Ostdeutsche Allgemeinmediziner:innen (AM) waren im Transformationsprozesses um 1989/90 mit dem Anschluss an das BRD-Gesundheitssystem und der Niederlassung in eigener Praxis konfrontiert. Dies stellte einen herausfordernden Prozess dar.
Ziel der Arbeit
Nach über 30 Jahren werden Einsichten ostdeutscher AM zu repräsentierten Herausforderungen, Einflüssen und Bewertungen bez. des gesundheitspolitischen Systemwechsels um 1989/90 erfasst.
Material und Methoden
Anhand leitfadengestützter Interviews mit Thüringer AM wurden Transformationserfahrungen zum Systemwechsel um 1989/90 erhoben. Das Material wurde mit der inhaltlich-strukturierenden Inhaltsanalyse nach Kuckartz ausgewertet.
Ergebnisse
Es werden Einsichten in den Kategorien Herausforderungen, Bewältigung und Bewertung des Systemumbruchs im ambulanten Gesundheitssystem erfasst. Herausforderungen werden im Zuge der Einnahme einer Unternehmer:innenrolle und der Entwicklung der hausärztlichen Niederlassung erinnert. Zur Bewältigung wurden unterschiedliche Unterstützungserfahrungen, aber auch das Bewusstsein der beruflichen Kompetenz und Ausbildung in der DDR erwähnt. Die Bewertung des Umbruchprozesses wird auf unterschiedlichen Ebenen positiv wie negativ erfasst.
Diskussion
Die berufliche Umbruchserfahrung um 1989/90 wird von den ostdeutschen AM heterogen, jedoch als krisenbehaftete Phase erinnert. Diese Facette der gesellschaftspolitischen Transformation sollte als spezifisch ostdeutsche Erfahrung weitere Aufarbeitung auch hinsichtlich der Bewältigung kommender Aufgaben im Gesundheitssystem erfahren.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Der Systemumbruch 1989/90 hatte tiefgreifende Auswirkungen auf die Ausgestaltung der ambulanten Medizin in den neuen Bundesländern. Mit der Anpassung an das westdeutsche Gesundheitssystem wurden Allgemeinmediziner:innen (AM) vor die Herausforderung einer grundlegenden Neugestaltung der hausärztlichen Versorgung gestellt. Der Übergang zur Niederlassung wurde durch rechtliche Rahmenbedingungen geleitet. Trotz anfänglicher Skepsis waren bis Ende 1993 über 95 % der ostdeutschen AM in Niederlassungen tätig. Dieser brachte für die AM eine Phase der Neuorientierung mit sich, begleitet von Unsicherheiten und Belastungen, aber auch neuen Möglichkeiten zur beruflichen Neugestaltung. Diese Erfahrungen sind Teil eines ostdeutschen kollektiven Gedächtnisses und bis heute als solche präsent und relevant.
Hintergrund und Fragestellung
Systemumbruch 1989/90 in der ambulanten Medizin
Allgemeinmediziner:innen (AM) der DDR sahen sich im Zuge der politisch-gesellschaftlichen Transformation ab 1989/90 mit der grundlegenden Neugestaltung des ambulanten Gesundheitssektors konfrontiert. Auch wenn Polikliniken bezüglich ihrer organisatorischen Einheit von Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge, ihrem interkollegialen fachlichen Diskurs und der bestehenden Verzahnung ambulanter und stationärer Versorgung als erhaltenswert betrachtet wurden [22], wurde das Gesundheitssystem der DDR mit dem Inkrafttreten des Einigungsvertrags 1990 (§ 311 SGB V, Abs. 10) dem der BRD angeglichen [14]. Damit wurde in der ambulanten ärztlichen Versorgung der neuen Bundesländer der Gang in die Niederlassung befördert.
Bereits Ende 1991 wurde dieser Prozess als weitgehend abgeschlossen betrachtet, wobei AM als Beförderer dieses Prozesses galten. Bis Ende 1993 waren mehr als 95 % der ostdeutschen AM in eigener Niederlassung tätig, obwohl ca. 75 % zum Zeitpunkt der Wiedervereinigung einer modifikationslosen Übernahme des westdeutschen Modells skeptisch gegenüberstanden [19, 20]. Die Änderung in der Handlungsdynamik der AM wurde einem „Wandel der Zielpräferenzen“ (z. B. zugunsten dafür, „gute Medizin“ zu betreiben oder ein „hohes Einkommens“ zu erzielen), nach anfänglicher Skepsis gegenüber dem westdeutschen Modell zugeschrieben. Gleichzeitig fand durch staatliche und verbandliche Akteure eine Überlagerung durch rechtliche und faktische Rahmenbedingungen statt (Sozialunion, Kassenvertragsgesetz, Einigungsvertrag, Vereinbarungen zwischen KBV und GKV-Spitzenverbänden [20]). Ärzte und Ärztinnen sahen in den für sie neuen westdeutschen Regularien vor allem eine Verbesserung ihrer medizinischen Handlungsmöglichkeiten und individuellen Handlungsautonomie [20]. Letztere wurde in der DDR aufgrund staatspolitischer Vorgaben, etwa durch Karrierebehinderungen von Bildungsbürger:innen oder materiell bedingt begrenzte Behandlungsmöglichkeiten, eingeschränkt [7].
