufig als Zufallsbefund; Schmerzen oder ein akutes Abdomen als Leitsymptom sind sehr selten und sprechen für einen lokal fortgeschrittenen Prozess.

Tobias Keck, Dietlind Tittelbach-Helmrich, Ulrich T. Hopt

38. Milz

Die Beseitigung gealterter und beschädigter Erythrozyten, die Clearance von Bakterien aus der Zirkulation, die Generierung einer Immunantwort gegen verschiedene Krankheitserreger sowie die Fähigkeit zur extramedullären Hämatopoese in der Situation eines insuffizienten Knochenmarks sind die heute bekannten wichtigsten Funktionen der Milz. Die Bedeutung der Milz im Rahmen vieler Krankheitsprozesse zeigt sich u. a. an der langen Liste möglicher Differenzialdiagnosen einer Splenomegalie. Tritt ein Bagatelltrauma auf, kann aus der primär häufig nicht chirurgisch zu behandelnden Organvergrößerung ein akut operationspflichtiger Befund werden. Es sind nicht nur die Veränderungen des Milzparenchyms, die ein akutes Abdomen verursachen können, sondern auch – wenngleich insgesamt seltener – Pathologien der Milzgefäße, die sich als anämischer oder hämorrhagischer Milzinfarkt sowie als rupturiertes Milzarterienaneurysma zu einem Notfall entwickeln können. Behandelt werden in diesem Kapitel Milzinfarkte, nichttraumatische Milzrupturen, Milztumore (mit Ausnahme der malignen Lymphome), hämatologische Ursachen für Milzerkrankungen und das Milzarterienaneurysma.

Henning R. Gockel, Ines Gockel, Florian Jungmann, Christoph Düber, Hauke Lang

39. Ösophagus

Iatrogene Ösophagusperforationen sind eher klein (1–3 cm) und können überwiegend mit einer konservativ-interventionellen Therapie behandelt werden. Begleitend finden sich häufig thorakale Flüssigkeitsansammlungen, sodass hier Thoraxdrainagen oder ggf. radiologisch-interventionell Drainagen platziert werden müssen. Bei Versagen der initial begonnenen konservativen Behandlung mit Zeichen einer Mediastinitis und oder Sepsis müssen umgehend operative Verfahren zur Anwendung kommen. Entscheidend für das Outcome der Patienten ist ein Therapiebeginn innerhalb der ersten 24 h. Als chirurgische Optionen stehen die Übernähung und Deckung des Defekts oder die Ösophagektomie mit Rekonstruktion oder Diskontinuitätsresektion zur Verfügung. Das Ziel aller Therapieformen ist die Behandlung der mediastinalen Infektion und die Verhinderung einer Sepsis mit fortschreitenden Organsystemausfällen.

Jacob R. Izbicki, Bianca T. Hofmann, Alexandra M. König, Stefan Groth, Thomas Rösch, Asad Kutup

40. Magen und Duodenum

Ulkusperforationen treten zwar aufgrund des verbreiteten Einsatzes von Protonenpumpeninhibitoren seltener auf, aber die zeitverzögerte Therapie ist noch immer mit einer hohen Letalität vergesellschaftet. Bei adäquater zeitnaher Diagnostik (< 24 h) ist eine laparoskopische Sanierung (Cave: Kontraindikationen) die Therapie der Wahl und beschleunigt den Heilungsverlauf. Die histologische Aufarbeitung des Ulkusmaterials ist obligat. Magenausgangstenosen erfordern grundsätzlich kein akutchirurgisches Vorgehen, jedoch sind eine Hospitalisierung des Patienten (Elektrolytverlust, Alkalose etc.) und eine exakte Diagnostik (häufig neoplastischer Grundprozess) notwendig. Diagnostisch ist eine Ösophagogastroduodenoskopie mit Biopsie unumgänglich. Therapeutisches Ziel (kurativ bzw. palliativ) ist die Wiederherstellung der Magen-Darm-Passage. Grundsätzlich ist bei beiden Erkrankungsbildern an eine Helicobacter-Eradikationstherapie zu denken.

