Akutes Abdomen

Die klinische Untersuchung und Anamnese sind trotz aller technischen Fortschritte essenziell, um eine wegweisende Verdachtsdiagnose zu stellen und die richtigen Schritte einzuleiten. Abgesehen von etwaigen Vorerkrankungen, die auch in der internistischen Begutachtung schon oft abgeklärt worden sind, ist das Hauptaugenmerk auf die Schmerzanamnese zu legen [3]. So sollte man durch Erfragen der Lokalisation, des Schmerzbeginns und der Schmerzqualität eine erste Einschätzung der Situation erreichen. Ein schlagartiger und sofortiger Schmerzbeginn deutet oft auf eine Perforation oder ein vaskuläres Geschehen wie eine Aneurysmaruptur oder Ischämie hin. Beginnen die Schmerzen schleichend und werden kontinuierlich stärker, sollte an eine gedeckte Perforation, Hohlorganverschlüsse (Ileus oder Gallensteinleiden), Nierenkolik, aber auch Entzündungen wie Appendizitis, Pankreatitis oder Divertikulitis gedacht werden. Die körperliche Untersuchung ist aufgrund ihrer wegweisenden Natur zwar nicht wegzudenken, in der modernen Medizin ist aber nur in den seltensten Fällen eine finale Diagnose ohne bildgebende Diagnostik möglich. Deren Einsatz sollte schon bei einer Verdachtsdiagnose mit Bedacht und Sorgfalt gestellt werden [16]. Je klarer die Zuweisung, desto fokussierter kann die Befunderstellung des jeweiligen Notfallradiologen erfolgen. Falls die klinische Verdachtsdiagnose nicht bestätigt wird, kann gezielter nach weiteren, vielleicht zunächst okkulten Ursachen gesucht werden.

Die Abdomen-leer-Aufnahme steht oft am Anfang der diagnostischen Kette, wenngleich die Modalität im akuten Setting nur in wenigen Fällen eine finale Diagnosestellung zulässt. Sie wird daher bei jenen Chirurgen, die regelmäßig mit Akutpatienten zu tun haben, eher zurückhaltend eingesetzt. So konnte in einer Studie gezeigt werden, dass damit nur in 4 % der Fälle das Management der Patienten geändert wurde [22]. Gerade bei den häufigsten Diagnosen wie Appendizitis gibt es nur in den seltensten Fällen eine therapeutische Entscheidung, die durch das Abdomen leer herbeigeführt wird (6 %; [23]). Abgesehen vom unerwarteten Nachweis freier Luft bei asymptomatischen Patienten ist die Abdomen-leer-Untersuchung in vielerlei Hinsicht der CT oder Sonographie unterlegen. Ist bereits bei der klinischen Präsentation der Verdacht auf eine schwerwiegende Erkrankung gegeben, wird dieser Schritt oft übersprungen und direkt zu CT oder Sonographie überwiesen ([24]; Abb. 2). Das wohl sinnvollste Einsatzgebiet der Projektionsradiographie ist bei Patienten mit Wegsamkeitsstörungen (Subileus), um eine Einschätzung des Erfolges der konservativen Therapiemaßnahmen zu bekommen (z. B. Kontrolle, ob oral verabreichtes Kontrastmittel eine intestinale Stenose passiert hat, in Form eines Passageröntgens).

Die Sonographie hat nachweislich eine sehr hohe Treffsicherheit bei Patienten mit Cholezystitis oder Appendizitis [25]. Auch wenn keine klare Pathologie gefunden werden kann, ist beispielsweise die Aussage, ob die Gallenwege pathologisch erweitert sind oder ob freie Flüssigkeit gefunden wurde, wichtig für die Einschätzung des Patienten und des weiteren Managements. Ein Nachteil der Sonographie ist mit Sicherheit die Interoberserver-Variabilität und auch die eingeschränkte Möglichkeit, die gefundene Pathologie dem Chirurgen optisch zu kommunizieren, was mit einem CT-Bild mühelos möglich ist. Dies ist ein nicht zu unterschätzender Faktor, da häufig die Orientierung (vor allem in der onkologischen oder minimal-invasiven Chirurgie) anhand der Schnittbilddiagnostik erfolgt und ein Sonographiebild trotz Durchführung der Standardschnitte bei jedem Untersucher anders aussehen kann.

