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Erschienen in: Der Radiologe 2/2019

Open Access 11.01.2019 | Computertomografie | Leitthema

Vaskuläre Ursachen eines klinisch unklaren akuten Abdomens

verfasst von: Assoc. Prof. PD Dr. R. E. Schernthaner, Ao. Univ. Prof. Dr. C. Loewe

Erschienen in: Die Radiologie | Ausgabe 2/2019

Zusammenfassung

Klinisches Problem

Das klinisch akute Abdomen wird selten durch vaskuläre Pathologien verursacht. Letztere lassen sich einerseits in Blutungen oder Ischämien, andererseits in arterielle oder venöse Prozesse unterteilen, wobei bei akutem Abdomen venöse Blutungen naturgemäß eine untergeordnete Rolle spielen. Die häufigste Ursache für ein ischämisch bedingtes akutes Abdomen ist eine akute Mesenterialischämie durch Verschluss der A. mesenterica superior, gefolgt von Thrombosen der V. portae, der V. mesenterica superior sowie der Lebervenen und der suprahepatischen V. cava. Als Blutungsquelle bei einem blutungsbedingten akuten Abdomen kommen prinzipiell alle arteriellen Strukturen des Abdomens in Frage, besonders aber Aortenrupturen und Blutungen aus Ästen der A. mesenterica superior.

Empfehlung für die Praxis

Aufgrund der hohen Mortalität vaskulärer Pathologien als Ursache des akuten Abdomens ist eine rasche Diagnostik essenziell. Die Computertomographie (CT) ist dank der guten Verfügbarkeit und der hohen Geschwindigkeit Methode der 1. Wahl. Um die verschiedenen vaskulären Pathologien mit hoher Sensitivität und Spezifität differenzieren zu können, ist die Verwendung eines triphasischen CT-Untersuchungsprotokolls bei der Abklärung des akuten Abdomens essenziell. Die intraarterielle Angiographie hat im Bereich der Diagnostik ausgedient, spielt aber im Bereich der Therapie eine zunehmende Rolle.
Eine raschestmögliche Diagnose vaskulärer Pathologien des Abdomens ist essenziell, da diese mit einer hohen Mortalität assoziiert sind. Die Computertomographie (CT) hat sich aufgrund der guten Verfügbarkeit und der hohen Geschwindigkeit bei der Differenzierung verschiedener Ursachen eines akuten Abdomens durchgesetzt. Obwohl vaskuläre Veränderungen selten die Ursache für ein akutes Abdomen sind, sollte in der Abklärung eines unklaren akuten Abdomens dennoch immer an sie gedacht werden und das Untersuchungsprotokoll entsprechend triphasisch ausgelegt sein. Dank iterativer Rekonstruktionstechniken in modernen CT-Scannern ist eine deutliche Reduktion sowohl der Strahlenexposition wie auch der Kontrastmittelmenge möglich [6, 12, 26]. Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) hat als diagnostische Methode beim akuten Abdomen ausgedient, ist aber im Gegenzug von stetig zunehmender Bedeutung im Rahmen der endovaskulären Therapie verschiedener vaskulärer Pathologien des akuten Abdomens.

