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05.12.2018 | Akutes Abdomen | Leitthema Open Access

Akutes Abdomen der Frau: gynäkologische Ursachen

Zeitschrift:
Der Radiologe
Autoren:
Dr. Stefan Hecht, PD Dr. Matthias Meissnitzer, Assoc. Prof. Dr. Rosemarie Forstner

Hintergrund

Akuter Unterbauchschmerz zählt zu den häufigsten Vorstellungsgründen von Patientinnen in der Notaufnahme und ist definiert als unterhalb des Nabels auftretender, nicht traumaassoziierter Schmerz mit einer Dauer von maximal 5 Tagen [8]. Dieser ist wesentliches Leitsymptom des akuten Abdomens, einer potenziell lebensbedrohlichen Notfallsituation, die neben Bauchschmerzen durch Abwehrspannung und ggf. Begleitsymptomen charakterisiert ist. Die Herausforderung liegt in der ätiologischen Zuordnung und der Unterscheidung gynäkologischer, urologischer, gastrointestinaler, vaskulärer, internistischer oder orthopädischer Ursachen [8, 17]. Dieser Übersichtsbeitrag beschäftigt sich mit gynäkologischen Ursachen des akuten Unterbauchs sowie deren wichtigsten Differenzialdiagnosen. Ziel der Arbeit ist es, häufige Fragen des radiologischen Alltags zu beantworten. Da schwangerschaftsassoziierte Ursachen den Umfang dieses Beitrags überschreiten, wird lediglich auf die Extrauteringravidität (EUG) eingegangen.

Diagnose

Die klinische Diagnosestellung ist von entscheidender Bedeutung für das weitere diagnostische und therapeutische Prozedere, kann aber aufgrund des breiten Ursachenspektrums schwierig sein [17].
Die Rolle der Bildgebung besteht vor allem darin, konservativ behandelbare Ursachen eines akuten Abdomens von potenziell lebensbedrohlichen Ursachen (wie z. B. Blutung bei EUG, Zystenruptur) oder operationspflichtigen Notfällen (wie der Appendizitis oder Ovarialtorsion) zu unterscheiden. Hinzu kommt die adäquate Behandlung potenziell fertilitätsgefährdender Pathologien („pelvic inflammatory disease“, PID; [5, 18, 29, 32]).
Bei suszipierten gynäkologischen Schmerzursachen sind die transvaginale Sonographie (TVS) und die transabdominale Sonographie (US) die bildgebenden Modalitäten der ersten Wahl [3]. Untersucherabhängigkeit und technische Limitationen wie Adipositas, Meteorismus oder unübersichtliche Pathologien schränken allerdings die diagnostische Aussagekraft der Sonographie ein. Aus diesem Grund gilt in der Akutsituation die CT als Methode der Wahl bei nicht eindeutig lokalisierbarer Symptomatik und unklarem Ultraschallbefund. Der kontrastverstärkten CT kommt selbst im reproduktiven Alter eine zentrale Stellung in der Evaluation weiblicher Patienten mit akutem Unterbauchschmerz zu [10, 20]. Die MRT ist je nach Verfügbarkeit eine diagnostische Option, wird meist jedoch nur bei Schwangeren und Kindern routinemäßig in der Akutsituation angewandt [8, 12, 14].

Häufige gynäkologische Ursachen

Ektope Schwangerschaft (Extrauteringravidität)