Die CT ist zweifelsohne die Untersuchungsmethode der Wahl bei Patienten mit akutem Abdomen [24]. Abgesehen von der Möglichkeit, die meisten akuten Diagnosen mit der höchsten Sensitivität und Spezifität treffen zu können, ist auch oft eine Differenzierung zu weniger akuten, konservativ zu behandelnden Erkrankungen möglich (rezenter Fall: heftiger Unterbauchschmerz links mit akutem Abdomen – V. a. perforierte Divertikulitis, „OP ist schon verständigt“, in der CT findet sich jedoch „lediglich“ ein prävesikales Ureterkonkrement, das mit konservativen Mitteln behandelt wird). Neben der klinischen Performance konnte in Machbarkeitsstudien auch gezeigt werden, dass etwa 25 % der Patienten mit akutem Abdomen nach Durchführung einer CT innerhalb von 24 h entlassen werden konnten mit der häufigen Diagnose „unspezifischer Bauchschmerz“ [2]. In einer prospektiven Studie wurden Patienten, bei denen kein akuter chirurgischer Handlungsbedarf vorlag, entweder beobachtet oder randomisiert einer sofortigen CT-Untersuchung zugeführt. Der Krankenhausaufenthalt konnte so in der CT-Gruppe um 1,1 Tage verkürzt werden [26].

Unbestritten ist die Rolle der CT in der häufigsten Diagnose des akuten Abdomens: der Appendizitis [27]. In einer retrospektiven Analyse konnte nachgewiesen werden, dass die Einführung einer routinemäßigen CT-Untersuchung bei Appendizitisverdacht die Rate falsch-negativer Appendektomien auf 3 % senkte [28]. In Bezug auf diese spezifische Fragestellung wurde eine Klinikeinweisung bei 28 % der Patienten mit initial klinischem Appendizitisverdacht vermieden, wenn die Diagnose in der CT ausgeschlossen werden konnte [29]. Zusätzlich hilfreich ist die Möglichkeit, die Appendix in der CT genau zu lokalisieren, was z. B. bei retrozökaler Lage im Ultraschall nicht immer möglich ist. Eine weitere Stärke der CT ist ohne Zweifel die bessere Erkennbarkeit relevanter Differenzialdiagnosen wie Ileitis terminalis oder Urolithiasis, welche gelegentlich ein ähnliches Beschwerdespektrum aufweisen können, aber ein völlig anderes Management erfordern [30].

Die Verfügbarkeit der Methode und möglichen Kontraindikationen sind selten ein Grund, eine CT-Untersuchung im Akutsetting nicht durchzuführen. Bei genauer Nutzen-Risiko-Abschätzung überwiegt in den allermeisten Fällen der zu erwartende diagnostische Mehrwert den Nachteil der Strahlenbelastung [1].

Als Chirurg hätte man am liebsten eine Modalität, die in einem Untersuchungsgang jene Patienten identifiziert, die eine chirurgische Behandlung brauchen, und von denjenigen separiert, die konservativ betreut werden können. Der diagnostische Prozess sollte schnell gehen, und die Bilder sollten jedem, der sie betrachtet, plausibel und nachvollziehbar die Pathologie darstellen können. All das wird mit der CT erreicht, daher hat sie unter den chirurgischen Kollegen sicher die höchste Priorität in der Abklärung. Doch nicht jede chirurgische Neuvorstellung profitiert auch von einer CT, weswegen ein differenzierter Ansatz zu favorisieren ist: Es stellt sich die Frage, bei wie vielen Patienten mit Hilfe der klinischen Untersuchung und der Sonographie die Diagnose gestellt werden kann und welche Patienten entweder primär oder nach der Sonographie noch eine CT-Untersuchung benötigen. In der prospektiven OPTIMA-Studie wurde bei akutem Abdomen nach klinischer und laborchemischer Untersuchung eine Abdomen-leer-Aufnahme durchgeführt und im Anschluss eine Sonographie und CT. Diese Studie zeigte, dass durch die Röntgenaufnahme keine Diagnosen gestellt werden konnten, die nicht schon klinisch vermutet wurden. Somit wurde der fehlende Mehrwert dieser Maßnahme dokumentiert. Die höchste Effizienz konnte erzielt werden, wenn zunächst ein Ultraschall durchgeführt und dann, je nach Befund, ggf. eine CT angeschlossen wurde. Damit konnte bei gleicher diagnostischer Sicherheit die Zahl der CT-Untersuchungen auf die Hälfte reduziert werden [31].

