Bei akutem Abdomen ohne klare Hinweise auf eine Appendizitis sollte man bei älteren Patienten immer an einen Mesenterialinfarkt denken, und zwar auch und gerade dann, wenn die Schmerzen vorübergehend sistieren. Ein Lehrstück aus einer Universitätsklinik in San Francisco.
Die Beschwerden, so berichtete der 70-jährige Patient in der Notaufnahme, hätten schon vor sechs Wochen begonnen, etwa zur selben Zeit, als er von seiner Krebsdiagnose – multiples Myelom – erfahren hatte: Immer nach dem Essen hätten sich Bauchschmerzen eingestellt, dazu seien seit etwa drei Wochen blutige Durchfälle und starke Übelkeit mit Erbrechen gekommen. Damit sei es ihm nahezu unmöglich gewesen, Nahrung aufzunehmen oder die verschriebenen Medikamente zu schlucken: Ixazomib, Lenalidomid und Dexamethason zur Behandlung des Myeloms sowie Oxycodon und Ibuprofen, die gegen die Bauchschmerzen helfen sollten, hatte er alle abgesetzt.
Erhöhte Entzündungswerte, aber kein Hinweis auf Appendizitis
Bei Aufnahme in die Klinik war der Mann, der bereits einen Herzinfarkt überstanden und mehrere Bypässe erhalten hatte, kachektisch. Deutliche Hinweise auf eine Appendizitis fanden sich nicht, der Bauch war weich, ohne Abwehrspannung. Was auffiel, war neben einer Tachykardie die erhöhte Leukozytenzahl (11.260/µl), das erhöhte CRP (100 mg/l) und die leichte Laktazidose, die mit intravenöser Flüssigkeit behandelt wurde.
Nach I.-v.-Gabe von Morphin und Ondansetron ließen die Bauchschmerzen deutlich nach. Um zu sehen, was dahintersteckte, hatte das Ärzteteam bereits bei Aufnahme ein Kontrast-CT angefordert, allerdings war es zu logistischen Problemen gekommen, weshalb der Befund bis zum nächsten Tag auf sich warten ließ. Der Patient wurde daher für die Nacht nur mit einer weiteren Morphingabe versorgt – ein fataler Fehler, wie sich noch herausstellen sollte.
Am Morgen war das Bauchweh weg
Am folgenden Tag ging es dem Mann viel besser. Das Bauchweh war verschwunden, auch der Leukozytenwert war gesunken. Er wolle jetzt nach Hause, ließ der Patient verlauten. Die Ärzte hatten jedoch im mittlerweile vorliegenden CT Auffälligkeiten entdeckt, die aus ihrer Sicht allerdings nicht unbedingt für einen akuten Zustand sprachen: eine erweiterte Gallenblase mit leichter Wandverdickung sowie dilatierte Dünndarmschlingen. Man entschloss sich, den Patienten einzubehalten und am Abend noch einmal ein Kontrast-CT durchzuführen. Auf den Bildern konnte man jetzt sehen, dass der nach einer Laune der Natur gemeinsame Ursprung von A. mesenterica superior und Truncus coeliacus arteriosklerotisch verengt war, was die Ärzte jedoch aufgrund der fehlenden Schmerzen als chronischen Zustand interpretierten – Fehler Nummer 2.
Gefäßoperation vertagt
Der erforderliche gefäßchirurgische Eingriff wurde für den nächsten Tag anberaumt. In der Nacht jedoch kehrten die Schmerzen umso heftiger zurück. Am Morgen war der Bauch gespannt und druckempfindlich. Der Zustand des Mannes verschlechterte sich in den folgenden Stunden rapide. Er entwickelte ein akutes Atemversagen, welches eine Intubation und die Verlegung in die Intensivstation erforderlich machte. Ein erneutes Kontrast-CT zeigte nun mit erschreckender Deutlichkeit, wie sehr man sich mit der ersten Interpretation vertan hatte: Der gesamte Dünndarm und das Colon ascendens waren minderdurchblutet, außerdem fand sich eine ausgedehnte intestinale Pneumatose. Mit der Diagnose „akut-auf-chronische mesenteriale Ischämie“ wurde der Patient umgehend laparotomiert. Der Op.-Befund zeigte das ganze Ausmaß der Schädigung: ein vollständig nekrotisches Colon ascendens, ein ischämisches Ileum sowie eine nekrotische Gallenblase. Nach Entfernung der nekrotischen Anteile wurde ein Gerinnsel aus dem gemeinsamen Ursprung von Mesenterialarterie und Truncus coeliacus entfernt und ein Gefäßstent eingebracht. Der Patient erlitt hierauf einen Herzstillstand. Ein Wiederbelebungsversuch war zunächst erfolgreich, der Mann verstarb jedoch nach der Rückkehr auf die Intensivstation.
Hier lagen die Fallstricke
Im Nachhinein ist dem Team aus der Universitätsklinik in San Francisco klar, wo die Fallstricke lagen: Die Tatsache, dass sich die abdominellen Schmerzen auf die Morphingabe hin gebessert hatten, hatte die Ärzte in die Irre geführt. Dabei war der Verlauf eigentlich typisch für den akuten Mesenterialinfarkt: Die Schmerzen waren initial verursacht durch die mesenteriale Minderdurchblutung, wobei zunächst jedoch nur die am weitesten von der Blutzufuhr entfernte Darmschicht, die Mucosa, betroffen war. Wegen der fehlenden Peritonealreizung hatte der Patient noch einen weichen Bauch. Der zwischenzeitliche „faule Frieden“ – in diesem Fall eine schmerzfreie Phase von fast einem ganzen Tag – war eine Folge der fortschreitenden Ischämie, die sich bald auf Muscularis und Serosa ausdehnte und zum Absterben der betroffenen Darmanteile sowie der durch den Truncus coeliacus versorgten Gallenblase führte. Die letzte Phase war dann gekennzeichnet durch erneut auftretende, stärkste Schmerzen als Zeichen einer „Durchwanderungsperitonitis“.
Ruhephase als Zeichen der progredienten Ischämie
„Unser Fall zeigt, wie wichtig es ist, die temporäre Ruhephase als unheilvolles Zeichen einer progredienten Ischämie zu erkennen“, so Strait und ihr Team. Bereits zu diesem Zeitpunkt wäre die notfallmäßige Op. unumgänglich gewesen. Allerdings habe der erste CT-Befund mit Dünndarmdilatation und verdickter Gallenblasenwand den Verdacht von der akuten Mesenterialischämie weggelenkt. Dabei waren die Befunde gerade hinweisend für die fortschreitende Mangeldurchblutung.
Was sie aus dem Fall gelernt hätten, sei außerdem, dass ein CT-Befund mit fast vollständig verschlossener Mesenterialarterie bei einem Patienten mit neu aufgetretenen Bauchschmerzen immer sofort gefäßchirurgisch evaluiert werden müsse. Es sei wie bei einer linksseitigen Koronararterienstenose: Auch diese müsse man beim asymptomatischen Patienten engmaschig überwachen und bereits beim geringsten Anzeichen für ein Fortschreiten der Stenose niedrigschwellig revaskularisieren.