Die EUG ist ein klassischer gynäkologischer Notfall und aufgrund des Blutungsrisikos potenziell lebensbedrohlich. Prädisponierende Risikofaktoren sind vorangegangene PID, Tubenligatur, liegende Kupferspirale und künstliche Befruchtung [7, 16]. Typischerweise kommt es zu einer Fehlimplantation in die Tuben (97 %), üblicherweise im Bereich der Ampulla. Zeichen einer Ruptur ist der akute Unterbauchschmerz mit Blutung bis hin zum hämorrhagischen Schock. Neben dem Schwangerschaftstest gilt die TVS als diagnostischer Test. Eine Schwangerschaft (SS) gilt sonographisch als bestätigt, wenn dezidualisiertes Endometrium („decidual sac sign“) und ein Corpus luteum nachgewiesen werden [7, 24, 32].
Bei Verdacht auf EUG ist das Ovar aufgrund seiner Nahebeziehung zur Ampulle eine wichtige Leitstruktur. Die Ovarregion sollte genau in Bezug auf extraovariale Abnormitäten beurteilt werden. Wird bei laborchemischem Vorliegen einer SS und negativem Uterusbefund eine Läsion zwischen Uterus und Ovar nachgewiesen, handelt es sich dabei um einen Gestationssack innerhalb der Tube. Das morphologische Bild variiert je nachdem, ob die SS noch intakt ist oder nicht. Bei intakter SS zeigt sich der Gestationssack sonographisch als ringförmige Läsion mit echoleerem Zentrum und breitem, echoreichem hypervaskularisiertem Randsaum, dem „tubal ring sign“ (Abb. 1).
Die Darstellung eines Embryos mit Herzschlag ist naturgemäß beweisend. Eine heterogene Hämatosalpinx ohne Abgrenzbarkeit des Gestationssacks spricht für den Verlust der SS. Echoreicher Aszites (Hämatoperitoneum, Abb. 1 und 2) dient als zentrales diagnostisches Kriterium und ist Entscheidungshilfe zwischen konservativer und chirurgischer Behandlung. Hämoperitoneum >100 ml oder Hämatosalpinx >4 cm gelten als Kriterien für eine chirurgische Behandlung [24].
Die seltene (2–3 %) interstitielle EUG im intramuralen Ureter kann aufgrund des umgebenden Myometriums erst spät klinisch manifest werden. Die Ruptur mit massiver intraabdominaler Blutung erfolgt häufig erst nach 10–14 Schwangerschaftswochen. Weitere seltene EUG-Implantationen sind die Ovarien (1 %) und die Uteruszervix (0,15 %; [7]). Ohne Vorliegen freier Flüssigkeit sollten simple und komplexe ovarielle Zysten nicht als EUG interpretiert werden, da das physiologische Corpus luteum ebenfalls peripher vaskularisiert ist. Die Diagnosesicherung erfolgt letztlich durch den β‑hCG-Wert.

Hämorrhagische/rupturierte Zyste

Die akute Einblutung oder Ruptur von funktionellen (Follikel und Corpus luteum) Ovarialzysten zählt zu den häufigsten Ursachen für akuten Unterleibsschmerz bei jungen Frauen. Klinisch können diese Symptome identisch mit einer EUG sein und im Fall einer Ruptur mit hämorrhagischem Schock und Hypotension einhergehen und so potenziell lebensbedrohlich sein [22]. Die Schmerzsymptomatik variiert von akuter heftiger punktueller Symptomatik bis zu diffusen und unspezifischen Schmerzen. Bei Zysteneinblutung ändert sich der Zysteninhalt je nach Alter des Blutes. Bei akuter Einblutung ist die Zyste sonographisch isoechogen zum ovarialen Stroma und kann so ein vergrößertes Ovar imitieren. Bei länger bestehender Einblutung können Septierungen und Flüssigkeitssedimentspiegel nachweisbar sein.
CT-morphologisch sind hämorrhagische Zysten typischerweise inhomogene Läsionen mit hyperdensen Anteilen. Manchmal sind Sedimentationsspiegel zu erkennen (Abb. 3). Bei Zystenruptur und daraus resultierendem Hämatoperitoneum zeigt sich klassischerweise dichter Aszites pelvin und eventuell auch im Oberbauch (Abb. 2).
Die Bedeutung der MRT liegt weniger im Nachweis eingebluteter Zysten, sondern in alternativen Diagnosen bei akutem rechtem Unterbauch, etwa der Appendizitis bei jungen Frauen oder Kindern. Simple Ovarialzysten sind üblicherweise T1 hypointens und T2 hyperintens. Akut eingeblutete Zysten zeigen T1-gewichtet eine hohe Signalintensität und ein intermediäres bis niedriges Signal auf der T2-Wichtung (Abb. 3). Hämorrhagischer Aszites ist auf T2-Bildern hyperintens und mäßig hyperintens auf T1-Bildern. Auch MR-morphologisch kann eine Sedimentation innerhalb des Aszites zu erkennen sein, welcher eine Ablagerung von Koageln und Sediment zugrunde liegt ([4, 9, 32]; Abb. 3).