Früh im Abklärungsalgorithmus sollte man sich allerdings die Frage stellen, ob nicht eine Situation vorliegt, in der eine schwerwiegende Erkrankung eine sofortige CT-Untersuchung rechtfertigt, um die Diagnosestellung nicht zu verzögern, Abb. 2. Dies betrifft z. B. jedwede vaskuläre Fragestellung, wie Aortendissektion oder Mesenterialischämie, aber auch andere „red flags“, wie Kollaps oder Kreislaufinstabilität, septisches Krankheitsbild, Zeichen einer starken gastrointestinalen Blutung (wenn eine Endoskopie nicht zum Einsatz kommen kann) oder Verdacht auf relevante mechanische Obstruktion, wenn eine Operation sehr wahrscheinlich erscheint. In diesen Fällen sollte die CT vorgezogen werden, um schneller zur Diagnose zu kommen (Abb. 3). In den übrigen Fällen bewährt es sich, die ebendort empfohlene diagnostische Abfolge einzuhalten.

Früher hieß es im chirurgischen Sprachgebrauch: „Die Appendizitis ist eine klinische Diagnose“. Dies ist wohl in eindeutigen Fällen wahr, die gut dokumentierte Rate an falsch-negativen Appendektomien und die Möglichkeit, in fast allen Kliniken eine rasche bildgebende Diagnostik durchzuführen, hat diesen Satz relativiert [32]. Der Chirurg erwartet von der Bildgebung nicht nur eine Bestätigung seiner Verdachtsdiagnose, sondern auch die Identifikation von Patienten, die man besser nicht operieren sollte, wie z. B. Patienten mit Morbus Crohn im aktiven Schub, die zuerst medikamentös behandelt werden müssen, oder Patienten mit gynäkologischen Ursachen [33]. Des Weiteren ist die anatomische Lage entscheidend, denn gerade bei adipösen Patienten kann oft eine hoch retrozökal gelegene Appendix nicht oder nur schwierig über den Wechselschnitt im rechten Unterbauch erreicht werden [34]. Nachdem sehr viele Appendektomien mittlerweile minimal-invasiv durchgeführt werden, kann die Lage der Appendix dem Chirurgen die Platzierung der Ports und das operative Konzept erleichtern [35], ein besonders bei adipösen Patienten deutlicher Vorteil [34]. Im Fall der übergangenen Appendizitis oder auch bei der akut perforierten Appendizitis, die sich nun mit intraabdominellem Abszess präsentiert, kann in vielen Fällen eine vorherige radiologisch-gezielte Drainage und Antibiose das Konzept der Wahl sein [36].

Viel häufiger als bei der Appendizitis ist mittlerweile die Divertikulitis zu einer Krankheit geworden, die oft nicht mehr akut operativ versorgt werden muss. Dies ist einerseits einem differenzierteren Zugang durch bildgebende Informationen zu verdanken und andererseits den schlechteren Ergebnissen bei Operationen in der Akutsituation [37]. So kann man schnell eine unkomplizierte Divertikulitis identifizieren, welche sich nur mit geringer Klinik, längerstreckiger Wandverdickung und Entzündungsreaktion äußert und in entsprechend fast allen Fällen konservativ therapiert wird (Stadium 0/Ia nach Hinchey; [38]). Auch eine gedeckte Perforation mit kleinem Abszess, wenn dieser auf mesenterieller Seite liegt (Stadium Ib nach Hinchey), kann so behandelt werden. Liegt jedoch ein Abszess in der freien Bauchhöhle oder im Becken vor (Hinchey II), dann sollte initial eine Abszessdrainage erfolgen, um das spätere Resektionsausmaß zu reduzieren [39]. Patienten mit Peritonitis oder deutlich freier Luft (Hinchey III und IV) müssen weiterhin akut operiert werden. Dies kommt jedoch relativ selten vor (1,5 %) und kann gut mit der CT triagiert werden [40]. Für alle diese Fragestellungen ist die CT die Methode der Wahl, wobei immer wieder auch der Sonographie eine gewisse Rolle zugeschrieben wird [41]. Der Autor muss aus persönlicher Erfahrung allerdings anmerken, dass die Sonographie bei klinisch höhergradigem Verdacht auf Divertikulitis in den seltensten Fällen alleine diagnostisch wegweisend ist und die meisten Chirurgen eigentlich immer in weiterer Folge eine CT des Abdomens zur Therapieentscheidung einfordern.