Andreas Puntschart, Michael Sereinigg, Hubert Hauser

41. Dünndarm

Entzündliche (z. B. infektiöse Enteritiden, M. Crohn) traumatische (z. B. Abdominaltrauma, iatrogen) und tumoröse Dünndarmpathologien (z. B. Adenokarzinom, NET, GIST) können prinzipiell zu einem akuten Abdomen führen. Nach anfänglich oft unspezifischem Beschwerdebild können die Patienten mit dem klinischen Bild des Ileus, der Hohlorganperforation oder mit einer Blutung auffällig werden. Neben der routinemäßigen Akutabklärung empfiehlt sich meist die Durchführung einer Computertomographie, um mögliche Ursachen des akuten Abdomens eingrenzen und mögliche Differenzialdiagnosen ausschließen zu können. Die Behandlung von akuten Dünndarmerkrankungen umfasst die rein symptomatische Therapie, die krankheitsspezifische konservative Therapie und die Operation, in der – je nach intraoperativem Befund – unterschiedliche Techniken der Dünndarmchirurgie zur Anwendung kommen. Das Outcome wird einerseits durch das akute Abdomen an sich und andererseits durch die verursachende Erkrankung bestimmt.

Matthias Zitt, Alexander Perathoner, Felix Aigner, Reinhold Kafka-Ritsch

42. Appendix

Eine Appendizitis kann durch enterogene Infektionen (hauptsächlich Enterokokken) verursacht werden. Als seltenere Ursachen für die Appendizitis gelten allgemeine hämatogene Infektionen wie z. B. bei Grippe, Tonsillitis, Masern, Scharlach. Entsprechend der Dauer des Geschehens wird zwischen der akuten und chronischen Appendizitis unterschieden. Bei Appendizitis treten Schmerzen initial häufig im Bereich der Nabelgegend oder sogar im Epigastrium auf. Im Verlauf von einigen Stunden verlagern sich diese charakteristischerweise in den rechten Unterbauch (Frühsymptom der akuten Appendizitis). Da jede Therapieverzögerung zum Fortschreiten des entzündlichen Prozesses führt, stellt die sofortige Appendektomie die Therapie der Wahl in der Behandlung der Appendizitis dar.

Hubert Hauser

43. Dickdarm

In diesem Kapitel werden zwei der drei typischen Pathomechanismen von Dickdarmerkrankungen, das toxische Megakolon und die Dickdarmperforation, dargestellt, während der Dickdarmileus als dritte Hautursache in einem separaten Kapitel abgehandelt wird. Darüber hinaus werden die spezifischen Krankheitsbilder der chronisch entzündlichen Dickdarmerkrankungen, der Divertikulitis, der ischämischen Kolitis und der Dickdarmtumoren als Ursachen für das akute Abdomen im Bereich des Dickdarms systematisch betrachtet.

Christoph-Thomas Germer, Burkhard H. A. von Rahden

44. Abdominelles Aortenaneurysma

Die häufigste Erkrankung der Aorta ist das abdominelle Aortenaneurysma (AAA). 80–90% aller AAA sind asymptomatisch (silent killer). Ein symptomatisches oder rupturiertes abdominelles Aortenaneurysma stellt eine wichtige, unmittelbar lebensbedrohliche Differenzialdiagnose des akuten Abdomens dar. Eine sofortige gezielte Diagnostik und ggf. gefäßchirurgische Therapie ist daher absolut notwendig. Für die Therapie eines AAA stehen zwei Standardverfahren zur Verfügung: Beim offenen Ersatz (open repair bzw. OR) wird die infrarenale Aorta durch eine Rohr- oder Bifurkationsprothese ersetzt, bei der endovaskulären Therapie (endovascular aortic repair bzw. EVAR) wird das AAA durch die Implantation einer Stent-Prothese über die Leistenarterien ausgeschaltet.