Parallel zu dieser Einschätzung wurde die Angleichung des Gesundheitssystems an das BRD-System nachträglich häufig als von außen aufgezwungen eingeordnet. Keinen alternativen Weg in der Gesundheitsversorgung angetreten zu haben, wurde der Unwissenheit vieler ehemaliger DDR-Ärzt:innen bez. der Verhältnisse des DDR-Gesundheitssystems zugeschrieben. Somit seien laut dieser Perspektive die begrenzten Möglichkeiten des Polikliniksystems und die politische Stigmatisierung von Poliklinikakteuren betont und damit die Selbstbehauptungs- und Verteidigungsbereitschaft sowie -fähigkeit der ostdeutschen Akteur:innen eingeschränkt worden [2].
Allgemeinmedizin im DDR-Gesundheitssystem
Im Gegensatz zu dem in der BRD etablierten Sozialversicherungssystem, das durch eine dezentrale Steuerung der medizinischen Versorgung über private Niederlassungen und nach dem Prinzip der Einzelleistungsvergütung gestaltet war, war das Gesundheitssystem der DDR zentralistisch und hierarchisch ausgerichtet [2]. Hier waren Fachgebietsärzt:innen unterschiedlicher Disziplinen gemeinsam in staatlich geführten Polikliniken und Ambulatorien tätig [7, 8]. Innerhalb der Polikliniken waren die Ärzt:innen dafür verantwortlich, die präventive Gesundheitsförderung und -erziehung als Angestellte des Staats zu leisten [7, S. 37]. Leitende Ärzt:innen verfügten über politischen Einfluss, indem sie auf Bezirks- und Kreisebene in die regionalen Wahl- und Verwaltungsorgane involviert und in Parteiorganen zu Fragen der Gesundheit hinzugezogen wurden [18, S. 18]. Durch die planwirtschaftliche Organisation des Sozialsystems waren demokratische Elemente, wie etwa die Selbstregulierung sozialer Kräfte, die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung oder eine eigenverantwortliche regionale Sozialpolitik, in der DDR aufgelöst [6, S. 254].
Der politische Umbruch 1989/90 und die damit einhergehenden Änderungen im ambulanten Gesundheitssystem bedeutete für ostdeutsche AM eine Phase der Neuorientierung, die erhebliche Auswirkungen auf deren persönliche Lebensplanung und Bildungsbiografie hatte [15, S. 45 ff.]. Der von Unsicherheiten gekennzeichnete Übergang barg ausgeprägte Belastungen, die sich z. T. in physischen und psychischen Beschwerden bei Ärzt:innen niederschlugen [22]. Neben den Belastungen bestanden gleichzeitig Möglichkeiten zu neuen Handlungsweisen und der Neugestaltung des eigenen beruflichen Umfelds.
Die vorliegende Arbeit liefert aus heutiger Perspektive einen Einblick in aktuelle Wissensbestände zum gesellschaftspolitischen Transformationsprozess zweier ostdeutscher Generationen von AM (Geburtsjahre 1939–1957) nach über 30-jähriger selbstständiger Tätigkeit in eigener Niederlassung. Es werden deren Herausforderungen durch den Systemumbruch, Perspektiven bez. der Bewältigung und Bewertungsaspekte dieses Prozesses dargelegt. Die Stichprobe einordnend werden ebenfalls Ergebnisse zur Ausprägung derer Niederlassungsbereitschaft um 1989/90 dargestellt.
Studiendesign und Untersuchungsmethoden
Studiendesign
Für einen ersten explorativen Zugang der heute erinnerten Erfahrungen von AM im Systemumbruch 1989/90 wurde ein qualitatives Forschungsdesign gewählt. Hierfür wurden halbstrukturierte Leitfadeninterviews mit offen formulierten, erzählgenerierenden Fragen auf der Basis der Forschungsfragen und einer Literaturrecherche konzipiert. Auf die initiale Frage bez. des beruflichen Werdegangs der Interviewten schlossen sich Fragen nach dem persönlichen Erleben der Umbruchsszeit 1989/90, zum Übergang in die selbstständige Niederlassung, nach den damit einhergehenden Herausforderungen und zu den damit verbundenen Auswirkungen und der persönlichen Bewertung dieser Phase an. Nach den ersten Interviews wurde der Leitfaden angepasst. Zusätzlich lieferte ein Begleitfragbogen Auskunft zu sozioökonomischen und objektiven Daten (Alter, Geschlecht, Anstellung in der DDR, Niederlassungsjahr und Jahr der Weiterbildung als AM). Die Konzeption und Durchführung erfolgte im Rahmen einer medizinischen Promotionsarbeit von RH [11].