Bei der Cholezystitis hat insofern ein chirurgisches Umdenken stattgefunden, als man früher eine eher verzögerte Operation nach Abklingen der Entzündung favorisierte, jetzt aber durch mehrere prospektiv-randomisierte Studien gezeigt werden konnte, dass eine Operation früh nach Symptombeginn bessere Ergebnisse, weniger Komplikationen und niedrige Folgekosten liefert [42]. Früh in diesem Zusammenhang heißt 24–48 h nach Symptombeginn, wobei mehrere, neuere Studien positive Evidenz für eine Ausdehnung dieses Zeitraums auch über 72 h demonstrieren [43].

Die Diagnosestellung ist in den allermeisten Fällen mit Hilfe der Sonographie ausreichend. Letztere ist auch bei Verdacht auf Cholezystitis der Goldstandard [25], nachdem nur 8 % der Patienten die typischen Zeichen Fieber, Leukozytose, Druckschmerz aufweisen. Die Computertomographie hat bei der komplizierten Cholezystitis den Mehrwert, dass z. B. durch die Detektion von reduziertem Wandenhancement als Ausdruck der Gangrän oder bei Infundibulumsteinen eine Konversion zur offenen Cholezystektomie viel wahrscheinlicher einzuplanen ist (dies ist dann in mehr als der Hälfte bzw. drei Viertel der Operationen erforderlich; [44]). Werden bei der Sonographie erweiterte Gallenwege detektiert und somit der Verdacht auf Choledocholithiasis oder gar ein Neoplasma gelenkt, ist natürlich ein differenziertes Vorgehen erforderlich. In diesem Fall sollte unbedingt eine Schnittbilduntersuchung (MR-Cholangiopankreatikographie/CT) vor einer chirurgischen Intervention durchgeführt werden. Dies wäre jedenfalls ein Triggerparameter, von einer sofortigen Operation eher abzusehen und zuerst die intraduktalen Konkremente mittels endoskopischer retrograder Cholangiopankreatikographie (ERCP) zu sanieren, bevor die Cholezystektomie durchgeführt wird. Auch die Differenzierung, ob eine simple oder (gedeckt) perforierte Cholezystitis vorliegt oder ob Zeichen einer potenziell lebensbedrohlichen emphysematösen Entzündung vorhanden sind, helfen sehr bei der Entscheidung, ob akut oder verzögert operiert werden soll.

Ganz im Gegenteil zur Cholezystitis hat sich die Pankreatitis über die Jahre immer mehr zu einer nichtchirurgischen Diagnose entwickelt, die nur in den allerseltensten Fällen ein akut-chirurgisches Einschreiten erfordert [45]. Die unkomplizierte, ödematöse Pankreatitis ist oft eine klinische Diagnose der typischen, gürtelförmigen Oberbauchschmerzen, den erhöhten Amylasewerten (>3-fache der Norm) und, falls vorhanden, den typischen Zeichen in CT oder MRT [46]. Seit jeher der nekrotisierenden Verlaufsform (15–20 %) vorbehalten, ist die chirurgische Intervention im Management dieser Erkrankung im zeitlichen Verlauf nun sehr spät anzusiedeln. In der Initialphase gilt es, der Beherrschung der systemischen Inflammation und der konsekutiven Organdysfunktion, falls vorhanden, Priorität einzuräumen [47]. Die Behandlung der peri-/intrapankreatischen Retentionen erfolgt fast ausschließlich perkutan bzw. über transgastrische Wege. Erst wenn dies nicht mehr gelingt, wird eine chirurgische Nekrosektomie durchgeführt, was oft erst Wochen nach Onset stattfindet, letztlich aber dann doch häufig den finalen Schritt zum Heilungsprozess darstellt [48]. Bis auf die Situation einer akuten Blutung (die in vielen Fällen allerdings auch interventionell-radiologisch gelöst werden kann) bzw. einer Organperforation gibt es nur sehr wenige akute Operationsindikationen bei der Pankreatitis. Es gilt die Regel: Je früher eine Operation durchgeführt werden muss, desto schlechter ist das Outcome [49].