Blutungen

Bei hämodynamisch instabilen und abdominell schmerzgeplagten Patienten muss an eine abdominelle Blutung gedacht werden. Folgende Entitäten sollten entsprechend abgeklärt werden:
  • Ruptur der Aorta oder der Viszeralarterien,
  • Parenchymblutung,
  • Spontanblutung bei (medikamentös induzierter) Gerinnungsstörung,
  • gastrointestinale (GI-)Blutung
Diese Entitäten haben aufgrund der verschiedenen Intensität der assoziierten Blutung einen unterschiedlichen klinischen Verlauf. So zeichnet sich eine Spontanblutung zumeist durch langsam zunehmende Schmerzen aus, während eine Ruptur der Aorta durch akuten Schmerz und bei freier Ruptur (Abb. 1a) durch Kreislaufkollaps gekennzeichnet ist. Bei eher schleichendem klinischen Verlauf muss auch an eine gedeckte Ruptur gedacht werden (Abb. 1b). Die Zeichen einer drohenden Aortenruptur dürfen bei der Analyse der CT-Angiographie nicht übersehen werden. Zu diesen Zeichen gehören zapfenförmige Ausstülpungen des Lumens mit Durchbrechung der Wandverkalkungen (Abb. 1c), ein hyperdenser Rand im Thrombus des Aneurysmas sowie eine Unschärfe des paraaortalen Fettgewebes. Atraumatische Rupturen der Aorta ereignen sich zumeist auf dem Boden eines vorbestehenden Aneurysmas, seltener aufgrund einer Dissektion [2]. Zur Versorgung einer Aortenruptur hat die endovaskuläre Therapie die chirurgische Sanierung aufgrund der geringeren perioperativen Mortalität weitgehend ersetzt [8, 30].
Bei Blutungen im Bereich der Viszeralarterien handelt es sich zumeist um Arrosionsblutungen im Rahmen eines protrahierten entzündlichen Prozesses oder als Folge einer Tumorinfiltration. So kommt es im Rahmen einer Pankreatitis bei etwa 1 % der Patienten zur Ausbildung von Pseudoaneurysmen und zu Blutungen [3]. Auch hier dient die CT als diagnostische Modalität der ersten Wahl mit hoher Sensitivität (94 %) und Spezifität (90 %; [7]), während die DSA im Rahmen der endovaskulären Blutungsstillung zum Einsatz kommt.
Bei oberen GI-Blutungen sind Ulzera und Varizen die häufigsten Ursachen, während bei unteren GI-Blutungen nach blutenden Divertikeln, Angiodysplasien und Hämorrhoiden Ausschau gehalten werden muss. Sowohl bei oberen wie auch bei unteren GI-Blutungen muss differenzialdiagnostisch auch an blutende Karzinome gedacht werden.
Bei einer akuten GI-Blutung ist die Endoskopie die diagnostische und therapeutische Methode der ersten Wahl. Wenn die Lokalisation und/oder die Stillung der Blutung endoskopisch nicht gelingen, muss als nächster Schritt eine radiologische Blutungslokalisation angestrebt werden Die CT-Angiographie ermöglicht die Lokalisation der Blutung mit hoher Genauigkeit [20, 28]. Anhand eines Tiermodells wurde gezeigt, dass die CT-Angiographie sogar geringe GI-Blutungen (<0,4 ml/min) nachweisen kann, während eine DSA erst ab Werten von 0,5 ml/min eine Detektion erlaubt [16]. Somit ist eine DSA nach einem negativen CT-Befund zur Blutungssuche nicht sinnvoll. Bei positivem CT-Befund werden in den letzten Jahren aufgrund der guten Ergebnisse verstärkt endovaskuläre Verfahren zur Versorgung der Blutung eingesetzt [18, 19]. Im Rahmen einer endovaskulären Blutstillung können je nach Lokalisation, Gefäßdurchmesser und Sondierbarkeit verschiedene Verfahren angewendet werden, z. B. Coils, Gewebekleber, Partikel oder Stentgrafts [13].

Arteriell bedingte Ischämien

Die akute Mesenterialischämie ist eine seltene Ursache eines akuten Abdomens. Sie kann jedoch bei Patienten mit chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen gehäuft auftreten, wobei der Pathomechanismus noch unklar ist [27]. Prinzipiell gibt es mehrere Ursachen für die akute Mesenterialischämie:
1.
embolisch auf Basis von Vorhofflimmern, Endokarditis, Ventrikelthromben bei Myokardinfarkt oder Aortenaneurysmathromben;
 
2.
durch Verlegung des wahren Lumens im Rahmen einer Dissektion;
 
3.
aufgrund eines akuten atherosklerotischen Gefäßverschlusses;
 
4.
durch Minderperfusion aufgrund eines Vasospamus im Rahmen einer nichtobstruktiven Mesenterialischämie (NOMI).
 