Rekrutierung und Datenerhebung
Von Januar bis Mai 2023 wurden 10 Thüring AM hauptsächlich in deren häuslichem Umfeld interviewt. Ein Interview wurde in eigener Hausarztpraxis durchgeführt, ein AM-Ehepaar stand in einem Doppelinterview zur Verfügung. Mit dem Ziel einer ersten Identifikation relevanter Themenbereiche wurde die Fallzahl auf 10 AM beschränkt. Die Rekrutierung fand über das Institut für Allgemeinmedizin (Universitätsklinikum Jena, UKJ) und persönliche Kontakte von RH statt. Es wurden ausschließlich Personen eingeschlossen, die bereits zu DDR-Zeiten in ambulanten Einrichtungen der Kommunen oder des Betriebsgesundheitswesens angestellt waren und sich nach 1989/90 selbstständig machten. Alle kontaktierten Thüringer AM stimmten einem Interview zu. Auf eine ausgeglichene Geschlechterverteilung, eine regionale sowie Stadt-Land-Verteilung und auf eine heterogene Altersstruktur wurde geachtet (Ethikvotum vom UKJ: Registriernummer 2023-2878-Bef.). Die Stichprobe weist eine breite Streuung innerhalb der Geburtsjahrgänge auf (1939–1957). Die Interviews wurden als Tonaufnahme aufgezeichnet (Dauer: 20–90 min) und wörtlich transkribiert.
Datenauswertung
Die Auswertung fand anhand der inhaltlich-strukturierenden Inhaltsanalyse nach Kuckartz statt [16]. Entsprechend der regelgeleiteten methodischen Konzeption wurden im Material systematisch und im wiederkehrenden Prozess inhaltliche Aspekte identifiziert, Sinngehalte kategorisiert und schließlich mit Einbezug reflexiver und interpretativer Überlegungen kategorienübergreifend konzeptualisiert. Dabei war die induktiv-deduktive Vorgehensweise leitgebend: Kategorien wurden entsprechend der Fragestellungen gebildet und im Folgenden durch weitere Kategorien/Unterkategorien ergänzt. Für das Datenmanagement und deren Analyse wurde die Software MAXQDA (2022) zu Hilfe genommen. Die Auswertung wurde mit zusätzlicher Unterstützung von HK vorgenommen.
Ergebnisse
Alle Befragten arbeiteten in der DDR als AM, erlebten die Umbruchsprozesse um 1989/90 im ambulant-medizinischen System 1989 in Thüringen und ließen sich in einer kassenärztlichen Praxis nieder. Sie verfügen über unterschiedlich lange Berufserfahrung innerhalb des DDR-Gesundheitssystems. Bis auf eine Person hatten alle Befragten eine Facharztweiterbildung für Allgemeinmedizin in der DDR abgeschlossen (vgl. Tab. 1). Die Stichprobe bildet die beiden DDR-Generationen der Funktionierenden und der Integrierten [1] ab.
Tab. 1
Übersicht der Stichprobe
Kriterien
Verteilung im Sample
Geschlecht
4 Frauen
6 Männer
Geburtsjahrgänge
6 Pers.: 1939–1945
4 Pers.: 1949–1957
Alter zur friedlichen Revolution 1989/90
6 Pers. zw. 44–50 Jahre
4 Pers. zw. 33–40 Jahre
Erwerb der Facharztweiterbildung Allgemeinmedizin
2 Pers. Mitte/Ende 1960er-Jahre
4 Pers. 1970er-Jahre (davon 1 Person zusätzl. Betriebsmedizin)
3 Pers. 1980er-Jahre (davon 1 Person Innere Medizin)
1 Pers. 1990
Stadt-Land-Verteilun während DDR
5 Pers. Ambulatorium in der Stadt
3 Pers. Poliklinik Stadt
2 Pers. Landambulatorium
Selbstständige Niederlassung (Jahr/Quartal)
2 Pers. bis einschl. 1 Quartal 1990
4 Pers. bis einschl. 4. Quartal 1990
3 Pers. bis einschl. 2 Quartal 1991
1 Pers. 1 Quartal 1992
Sonstige Spezifika: Aktivität in Gremien
2 Pers. Aktivität in kassenärztlicher Vereinigung
2 Pers. Aktivität in Partei (CDU)
2 Pers. Aktivität in ev. Kirche
Ausprägung der Niederlassungsbereitschaft
Die damalige Niederlassungsbereitschaft der Befragten lässt sich innerhalb zweier Pole einordnen: Diese bilden die Spanne zwischen einer aktiven, selbstinitiierten Entscheidung und einer passiven, durch äußere Umstände motivierten Herangehensweise. Anlässe für eine aktive Initiative waren vielfältig. Hier wurden die Möglichkeit einer selbstständigen Entscheidungsfähigkeit, die Aussicht auf Unabhängigkeit von Arbeitsstilen anderer Ärzt:innen, der Wunsch, auf eigenen Beinen zu stehen (und dabei den „Zopf der sozialistischen Medizinverwaltung abzuschütteln“), die Aussicht auf Honorierung der Arbeit nach tatsächlich erbrachter Leistung in selbstständiger Praxis und die Selbstregulierung der Arbeitszeit benannt. Diese Aussagen geben eine damals in die Zukunft gerichtete, erwartungsvolle Haltung wieder.