Hans-Henning Eckstein

45. Akuter Viszeralgefäßverschluss

Bei Verschlüssen viszeraler Gefäße kommt es in Abhängigkeit vom Ausmaß des Verschlusses bzw. der bestehenden Kollateralisation zum Auftreten von akuter oder chronischer mesenterialer Ischämie. Unbehandelt führt eine akute mesenteriale Ischämie innerhalb von einigen Stunden zu irreversiblen Durchblutungsstörungen mit nachfolgender Darmnekrose und Peritonitis. Die akute mesenteriale Ischämie kann durch embolische (50%) oder thrombotische Verschlüsse (15%) viszeraler Arterien, durch Thrombosen im Bereich des viszeralen Venensystems (15%) sowie als sog. nichtokklusive Ischämie (20%) auftreten. Dem akuten Viszeralarterienverschluss liegt in den meisten Fällen (ca. 85%) ein akuter Verschluss der A. mesenterica superior, gefolgt von Verschlüssen im Bereich des Truncus coeliacus und der A. mesenterica inferior zugrunde. Unter den akuten Viszeralarterienverschlüssen stellt die nichtokklusive mesenteriale Ischämie (nichtokklusive ischämische Enteropathie, NOMI, NOD) basierend auf einer spastischen Perfusionsstörung im mesenterialen Stromgebiet einen Sonderfall dar.

Hubert Hauser

46. Iatrogene Gefäßläsionen

Gefäßverletzungen, die während einer Operation auftreten, sind in der Praxis häufiger, als über sie berichtet wird. Iatrogene Verletzungen können jederzeit ohne Vorwarnung bei einer Vielzahl von Prozeduren vorkommen. Die Vielfalt möglicher Läsionen und deren Schweregrad sowie das Fehlen genauer Definitionen und Auswertungssysteme erschwert die systematische Analyse. Probleme werden in der Regel während der OP gelöst und nicht gesondert beschrieben. Operationen in den Fachgebieten Allgemein- und Viszeralchirurgie, Gynäkologie, Urologie, Wirbelsäulenchirurgie und endovaskuläre Eingriffe im Bereich der interventionellen Radiologie sind betroffen. Die Hinzuziehung von Gefäßchirurgen wird unterschiedlich gehandhabt.

Ronald Lützenberg

Pädiatrische Aspekte des akuten Abdomens

Frontmatter

47. Akutes Abdomen bei Kindern

Nur wenige der Kinder mit akuten abdominellen Beschwerden, die eine Notaufnahme aufsuchen, leiden an schweren oder lebensbedrohlichen Erkrankungen, die eine sofortige chirurgische Intervention erfordern. Somit besteht die Hauptherausforderung für den diensthabenden Chirurgen darin, bei Kindern mit akuter abdomineller Symptomatik sehr schnell die korrekte Diagnose zu stellen. In diesem Kapitel werden die typischen Symptome bei Kindern beschrieben, effiziente und sichere chirurgische Behandlungsprinzipien vorgestellt und die Unterschiede zwischen Kindern und Erwachsenen bei der Diagnostik und Therapie des akuten Abdomens aufgezeigt. Es wird ein Überblick über häufige und seltene Ursachen des akuten Abdomens bei Kindern gegeben sowie das entsprechende diagnostische Vorgehen, Differenzialdiagnosen und die chirurgische Therapie erläutert.

Johannes Mayr, Günter Fasching

Geriatrische Aspekte des akuten Abdomens

Frontmatter

48. Akutes Abdomen im Alter

Das akute Abdomen bei älteren Patienten weist im Vergleich zu jüngeren Patienten einige Besonderheiten auf: So unterscheidet sich die relative Häufigkeit der zugrunde liegenden Erkrankungen in einigen Entitäten deutlich. Darüber hinaus weisen ältere Patienten wegen einer Atrophie der muskulären Bauchdecken und einer ggf. begleitenden Immunkompromittierung eine für das jeweilige Krankheitsbild weniger typische Präsentation bis zur fehlenden Ausbildung von Peritonitiszeichen auf. Nicht selten handelt es sich um multimorbide Patienten in reduziertem Allgemein- und Ernährungszustand, sodass eine höhere Morbidität und Mortalität in diesem Patientenkollektiv besteht. Diese Aspekte müssen sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie Berücksichtigung finden.

Malte Weinrich, Ernst Klar

Backmatter

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