Bei der akuten Mesenterialischämie handelt es sich um eine lebensbedrohliche Erkrankung mit einer Mortalität von bis zu 80 % [11]. Eine rasche Diagnose der Ischämie und der zugrunde liegenden Pathologie ist daher erforderlich, um das Auftreten eines transmuralen Darminfarkts zu verhindern.
Bei klinischem Verdacht auf Mesenterialischämie sollten Serumlaktat und Kaliumspiegel im Labor kontrolliert sowie bei erhöhtem Serumlaktat und Hyperkaliämie rasch eine Computertomographie in arterieller und venöser Phase durchgeführt werden [21]. In einer tierexperimentellen Studie konnte gezeigt werden, dass mittels CT eine ausgezeichnete Unterscheidung von offenen und embolisch verschlossenen Ästen der A. mesenterica superior mit einem positiven prädiktiven Wert von 92 % möglich ist (Abb. 2a; [24]). Auch Veränderungen im Rahmen einer NOMI können mittels CT detektiert werden (Abb. 2b; [9, 29]). Darüber hinaus werden mittels CT auch Dissektionen oder thrombotische Auflagerungen einer Endokarditis identifiziert. Gegenüber der konventionellen Angiographie, die in der Vergangenheit Methode der Wahl zur Detektion von arteriellen Verschlüssen war, bietet die CT außerdem den Vorteil, dass nicht nur die Gefäße, sondern auch die Morphologie und Durchblutung der parenchymatösen Organe des Abdomens und des Gastrointestinaltrakts beurteilt werden können [10]. Zu den indirekten Zeichen einer Mesenterialischämie zählen die intestinale Pneumatose sowie der Nachweis von Gas in der Pfortader oder in der Vena mesenterica (Abb. 3).
Liegt bei Verdacht auf Mesenterialischämie eine Aortendissektion vor, sollte beachtet werden, dass die dargestellte Dissektionsmembran bei der Untersuchung mit einem modernen, schnellen CT-Scanner einer Momentaufnahme entspricht und somit die dynamische Wandbewegung der Dissektionsmembran nicht wiedergegeben wird. Bei sehr engem wahren Lumen kann es vorkommen, dass die Dissektionsmembran abhängig von der Herzphase zumindest temporär das Ostium der Viszeralarterien verlegt und somit zu einer Minderperfusion führt. Ein nativer CT-Scan kann hilfreich sein, ein intramurales Hämatom von einer klassischen Dissektion zu unterscheiden.
Bei atherosklerotischen Stenosen der Viszeralarterien kann es zu einer milden, chronischen Minderperfusion des Gastrointestinaltrakts kommen. Die Stenose eines einzelnen Viszeralasts allein ist allerdings nicht ausreichend, da zahlreiche potenzielle arterielle Kollateralkreisläufe im Abdomen existieren. Erst bei Stenosierung von 2 Viszeralästen kommt es zu klinischen Symptomen (Abb. 4). Ist der obere Gastrointestinaltrakt betroffen, klagen die Patienten insbesondere postprandial über Beschwerden. Bei Vorliegen einer chronisch-ischämischen Kolitis ist das Auftreten der Beschwerden zeitlich unabhängig von der Nahrungsaufnahme. In jedem Fall begünstigen atherosklerotische Stenosen das Auftreten von akuten Verschlüssen, wodurch aus einer chronischen eine akute Ischämie mit deutlich verstärkter Schmerzsymptomatik wird. Besondere Vorsicht ist geboten, wenn die Schmerzsymptomatik nachlässt, da dies ein Zeichen für einen transmuralen Darmwandinfarkt sein kann.
Bei klinisch persistierendem Verdacht einer Mesenterialischämie trotz unauffälliger Darstellung der proximalen Viszeralarterienabschnitte in der CT sollte an die Differenzialdiagnose einer NOMI gedacht werden, insbesondere bei Patienten mit schwerem generalisierten Schock, reduziertem kardialen Output und aktiviertem Sympathikus, wobei die bei diesen Patienten intensivmedizinisch erforderliche Katecholamingabe den Vasospasmus der Viszeralarterien verstärkt. Die initialen Beschwerden einer NOMI sind oft unspezifisch und die intensivmedizinisch geführten Patienten aufgrund ihrer Gesamtsituation zumeist nicht in der Lage, ihre Beschwerden zu kommunizieren. Aufgrund der hohen Mortalität der NOMI [9] sollte daher bei Auftreten von ileusähnlichen Symptomen bei intensivmedizinischen Patienten nach Ausschluss anderer Ursachen immer das Vorliegen einer NOMI in Betracht gezogen und eine entsprechende Bildgebung mittels CT-Angiographie veranlasst werden.