Und eigentlich wollte dann auch jeder sehen, wie das ist, wenn man für sich selbst (.) arbeitet, was da rauskommt, dabei. So waren wir ja (.) wir haben unser Gehalt bekommen, egal wie lange, wie viele Stunden wir am Tag gearbeitet haben, wie viele Patienten wir hatten. (M1, 196–199)1
Also ich habe meinen Traum mir erfüllt und ich habe es auch kein einziges Mal bedauert, obwohl es viele Schwierigkeiten gab mit (.) man hatte keine Ahnung von Abrechnungen, Privatrechnungen schreiben war mir ein Graus, habe ich Jahre lang nicht gemacht, hab ich einfach (.) war mir egal. (B1, 87–89)
Die passiv Veranlassten sahen sich u. a. aufgrund einer erhaltenen Kündigung aus dem Angestelltenverhältnis zur Niederlassung bewogen. Ein Motiv war weiterhin die Abwehr einer potenziellen Übernahme des allgemeinärztlichen Bereichs durch westdeutsche Kolleg:innen, wobei diese Angst im Nachhinein als unbegründet eingeschätzt wird. Einige entschieden sich erst für die Niederlassung, nachdem sich ein selbstinitiiertes Weiterführen einer Poliklinik mit Kolleg:innen als nicht realistisch abzeichnete.
Wir wurden dann von der Stadt gleich im Dezember 1990 auch wieder gekündigt zum 31.03.1991 und das lief darauf hinaus, dass wir uns plötzlich alle niederlassen mussten (.) außerhalb der Poliklinik. (L1, 18–21)
Auch am Anfang die Angst, dass sich jemand anderes da niederlassen könnte. Man hatte ja große Bedenken, dass der Westen uns jetzt überflutet mit irgendwelchen Ärzten, die sich dann in die Praxen reinsetzen. Und das war auch ein Grund, weshalb wir gesagt haben (.) Nein, wir dürfen die nicht aufgeben. Es war ja gar nicht dann so gekommen, wie wir das (..) vermutet hatten. (S1, 72–76)
Herausforderungen durch den Systemumbruch
Im Kontext der erinnerten Herausforderungen ostdeutscher AM bezüglich der gesellschaftspolitischen Transformation im Gesundheitswesen um 1989/90 bilden sich 2 Bereiche ab: die Einnahme der Unternehmer:innenrolle und die Entwicklung der hausärztlichen Niederlassung (vgl. Abb. 1).
Abb. 1
Herausforderungen im Transformationsprozess
×
Einnahme der Unternehmer:innenrolle
Als große Belastung wird das stark erhöhte Arbeitspensum erinnert (H1 & H22). Dieses wird auf die vollkommen neue Situation und die Erfordernisse des Neuerlernens zurückgeführt. Es bestand die Notwendigkeit, sich neue Kompetenzen zu Regularien des BRD-Gesundheitssystems über Informationsveranstaltungen oder über private Kontakte zu westdeutschen Kolleg:innen anzueignen. Auch führte der mit der Selbstständigkeit aufkommende erhöhte bürokratische Aufwand zu höheren Arbeitszeiten (H3).
Als neu und belastend wurde der Umgang mit Personalverantwortung empfunden. In diesem Zusammenhang wurde die anfänglich meist prekäre finanzielle Lage der Niederlassungen thematisiert.