Bei der Darmobstruktion gibt es vielfältige Behandlungsszenarien, die sehr von der Ätiologie abhängig sind (Abb. 4). So wird der junge Patient mit der (solitären) Bride z. B. nach Appendektomie natürlich anders versorgt als ein Patient mit Peritonealkarzinose und mehreren Stenosen [50]. Die genauen Parameter für ein chirurgisches Einschreiten sind eher unscharf festgelegt, jedenfalls werden sie nicht ausschließlich am Durchmesser der dilatierten Darmschlingen festgemacht. Hier ist auch der klinische Eindruck von Entscheidung. Die bei Chirurgen beliebte diagnostische und oft therapeutische Gabe von oralem, wasserlöslichem Kontrastmittel hat zur Entscheidung bezüglich eines chirurgischen Einschreitens Einzug in die Leitlinien gefunden [50]. Erreicht das Kontrastmittel innerhalb von 24 h das Kolon, so ist eine konservative Lösung der Obstruktion wahrscheinlich möglich. Wichtig zu wissen ist auch die Lage und Höhe der Obstruktion, ob überhaupt eine Obstruktion oder gar nur Paralyse vorliegt und ob Hinweise auf eine Peritonealkarzinose vorhanden sind, die eher zu einem konservativen Vorgehen führen werden. Sind Zeichen einer Strangulation oder einer Closed-loop-Obstruktion vorhanden, muss dies schnell kommuniziert werden, da klassische Ileus-Zeichen wie Erbrechen fehlen können und die klinische Einschätzung ggf. getrübt sein könnte.

Bei weiblichen Patienten ist neben einer genauen Menstruationsanamnese zusätzlich ein HCG-Urin-Test zum Ausschluss einer Schwangerschaft mit möglichen Komplikationen als Ursache der Beschwerden notwendig. Des Weiteren kann ein akutes Abdomen bei Frauen, verursacht durch eine gynäkologische Ursache, lebensbedrohliche Diagnosen beinhalten: Adnexen/Ovarialtorsion, rupturierte Extrauteringravidität, rupturierte/eingeblutete Ovarialzyste, Tuboovarialabszesse, Adnexitis, Endometriose/Salpingitis [5]. Weitere nichtchirurgische Ursachen eines akuten Abdomens sind Abb. 1 zu entnehmen.

Patientinnen in der Schwangerschaft stellen immer eine Herausforderung dar. Meist ist man mit einer eher geringen Symptomatik konfrontiert, aber aus Sorge um potenzielle Folgen muss dennoch eine Absicherung auch eines unspezifischen Bauchschmerzes fast immer mit Hilfe der Bildgebung erfolgen. Dazu eignet sich natürlich primär die Sonographie, aber auch die MRT, die in solchen Fällen oft verfügbar gemacht werden kann. Liegt eine potenziell schwerwiegende Diagnose vor, und sind alle an der Behandlung beteiligten Fachärzte der Meinung, dass dies erforderlich ist, kann trotzdem ein Verfahren mit ionisierender Strahlung zur Anwendung kommen. Dies trifft in weiterer Folge auch auf die Traumasituation zu, auf die hier nicht näher eingegangen wird.

An dieser Stelle sei noch die Rolle der MRT in der Notfalldiagnostik abdomineller Zustandsbilder eingegangen. Aufgrund mehrerer Studienergebnisse ist die MRT bei vielen Diagnosen wie Appendizitis mittlerweile gleichwertig zur CT. Die MRT ist auch die Methode der Wahl, wenn eine gynäkologische Ursache aufgrund der Konstellation erwartet wird und der Ultraschall inkonklusiv ist. Aufgrund der Verfügbarkeit ist es allerdings nach wie vor schwierig, die MRT in klinische Entscheidungsbäume zu integrieren. So verbleibt sie nach wie vor als viable Alternative, kann allerdings als einzig empfohlene Modalität nicht ubiquitär in Versorgungskonzepten empfohlen werden.