Entzündliche Erkrankungen im kleinen Becken

Die PID zählt zu den häufigsten Ursachen für akuten Unterbauchschmerz und tritt typischerweise bei jungen, sexuell aktiven Frauen auf. Folgende Krankheitsbilder werden unter dem Begriff PID zusammengefasst: Endometritis, Salpingitis, Pyosalpinx, Tuboovarialabszess (TOA) und Pelveoperitonitis. Es handelt sich um eine aszendierende, sexuell übertragbare Infektion, bei welcher Endometrium, Tuben, Ovarien und Peritoneum beteiligt sein können. Ihre Ausprägung reicht von asymptomatischen Infektionen bis zum lebensbedrohlichen TOA [11, 19, 32]. Die häufigsten Erreger sind Chlamydia trachomatis oder Neisseria gonorrhoeae. Die wichtigsten klinischen Symptome sind Unterleibsschmerz, Krankheitsgefühl, Fieber, vaginaler Ausfluss, vaginale Blutung, Dysurie oder Dyspareunie.
Die Diagnose erfolgt anhand der klinischen und laborchemischen Parameter, unterliegt jedoch Limitationen, insbesondere bei atypischer Klinik, und ist in bis zu 35 % inkorrekt [13]. Aus diesem Grund spielt die Bildgebung eine wichtige Rolle in der korrekten Diagnosestellung, insbesondere bei Pyosalpinx oder TOA und ihrer Therapieplanung sowie in der Vermeidung von Spätfolgen wie chronischem Unterbauchschmerz, Infertilität und erhöhtem Risiko einer EUG. In der Akutsituation liegt die Stärke der CT in der Abgrenzung gegenüber einer Appendizitis und weiterer entzündlicher oder tumoröser pelviner Prozesse.

Akute Manifestationen

Die bildgebenden Befunde variieren je nach Schweregrad und sind häufig bilateral. Die TVS ist die bildgebende Methode der ersten Wahl, in frühen Stadien jedoch oft unauffällig. Frühzeichen sind ein vergrößerter schmerzhafter Uterus, verdicktes Endometrium, Flüssigkeit im Cavum uteri oder vergrößerte Ovarien.

Salpingitis und Pyosalpinx

Die normale Tube ist üblicherweise bildgebend nicht abzugrenzen. Im Rahmen einer Salpingitis kommt es zu einer entzündlichen Schwellung der Tube. Lumenokklusion führt zur Retention von purulentem Sekret und somit zur Pyosalpinx. Als Korrelat erkennt man eine erweiterte tubuläre Struktur mit echoreichem Inhalt angrenzend, jedoch separiert vom Ovar [1]. Die Druckdolenz kann sonopalpatorisch beurteilt werden [13]. Multiplanare Rekonstruktionen in der CT oder MRT erlauben eine bessere Visualisierung der erweiterten Tube. Pathognomonisch für eine Pyosalpinx ist eine wandverdickte, kontrastmittelaufnehmende parauterine tubuläre Struktur mit inkompletten Septen in Kombination mit der Verdickung der Tubenfalten, dem sog. Zahnrad-Zeichen (engl.: „cogwheel sign“; Tab. 1).
Tab. 1
Übersicht typischer bildgebender Befunde eingeteilt nach Pathologie
EUG
Ringförmige Läsion in Ovarregion mit echoleerem Zentrum und echoreichem hypervaskularisiertem Randsaum: „tubal ring sign“
Hämatoperitoneum
Rupturierte/hämorrhagische Zyste
Ultraschall: akute Einblutung: Zyste isoechogen zum ovarialen Stroma
Länger bestehende Einblutung: Septierungen/Sedimentationsspiegel
CT: glattwandige Zyste, Inhalt inhomogen mit hyperdensen Anteilen/Sedimentationsspiegel
Hämatoperitoneum
Salpingitis
Tube meist nicht erkennbar oder leicht geschwollen
Flüssigkeit im Cavum uteri, peritoneale Reaktion (Enhancement)
Pyosalpinx
Tubuläre gewundene Struktur, inkomplette Septen, murales KM-Enhancement, Inhalt dichter als Wasser, Diffusionsrestriktion in der MRT
TOA
Meist bilateral
Komplexe, solid-zystische RF mit Einbeziehung von Tuben und Ovarien, randständiges KM-Enhancement
Pyosalpinx wegweisender Befund
Umgebende Pelveoperitonitis
Torsion
Benigne ovarielle RF, meist >5 cm, atypische Lage in der Medianen, vergrößertes, inhomogenes Ovar, String-of-pearls-Zeichen
Rotierter Gefäßstiel, Whirlpool-Zeichen
± Aszites
EUG Extrauteringravidität, KM Kontrastmittel, TOA Tuboovarialabszess, RF Raumforderung, US Ultraschall