Und ungefähr ab ’92 (.) Ende ’92 kriegten wir dann so viel Geld, dass wir Personal anstellen konnten. (R1, 622)
Zudem waren plötzlich kaufmännische und leitungsbezogene Anforderungen relevant. So waren Abrechnungssysteme, juristische Gesetzmäßigkeiten, Motivation von Personal, Verantwortung für fortlaufende Sprechstunden und Regelungen der Medikamentenvergabe gleichermaßen neu (H5). Aber auch die Finanzierungsplanung, einhergehend mit einer Unsicherheit bez. der zukünftigen Einkommenslage, wird thematisiert. Die durch Kredite zur Praxisgründung entstandene Verschuldung wird als eine der größten damaligen Unsicherheiten eingeordnet (H6).
Ebenfalls wird häufig eine veränderte Wahrnehmung des Kollegiums konstatiert. Diese wird einerseits in einer gegenseitigen Unterstützung/kollegialen Zusammenarbeit (teils in gemeinsamen Praxisgemeinschaften) und andererseits in einer aufkommenden Konkurrenz beschrieben (H7; H8). Als Vorteil sehen die Interviewten die damals bestehenden persönlichen Verbindungen zu langjährigen Kolleg:innen an, die sich in einem wertschätzenden Verhältnis und gegenseitigen Vertretungen ausprägten. Die Erfahrung von Konkurrenz wird vor allem in der Zeit der Etablierung der Niederlassungen in Verbindung mit der Akquirierung eines Patient:innenstamms benannt (H9).
Entwicklung der hausärztlichen Niederlassung
Vielfach werden prekäre Anfänge bez. der wirtschaftlichen Entwicklung der eigenen Praxis berichtet. Beinahe alle Interviewten nahmen hohe Verschuldungen durch Kreditaufnahmen in Kauf, um die Entwicklung der eigenen Niederlassung zu ermöglichen (H10).
So und da haben wir das (.) also einen großen Kredit aufgenommen und das war natürlich ein beklemmendes Gefühl, weil (.) wir haben ja nicht die Summen verdient, dass man das schnell tilgen konnte, und von kaufmännischen (.) Problemen hatte ich keine Ahnung (..) und das hat natürlich die Unsicherheit größer gemacht. (M1, Pos. 233–237)
Das Finden geeigneter Praxisräume für die Niederlassung wird ebenfalls als Herausforderung thematisiert. Es wurden Räume des früheren Gesundheitswesens angemietet, gekauft oder eigene Wohnräume zur Arztpraxis umfunktioniert. Andere Aspekte waren die Verantwortungsübernahme und das Auf-sich-selbst-Zurückgeworfensein. Vor allem in den Anfängen der Praxisentwicklung wird von einigen die Angst vor Erkrankung und einem damit verbundenen Ausfall berichtet. Diese Angst war ebenfalls mit Befürchtungen verbunden, die aufgenommene Schuldenlast nicht tragen zu können (H12).
Ja, die Sorgen waren natürlich aufgrund der hohen Schuldenlast, die wir aufnehmen mussten. Das kannten wir nicht. Man durfte nicht krank werden. Und das war schon eine große Sorge, das alles zu schultern, dass das ohne große Konfliktsituationen beherrscht wird. Muss man so sagen. (K2, 344–351)
Einflüsse zur Bewältigung der Zeit des Umbruchs
Von den Interviewten wurden einige Aussagen erfasst, die diese zur Bewältigung der Herausforderungen als hilfreich empfanden. Diese Faktoren sind in Abb. 2 wiedergegeben.
Abb. 2
Einflussfaktoren bez. der Bewältigung der Transformationsprozesse
×
Fachliche, finanzielle und private Unterstützungserfahrungen
Als bewältigungsrelevante Faktoren werden diverse Unterstützungsleistungen benannt. Die finanzielle Hilfe durch Kreditaufnahmen bei Banken wird dabei als essenziell bewertet. Aber auch unmittelbare Unterstützungen durch Handwerker:innen, den Freundeskreis oder die Familie werden als wichtig eingeschätzt. Wichtig war auch die Unterstützung durch identifizierte Mitarbeitende (Z 1) sowie ein entgegengebrachtes Verständnis seitens der Patient:innen.
Also das war wirklich auch ein schönes Arbeiten. Auch von den Patienten (.) auch die Patienten haben das auch dann angenommen. Die waren nicht so fordernd, wie das heute ist, die waren dankbar. (K1, 294–296)
Teils negative Reaktionen werden bez. der Pharmakonzerne und -vertreter:innen geäußert, die als Pseudounterstützungsleistungen erlebt wurden. Deren Hilfe wird lediglich als an deren eigenem Profit orientiert eingeordnet. Als große Anstrengung wird erinnert, sich eigenständig notwendige fachliche Informationen einzuholen bzw. hinsichtlich politischer Beteiligung informiert zu sein.