Venös bedingte Ischämien

Mesenterialvenen- und Pfortaderthrombose

Nur 5–15 % aller Mesenterialischämien sind durch einen Verschluss der Vena mesenterica oder der Vena portae bedingt [23]. Zu den Prädispositionsfaktoren zählen portale Hypertension, Hyperkoagulabilität, abdominales Trauma, vorangegangene chirurgische Eingriffe sowie Entzündungen im Abdominalraum. Insbesondere nach Kolektomie von pädiatrischen Patienten mit Colitis ulcerosa wurde ein gehäuftes Auftreten von mesenteriellen Venenthrombosen beobachtet [1]. Etwa 20 % der Mesenterialvenenthrombosen bleiben bezüglich ihrer Ätiologie jedoch unklar. Von den verschiedenen Verlaufsformen verursacht nur die akute Form das klinische Bild eines akuten Abdomens mit zumeist abgeschwächten Darmgeräuschen. Ist es durch die Thrombose bereits zu einem Mesenterialinfarkt gekommen, präsentieren sich die Patienten mit Hämatemesis und/oder Hämatochezie. Bei der subakuten Form klagen die Patienten oft über undulierende Bauchschmerzen, während die chronische Form oft mehr oder weniger subklinisch verläuft [25].
Analog zur arteriell bedingten Mesenterialischämie hat die CT eine hohe Spezifität und einen hohen negativen prädiktiven Wert zum direkten Ausschluss einer Mesenterialvenenthrombose. Im Gegensatz zur arteriell bedingten Mesenterialischämie liegt jedoch die Sensitivität der CT zum direkten Nachweis der Mesenterialvenenthrombose (Abb. 5) nur bei etwa 50 % [14], sodass indirekte Zeichen einen besonders hohen Stellenwert haben. Die meisten solcher Zeichen, etwa Aszites, dilatierte Darmschlingen oder Imbibierung des mesenteriellen Fettgewebes, sind jedoch relativ unspezifisch. Des Weiteren kann es zu Darmwandverdickungen mit verminderter Kontrastmittelaufnahme (Abb. 6) sowie unscharfer Darmwandbegrenzung kommen [4]. Bei Vorliegen einer transmuralen Ischämie sind neben der fehlenden Kontrastmittelaufnahme der Darmwand eine intramurale Gasbildung (Pneumatosis intestinalis) und/oder eine venöse Embolisation von Darmgas in den Mesenterialvenen bzw. in die Pfortader (Pneumoportogramm) zu beobachten [17].
Die Inzidenz der Pfortaderthrombose liegt in der Normalbevölkerung bei etwa 0,5 %, steigt jedoch bei Patienten mit isolierter Leberzirrhose und in Kombination mit dem Vorliegen eines hepatozellulären Karzinoms (HCC) stark an (21 % bzw. 44 %; [5, 22]). Deshalb sollte bei Diagnose einer Pfortaderthrombose immer eine Abklärung in Bezug auf bis dato okkulte HCC-Herde erfolgen. Bei Thrombose der Mesenterialvenen oder der Pfortader spielt die endovaskuläre Therapie eine untergeordnete Rolle und ist auf Patienten mit isolierter Pfortaderthrombose ohne kavernöse Transformation begrenzt. Bei kavernöser Transformation oder Thrombose der Mesenterialvenen stellt die chirurgische Thrombektomie die einzige Therapieoption dar.