Tuboovarialabszess

Die entzündliche Beteiligung der Ovarien bei PID erfolgt fast immer sekundär im Rahmen einer Salpingitis/Pyosalpinx. Bildgebende Befunde sind dann u. a. eine Schwellung der Ovarien, eine unscharfe Abgrenzbarkeit der Ovarialkontur oder multiple kleine Ovarialzysten. Der typische Befund eines TOA ist eine komplexe, solid-zystische Raumforderung (RF) mit Einbeziehung von Tuben und Ovarien sowie begleitender Pelveoperitonitis [1].
In der CT ist typischerweise eine bilaterale, zentral hypodense, multilokuläre, dickwandige Adnexläsion abgrenzbar. Die Identifizierung einer Pyosalpinx als gewundene, tubuläre Läsion ist entscheidend für die Diagnose des TOA. Begleitbefunde sind eine pelvine Peritonitis und häufig ein flüssigkeitsgefülltes Cavum uteri (Abb. 4; Tab. 1).
Die Konstellation eines TOA mit der Klinik eines akuten rechten Oberbauchs wird als Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom bezeichnet. Es handelt sich dabei um eine assoziierte Perihepatitis, die in einer arteriellen CT-Phase in bis zu 30 % der Fälle direkt nachgewiesen werden kann [15].
Obwohl die Sonographie als Methode der Wahl in der Abklärung einer PID gilt, liegt der Wert der kontrastverstärkten CT in der Diagnosesicherung eines Abszesses, der Behandlungsplanung und im Ausschluss nichtgynäkologischer Ursachen. Im klinischen Kontext kann eine Salpingitis in der CT als Pelveoperitonitis mit Unschärfe des pelvinen Fettgewebes, peritonealem Enhancement und verdickten parauterinen Ligamenten visualisiert werden [27].
Die MRT wird zur Diagnose einer PID selten benötigt und kommt eher in der Differenzialdiagnose unklarer Adnexläsionen zum Einsatz. Neben den Standardsequenzen spielt zunehmend die diffusionsgewichtete Magnetresonanztomographie (DWI) eine Rolle, da sie bereits frühe entzündliche pelvine peritoneale Veränderungen nachweist und in der Charakterisierung von Pus zum Einsatz kommt [6, 21]. Multiplanare Sequenzen erleichtern die Visualisierung der tubulären Morphologie einer erweiterten Tube. Wandenhancement und begleitende peritoneale Veränderungen – wie in der CT – sprechen für akute entzündliche Veränderungen. Trotz Überlegenheit gegenüber CT und US hat die MRT aktuell weiterhin nur die Rolle des Problemlösers inne [31].