Bewusstsein der persönlichen beruflichen Kompetenz
Als eine das berufliche Selbstverständnis stärkende Erfahrung wird von den Befragten das Bewusstsein ihrer eigenen beruflichen Kompetenz thematisiert. Dieses wird z. T. im Zusammenhang mit einem Selbstbewusstsein aufgrund einer fundierten Facharztweiterbildung zum/zur AM in der DDR erwähnt.
Wir haben ja nun beide Systeme miterlebt im medizinischen Bereich. Das muss ich sagen (.) wir haben ein sehr gutes Studium gehabt, gegliedert (.) eine sehr gute Facharztausbildung. (K1, 441–447)
Die Angst, im Vergleich zu den westdeutschen Kolleg:innen weniger gut qualifiziert zu sein, stellte sich im Nachhinein als unbegründet heraus (Z3). Zum Teil wird die damalige Vorsprungposition der DDR gegenüber der ehemaligen BRD insofern konstatiert, als dass in der DDR eine Facharztweiterbildung zur Allgemeinmedizin konstituiert war, die zur damaligen Zeit in der alten BRD nicht vorlag.
Biografische Aspekte und persönliche Einstellung
Auch biografische Aspekte werden als eine wesentliche Quelle zur Bewältigung benannt. Der Bereich der persönlichen und berufsbedingten Erfahrungen im Sozialismus lässt sich als relevant erfassen. Bezogen auf das Gesundheitssystem in der DDR werden positive als auch negative Erfahrungen beschrieben. Negative Erfahrungen äußern die Befragten bezüglich der strukturellen Ineffizienz des Gesundheitssystems der DDR, aber auch auf eine persönliche Nichtpassung bzw. Unterforderung als Allgemeinmediziner geht eine Person ein (Z 4; Z 5). Auch wird sich negativ über einen zu hohen politischen Anteil verbunden mit der ärztlichen Beschäftigung geäußert.
Und dann habe ich aber diese vielen politischen Sachen, die da von einem gefordert wurden, nicht so toll gefunden und habe da aufgehört. […] Ich wollte ja eigentlich Medizin machen! (Z1, 13–17)
Zudem werden Aspekte aus DDR-Zeiten positiv hervorgehoben, wie z. B. eine gute Patient:innenversorgung. Positiv wird bewertet, bereits in der DDR an ein hohes Arbeitspensum gewöhnt gewesen zu sein, sodass diese Anforderung in der Übergangsphase leichter fiel. Für eine Person war die ärztliche Tätigkeit in der DDR mit dem Erleben von Freiheit verbunden. Die Aussage wird mit dem Argument bekräftigt, im Angestelltenverhältnis bei Diagnostik und Medikamentenverschreibung keinerlei Rechtfertigungen ausgesetzt gewesen zu sein (Z7). Einen wesentlichen Faktor stellte das Alter der AM zum Niederlassungszeitpunkt dar. Die Bedingungen für einen Neustart innerhalb einer Niederlassung nach dem Systemumbruch fielen altersbedingt unterschiedlich aus. Unter anderem fällt der Begriff des richtigen Alters, wobei genügend Erfahrung in der beruflichen Tätigkeit bestand und man dennoch jung genug war, um neue berufliche Wege einzuschlagen.
K2: Ja. Je älter man wurde, umso größer hat es geknirscht, kann man es einfach sagen. In unserem Alter, wir waren damals Anfang 40.
K1: Wir waren Ende 30. Ich war 35.
K2: Ja. Das war alles Rückenwind, was wir gehabt haben. (703–706)
Auch die persönliche Einstellung wird als wichtiger Aspekt benannt. Als entscheidend wird z. B. die persönliche Identifikation mit dem Beruf herausgestellt (Z 9). Einige der Befragten sahen in der Ausübung ihres Berufs im Rahmen der Selbstständigkeit ein Freiheitsversprechen und Vorteile gegenüber dem Angestelltenstatus. Aber auch Optimismus oder andere persönliche Charaktereigenschaften (z. B. Empathie und Freundlichkeit) werden als wichtig erachtet (Z 10).
Erfolgreiche Entwicklung der eigenen Praxis
Bei der nachträglichen Einschätzung der Bewältigung spielt die Erfolgsentwicklung der eigenen Praxis eine wichtige Rolle. Bei allen erwies sich die Niederlassung als wirtschaftlicher Erfolg, womit im Lauf der Zeit zumeist Zufriedenheit einherging. Teilweise gründeten die befragten AM mehrere Niederlassungen. Somit stellte sich für diese Gruppe ein Gefühl der Selbstwirksamkeit her, indem die Tätigkeit an sich als erfüllend betrachtet wird und diese zuweilen zu Höchstleistungen führte (Z11). Auch der Stolz auf das Geleistete spiel bei der rückwirkenden Betrachtung eine große Rolle und in einem Fall wurde die Selbstständigkeit als Entwicklungschance betrachtet.