Budd-Chiari-Syndrom

Das Budd-Chiari-Syndrom (BCS) ist durch Obstruktion der Lebervenen oder des suprahepatischen Abschnitts der V. cava inferior gekennzeichnet. Mögliche Ursachen umfassen Koagulopathien (z. B. Polycythaemia vera), Infektionen, Tumorinfiltration oder -kompression sowie postaktinische Gefäßstenosen [15]. Je nach Lokalisation werden 3 Typen unterschieden:
  • Typ I betrifft nur den suprahepatischen Abschnitt der V. cava inferor.
  • Typ II bezieht die großen Lebervenen mit ein.
  • Typ III bezieht die zentrilobulären Venolen mit ein.
Das BCS führt zu erhöhtem sinusoidalen Druck mit Verzögerung oder Umkehr des portalvenösen Blutflusses. Bei akutem Verlauf präsentieren sich die Patienten mit starken Oberbauchschmerzen und Ikterus. Es kommt zu Leberzellnekrosen, gefolgt von ausgeprägtem Aszites und meist einer Thrombose der großen Lebervenen. In der CT sieht man eine Trias aus fehlender Kontrastierung der Lebervenen in der portalvenösen Phase, Hepatomegalie und Aszites (Abb. 7).

Fazit für die Praxis

  • Vaskuläre Ursachen eines akuten Abdomens sind selten, jedoch oft lebensbedrohlich; daher sollte bei unklarer Klinik immer daran gedacht werden.
  • Aufgrund der hohen Mortalität ist eine rasche Diagnostik der vaskulären Pathologien essenziell, die CT ist hierfür Modalität der ersten Wahl.
  • Zur optimalen Abklärung der vaskulären Pathologien muss ein triphasisches CT-Protokoll eingesetzt werden.

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

R.E. Schernthaner und C. Loewe geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz (http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.

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Metadaten
Titel
Vaskuläre Ursachen eines klinisch unklaren akuten Abdomens
verfasst von
Assoc. Prof. PD Dr. R. E. Schernthaner
Ao. Univ. Prof. Dr. C. Loewe
Publikationsdatum
11.01.2019
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Die Radiologie / Ausgabe 2/2019
Print ISSN: 2731-7048
Elektronische ISSN: 2731-7056
DOI
https://doi.org/10.1007/s00117-018-0489-y

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CAT-Management ist ganz einfach – oder doch nicht?

Krebsassoziierte venöse Thromboembolien (CAT) haben in den vergangenen Jahren stetig zugenommen. Was hat der Anstieg mit modernen Antitumortherapien zu tun? Venöse Thromboembolien sind relevante Morbiditäts- und Mortalitätsfaktoren in der Onkologie. Besonders hoch sind die Risiken bei Tumoren des Abdominalraums. Eine antithrombotische Primärprophylaxe ist daher gerade bei gastrointestinalen (GI-) Tumoren auch im ambulanten Setting wichtig.

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Management von Thromboembolien bei Krebspatienten

Die Thromboembolie ist neben Infektionen die zweithäufigste Todesursache bei Krebspatienten. Die Behandlung der CAT (cancer associated thrombosis) ist komplex und orientiert sich am individuellen Patienten. Angesichts einer Vielzahl zur Verfügung stehender medikamentöser Behandlungsoptionen finden Sie hier Video-Experteninterviews, Sonderpublikationen und aktuelle Behandlungsalgorithmen zur Therapieentscheidung auf Basis von Expertenempfehlungen.

LEO Pharma GmbH