Insektengiftallergie: "Im Ernstfall sofort Adrenalin!"

Das Anaphylaxie-Notfallset kann Patienten mit Insektengiftallergie das Leben retten – sofern es richtig angewendet wird! Wer es bekommen sollte und was man beim Einsatz beachten muss, schilderte die Allergologin Prof. Christiane Bayerl, Wiesbaden, auf dem Praxis Update. Eine Hymenopterengiftallergie abzuklären, ist aufwendig; daher kann es im Einzelfall durchaus sinnvoll sein, ein Notfallset zu rezeptieren, wenn die Diagnostik noch läuft, riet Prof. Christiane Bayerl, Direktorin der Klinik für Dermatologie und Allergologie der Helios-Kliniken in Wiesbaden. Die Klassiker für die Diagnostik in der Hausarztpraxis sind laut Bayerl nach wie vor das spezifische IgE gegen Bienen- und Wespengift sowie der Hauttest am Unterarm mit kommerziell erhältlichem Gift. Letzterer sollte möglichst früh im Zeitfenster zwischen vier Wochen und längstens zwölf Monaten nach der Stichreaktion erfolgen. Bayerl zufolge gibt es zwar eine Reihe weiterer Tests, die eine Soforttypreaktion sehr sensibel nachweisen, bspw. den Basophilenaktivierungstest. Diese seien in der allgemeinärztlichen Praxis aber nur dann sinnvoll, wenn das Labor die Abholung sehr zeitnah vornehmen könne. „Ansonsten bleiben Sie besser bei den Klassikern!“, riet die Allergologin. Basale Serumtryptase bestimmen! Ein Test, der neuerdings bei allen Erwachsenen mit systemischer Sofortreaktion empfohlen wird, ist die Bestimmung der basalen Serumtryptase; diese dient als Indikator für die Mastzellaktivität. Bei Mastozytose-Erkrankungen ist die Tryptase dauerhaft erhöht: „Diese Menschen haben ein besonders hohes Risiko für Anaphylaxien!“, warnte die Expertin. Notfallset: Was ist drin, wer bekommt's? Das Notfallset für Bienen- und Wespengiftallergiker enthält klassischerweise neben einem H1-Rezeptorblocker und einem Glukokortikoid auch einen Adrenalin-Injektor zur I.m.-Applikation. Zu beachten ist nach Bayerl unter anderem, dass man für stark übergewichtige Menschen einen Pen mit höherer Adrenalin-Einheit (z. B. 300 bzw. 500 µg) sowie eine längere Nadel (z. B. 23 mm) wählen sollte, um sicherzustellen, dass man nicht im Fettgewebe, sondern wirklich im Muskel landet. Eine Task Force der EAACI* hat 2016 den Versuch unternommen, Kriterien zu definieren, in welchen Fällen der Adrenalin-Pen verschrieben werden sollte (Bilò MB et al. Allergy 2016; 71: 931-941). Absolute Indikationen wären demnach eine Mastzellerkrankung, z. B. Urticaria pigmentosa, klinische Reaktionen ab Grad II, also über das Hautorgan hinaus (z. B. Quincke-Ödem und Dyspnoe), systemische Reaktionen, z. B. Schwindel, Schwäche, Tachykardie, Reaktionen unter einer nicht abgeschlossenen Immuntherapie, Berufe mit hohem Stichrisiko, nach Bayerl bspw. „der Angestellte, der in einer Bäckerei Zwetschgenkuchen verkauft“. Eine relative Indikation sieht Bayerl im Einklang mit der Task Force bei Patienten, die zwar nur leicht auf Bienen- oder Wespenstiche reagieren, die aber bspw. in Gegenden wohnen, wo ein Arzt nicht zeitnah zu erreichen ist. Im Ernstfall alle drei Komponenten sofort geben! Scharfe Kritik übte die Allergologin an der Empfehlung der Konsensusgruppe, das Notfallset erst bei Husten, Exanthem, Schluckbeschwerden, Ödem, Atemnot und Schwäche bei bekanntermaßen Sensibilisierten einzusetzen: „Das ist Wahnsinn!“ Bei I.m.-Applikation, so Bayerl, sei das unter Umständen zu spät: „Früher haben wir gesagt, der Patient soll erst mal sein Antihistaminikum und sein Kortison nehmen und dann warten, wie es ihm geht. Das gilt nicht mehr!“ Im Widerspruch zur EAACI-Empfehlung von 2016 wird heute explizit geraten, alle drei Medikamente unbedingt sofort einzusetzen. Nicht stehen lassen kann Bayerl ferner die im Konsensuspapier empfohlene Überwachungsdauer von 6 bis 24 Stunden nach dem Stich: Eine sechsstündige Überwachung sei viel zu kurz; diese vernachlässige die Möglichkeit einer biphasischen Reaktion: „Das Ödem schwillt ab, Sie lassen Ihren Patienten nach Hause gehen – aber mitten in der Nacht reagiert er wieder!“ Daher gelte in jedem Fall: „Ein sensibilisierter Patient muss 24 Stunden überwacht werden!“ Wann zur Hyposensibilisierung? Sowohl bei der Hymenopterengiftallergie vom Schweregrad II aufwärts als auch bei Nachweis einer Mastozytose ist nach Bayerl eine Hyposensibilisierung indiziert, sofern eine Sensibilisierung auf das auslösende Gift nachgewiesen wurde (Hauttest, spezifisches Serum-IgE). Die Indikation ist auch dann gegeben, wenn der Patient zwar nur leicht reagiert (Grad I), aber Risikofaktoren aufweist oder deutlich in seiner Lebensqualität eingeschränkt ist, z. B. ein Kind, das nicht ins Schullandheim mitgenommen wird, weil die Lehrer nicht die Verantwortung für den Einsatz des Notfallsets übernehmen wollen. So setzen Sie den Adrenalin-Pen richtig ein Verlieren Sie keine Zeit für das Entkleiden: Der Pen wird ggf. auch durch die Hose appliziert. Vom hinteren Ende Schutzkappe abziehen, Injektor senkrecht an der Außenseite des Oberschenkels fest aufsetzen. Der Pen löst automatisch aus. Fest aufgesetzt lassen! Beim Klackgeräusch fährt die Nadel in den Muskel ein, ab da von 10 bis 0 herunterzählen. Erst dann loslassen. Patienten sollten anschließend umgehend den Notruf wählen oder sich direkt zum Arzt begeben. *European Academy of Allergy and Clinical Immunology Basierend auf Bayerl C: Hot Topic Allergologie. Praxis Update 27./28. April 2018 in München

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