Naja erstmal selbstständig, ohne Gängelei, zu arbeiten. Ja, für mich, ich war einfach stolz, dass ich mir etwas Eigenes aufbauen konnte. (K1, 563–564)
Jedoch wurden im Verlauf der Niederlassung einige Erwartungen enttäuscht. Eine ungerechtfertigte Ungleichheit in der Bezahlung zwischen ost- und westdeutschen niedergelassenen Ärzten wird konstatiert. Ebenfalls wurden die Freiheitsgrade in der beruflichen Ausübung als geringer wahrgenommen als vorher erwartet. Letzteres war abhängig von bürokratischen bzw. gesetzlichen Bedingungen (Z13).
Bewertung der Transformation im Gesundheitssystem um 1989/90
In der Bewertung des Umbruchs wurden Aussagen auf 3 Ebenen identifiziert: die Transformation allgemein, die eigene Niederlassung und die Patient:innenversorgung (vgl. Abb. 3).
Abb. 3
Bewertung des Transformationsprozesses: im Allgemeinen und in der eignen Niederlassung
×
Zum Transformationsprozess allgemein lassen sich Aussagen zusammenfassen, die die stattgefundene Dynamik rückblickend als alternativlos einschätzen. Die Alternative eines Zusammenwachsens der beiden Systeme wird nachträglich für nicht möglich gehalten.
Na es war ja für alle abrupt. Alles war abrupt. Und das ging nicht anders. Also ich kann mir (..) das was auch in der Politik gesagt wurde und was auch von vielen Kritikern gesagt wird, dieses langsame Zusammenwachsen, das wäre nicht gegangen. (M1, 545–548)
Demgegenüber wird eine Kompromisslösung (zusätzlich Aufrechterhaltung der Poliklinik) nachträglich für gut befunden, was einen Zugewinn an finanzieller und habitueller Sicherheit bedeutet hätte (B2) und mit mehr Gemeinschaftlichkeit in der ärztlichen Arbeit assoziiert wird.
Ja, eben diese, diese Gemeinschaftsarbeit. Mehr gemeinschaftliche Arbeit als Konkurrenz. Konkurrenz hat in der Medizin nichts zu suchen. Das ist ja genauso jetzt wie, dass Krankenhäuser wirtschaftlich arbeiten müssen (Z1, 432–434).
Die Bewertung zur Entwicklung der eigenen Niederlassung fällt einstimmig aus. Alle Befragten würden sich aktuell erneut für eine selbstständige Niederlassung entscheiden und sehen die eigene Niederlassung als Einwicklungsmöglichkeit und Lernfeld (B4). Auch gibt es Zustimmung hinsichtlich der Realisierung des Hausarztprinzips und eines freien ärztlichen Handelns in der Niederlassung (B5). Aus struktureller Sicht wird mit dem wirtschaftlichen Erfolg argumentiert. Es gibt aber auch enttäuschte Stimmen, die das Versprechen einer angemessenen Bezahlung und der Freiheit im ärztlichen Handeln als nicht erfüllt betrachten.
Auf der anderen Seite haben wir alle gedacht, es wird jetzt so sein, dass wir die Leistung, die wir erbringen, auch bezahlt kriegen. War aber nicht so. Wir wurden so eingekürzt von möglichen Sachen, von Prüfgremien, von der KV, das wir letzten Endes immer hinten runtergefallen sind. Also wirklich frei in dem Sinne waren wir auch nicht. (Z1, 131–135)
In der Bewertung der Patient:innenversorgung wird die Erweiterung der Möglichkeiten in der medizinischen Versorgung bez. medikamentöser Behandlung und der Aufnahme moderner Therapiemöglichkeiten als positiv betrachtet. Das Hausarztprinzip wird auch für Patient:innen vorteilig eingeordnet. (H12) Negative Folgen für die Patient:innenversorgung werden bez. finanzieller Aspekte benannt. Dies betrifft die Zuzahlung von Medikamenten, aber auch der Wirtschaftscharakter des Gesundheitssystems wird als schädlich für eine verantwortungsvolle Behandlung angesehen (B8).