Adnex- und Ovarialtorsion

Die Torsion des Ovars oder der Adnexe gilt als klassischer Notfall, ist allerdings mit 3 % aller gynäkologischen Notfalloperationen selten [2]. Typisch ist die gemeinsame Torsion von Ovar und Adnexe, weniger eine isolierte Torsion des Ovars oder einer Tube [16, 25, 28]. Der akut einsetzende, sehr heftige einseitige Unterbauchschmerz begleitet von Symptomen wie Übelkeit und Erbrechen gilt als Leitsymptom für eine Torsion.
Differenzialdiagnostisch von Bedeutung sind die seltenen Torsionen von subserösen Uterusmyomen oder gastrointestinalen Tumoren, insbesondere eines gastrointestinalen Stromatumors (GIST).
Bei Verdacht auf Torsion ist die unverzügliche Diagnose zur Vermeidung einer Infarzierung und somit zum Erhalt der Ovarialfunktion essenziell. Eine Torsion ist fast immer mit dem Vorliegen von Zysten oder benignen Ovarialtumoren assoziiert, wobei eine Größe von mehr als 5 cm als Risikofaktor für die Stieldrehung gilt. In der Schwangerschaft besteht ebenfalls ein erhöhtes Torsionsrisiko mit etwa 25 % aller Torsionen, am häufigsten zwischen der 6. und 14. Schwangerschaftswoche. Postpartal und bei Kindern und Adoleszenten kann – bedingt durch die gesteigerte Mobilität des Gefäßstiels – auch ein normales Ovar torquieren [26, 34]. Obwohl eine Torsion grundsätzlich in jedem Alter auftreten kann, ist sie im postmenopausalen Alter selten.
Bei Verdacht auf Torsion ist die Sonographie kombiniert mit Farbdoppler die Bildgebung der Wahl [33]. Zur Diagnosesicherung oder bei atypischer Klinik kommt primär eine CT-Untersuchung (seltener MRT) zum Einsatz. Die Befunde hängen von Dauer und Ausprägung der Torsion (komplett oder inkomplett) sowie vom Vorliegen einer ovariellen RF ab. Neben einer zystischen Adnexläsion oder einer Dermoidzyste sind atypische Lage in der Medianen, Lageänderung im Verlauf und insbesondere der Nachweis des rotierten Gefäßstiels wesentlich für die Diagnosestellung (Abb. 5). Dies kann als Whirlpool-Zeichen und als solide murale periphere Veränderung nachgewiesen werden [30]. Das sog. Perlschnurzeichen (String-of-pearls-Zeichen), gekennzeichnet durch multiple kleine, peripher angeordnete zystische Läsionen (Follikel), ist typisch für die Ovarialtorsion. Das betroffene Ovar ist dabei vergrößert und weist eine heterogene interne Architektur durch Ödem (sonographisch echoarm) und Einblutung (echoreich) auf. Aufgrund der eingeschränkten lymphatischen und venösen Drainage kann Aszites im kleinen Becken vorliegen. Das torquierte Ovar kann in unüblicher Lokalisation aufgefunden werden, z. B. nach medial verlagert oder kranial des Uterusfundus.

Seltene gynäkologische Ursachen

Die typische klinische Manifestation einer Endometriosezyste ist chronischer, oft zyklusabhängiger Unterbauchschmerz. Endometriosezysten können selten ein akutes Abdomen verursachen. Ursächlich dafür sind eine Zystenleckage mit geringer rezidivierender Blutung und Schmerzen durch eine chemische Peritonitis oder die seltene Superinfektion von Endometriosezysten. Diese Komplikation kann auch extrem selten bei Dermoidzysten beobachtet werden. Pathognomonisch dafür ist der Nachweis einer Dermoidzyste mit Wanddehiszenz und Zeichen einer Peritonitis oder Fettanteilen im Cavum peritonei. Die spontane Ruptur von vaskulären Tumoren oder Uterusmyomen ist charakterisiert durch ein Hämatoperitoneum.

Differenzialdiagnostische Aspekte

Die Systematik der gynäkologischen Pathologien nach Klinik, Schwangerschaftsstatus, Alter und radiologischen Leitbefunden hilft, die Differenzialdiagnosen einzuschränken. Dabei ist die Unterscheidung zwischen gebärfähigem Alter und postmenopausalem Alter sinnvoll, da diese sich im Spektrum möglicher gynäkologischer Pathologien wesentlich unterscheiden. In der klinischen Routine empfiehlt es sich, zunächst grundsätzlich bei jeder Frau im gebärfähigen Alter mit akutem Unterbauchschmerz eine Schwangerschaft und deren Komplikationen auszuschließen. Die häufigeren nichtgynäkologischen Differenzialdiagnosen Appendizitis oder Divertikulitis lassen sich üblicherweise sonographisch schnell und zuverlässig feststellen.

Unterbauchschmerz und freie Flüssigkeit

Gering freie Flüssigkeit im Douglas-Raum kann prämenopausal während des gesamten Zyklus physiologischerweise vorkommen, das Punctum maximum liegt mit ca. 1,5 cm in der Zyklusmitte. Bei darüber hinausgehenden Mengen oder freier Flüssigkeit an anderer Lokalisation sollte eine weitere Abklärung erfolgen. Folgende Pathologien sind mit akutem Schmerz und Aszites assoziiert: Blutung (EUG oder Zystenruptur), PID (sehr selten), Appendizitis (im Stadium der Perforation), Peritonitis sowie Trauma. Dichter Aszites spricht für eine Blutung, wobei das Sentinel-clot-Zeichen in der CT eine topographische Zuordnung ermöglicht (Abb. 2; [23]).

Unterbauchschmerz und pelvine Raumforderung

Schmerzhafte pelvine Tumoren/Raumforderungen sind meist durch akute Pathologien verursacht. Solche raumfordernden Pathologien umfassen u. a. EUG (SS-Test positiv, freie Flüssigkeit), Einblutung funktioneller Zysten (Zyklusmitte), Einblutung von Myomen (SS), Torsion (zystischer Tumor >5 cm), PID/TOA/pelvine Abszesse (Entzündungslabor!) oder Endometriose (chronische Schmerzen, oft zyklusabhängig). Das Ovarialkarzinom ist als pelvine RF im Frühstadium üblicherweise asymptomatisch.

Unterbauchschmerz und Entzündungszeichen

Erhöhte Entzündungswerte und Schmerz sind typisch für eine PID, da die übrigen gynäkologischen Pathologien normalerweise nicht mit erhöhten Entzündungsparametern einhergehen. Folglich gilt es in diesem Setting nichtgynäkologische Pathologien wie Appendizitis und Divertikulitis auszuschließen. Aufgrund ihrer Häufigkeit sollte daher bei allen jüngeren Patientinnen mit entsprechender Schmerzanamnese, Fieber und Leukozytose eine PID suszipiert bzw. ausgeschlossen werden. Eine Ovarialvenenthrombose ist bei Tumorpatientinnen, postoperativ und peripartal zu erwägen.

Unterbauchschmerz im postmenopausalen Alter

Gynäkologische Ursachen für akuten Unterbauchschmerz sind in dieser Altersgruppe selten. Zu erwähnen sind die in diesem Alter relativ seltene Torsion von Dermoiden, Kystomen oder Fibromen/Thekomen. Lediglich 2 % aller TOA treten bei postmenopausalen Frauen auf. Zugrunde liegende Pathologien sind meist obstruktive gynäkologische Malignome, welche daher bei einem TOA im postmenopausalen Alter ausgeschlossen werden sollten. Wesentlich häufiger findet sich eine sekundäre entzündliche Beteiligung der Ovarien etwa bei Divertikulitis oder Appendizitis oder Komplikationen eines Kolonkarzinoms.

Fazit für die Praxis

  • Akuter Unterbauchschmerz zählt zu den häufigsten Vorstellungsgründen von Patientinnen in der Notaufnahme. Die diagnostische Herausforderung liegt in der ätiologischen Zuordnung der Schmerzen.
  • Die Aufgabe der Radiologie besteht darin, potenziell lebensbedrohliche oder fertilitätsgefährdende Notfälle von konservativ behandelbaren Ursachen eines akuten Abdomens zu unterscheiden.
  • Bei suszipierten gynäkologischen Schmerzursachen sind transvaginale (TVS) und transabdominale Sonographie (US) die bildgebenden Modalitäten der ersten Wahl.
  • Bei nicht eindeutig lokalisierbarer Symptomatik oder unklarem US-Befund kommt der kontrastverstärkten CT selbst im reproduktiven Alter eine zentrale Rolle zu.
  • Die Kenntnis der wichtigsten gynäkologischen Pathologien (EUG, Zystenruptur, PID, Torsion) und deren charakteristische bildgebende Befunde ermöglicht die schnelle und korrekte Diagnosestellung.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

S. Hecht, M. Meissnitzer und R. Forstner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren. Für Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts, über die Patienten zu identifizieren sind, liegt von ihnen und/oder ihren gesetzlichen Vertretern eine schriftliche Einwilligung vor.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.

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