Diskussion
Mit der Transformation um 1989/90 wurden ostdeutsche AM vor die Herausforderung der Anpassung ihrer Arbeitsbedingungen an das westdeutsche Gesundheitssystem gestellt. Dies ging mit staatlicher Deregulierung und Privatisierung einher. Die Folgen dieses Prozesses bieten Anlass, sich auf breiter Ebene mit der Aufarbeitung des Transformationsgeschehens zu beschäftigen [4]. In der vorliegenden Studie wurden nach über 30 Jahren Erfahrungen und Perspektiven von Thüringer AM auf die Transformation von 1989/90 im Gesundheitswesen erfasst. Es wurden Aussagen zu aktuell präsenten Transformationserfahrungen, deren subjektiven Bewältigungsfaktoren und Bewertungsaspekte erhoben. Die Interviewten ließen sich bez. ihrer Niederlassungsbereitschaft in Anlehnung an Wasem et al. [20] im Spektrum der zur Selbstständigkeit Entschlossenen (hier Aktive) und der Unentschlossenen (hier Passive) einordnen.
Relevante Faktoren bez. der Herausforderungen bei der hausärztlichen Niederlassung werden vor allem in wirtschaftlicher Hinsicht bez. eines veränderten Rollenverständnisses benannt. Dabei wurde die Umstellung aufgrund der bis dahin nicht erprobten Rolle als Unternehmer:in als krisenhaft erfahren, da nun Kenntnisse der Personalverantwortung und Finanzierungsplanung essenziell und im Kolleg:innenkreis Verhaltensänderungen registriert wurden. Ebenso musste mit vielen Unsicherheiten in Anbetracht hoher Verschuldung, dem Finden geeigneter Praxisräume und der Sicherung des Patient:innenstamms umgegangen werden. Vor allem die finanzielle Unsicherheit wird als belastend reflektiert. Ähnliche Ergebnisse finden sich in einer Interviewstudie bei sachsen-anhaltinischen AM [8], sodass hierbei von einer ostdeutschen Erfahrung ausgegangen werden kann.
In der Bewältigung der Transformationsdynamiken waren Unterstützungserfahrungen auf fachlicher, finanzieller und privater Ebene hilfreich. Neben finanziellen Krediten werden auch das Verständnis von Patient:innen und die Unterstützung identifizierter Mitarbeitenden als soziale und nicht staatlich gesteuerte Potenziale benannt. Dieses Ergebnis findet sich wieder in der signifikant höher eingeschätzten Wahrnehmung sozialer Unterstützung in Ost- im Vergleich zu Westdeutschland [12], die vor allem während der Transformation um 1989/90 unterstützend wirkte. Die Ergebnisse der vorliegenden Studie unterstreichen Erkenntnisse der als gut geltenden Beziehungen zwischen ärztlichem und nichtärztlichem Personal in der DDR [22, S. 151]. Einen weiteren Effekt hatte zudem das Bewusstsein der beruflichen Kompetenz, das ostdeutsche AM durch die strukturierte Facharztweiterbildung in der DDR erwarben. Diese wurde vorteilig gegenüber westdeutschen Kolleg:innen erfahren. Weitaus früher als in Westdeutschland wurde in der DDR (bereits 1967) eine 4‑jährige Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinmedizin etabliert, was nach der Wiedervereinigung dem Fach zur weiteren Professionalisierung verhalf [9]. Auch der Aspekt, dass die 1970 in der DDR gegründete Gesellschaft für Allgemeinmedizin (GAM) bereits 1988 mehr als die Hälfte (5000 von insgesamt 9500) der AM als Mitglieder verzeichnen konnte, betont die bereits damals bestehende Professionalisierung [3]. Über die GAM wurde ein breites Weiterbildungsprogramm (ca. 30 Weiterbildungen/Jahr) angeboten. Die Wertschätzung dieser – als fortschrittlich zu betrachtenden – Institutionalisierung des Bereichs bildet sich innerhalb der Interviews ab.
Von den Interviewten werden auch die persönlichen sowie biografisch erworbenen Einstellungen als relevant für die Bewältigung des Umbruchs betrachtet. Dass das Erleben mit den Persönlichkeitsmerkmalen wie Offenheit für neue Erfahrungen und extravertierte Persönlichkeitsausrichtung korreliert [17], findet sich in den Aussagen dieser Studie wieder.
In der Betrachtung der Ergebnisse ist die Vulnerabilität von Erinnerungen bezüglich ihrer Änderungsanfälligkeit miteinzubeziehen [9]. Erinnerungen entstehen in Abhängigkeit von auf sie wirkenden Aspekten (u. a. Zeitpunkt und Kontext der Erinnerung, variierende Gefühle oder Einflüsse kollektiver Narrative) und unterliegen dadurch Veränderungen über die Zeit hinweg [10]. Ferner wäre für nachfolgende Betrachtungen der Kontrast zu kollektiven Erfahrungen westdeutscher AM eine bedeutsame Perspektive, da die persönlichen Positionen und Erfahrungsdimensionen der Ärzt:innen hinsichtlich der Umsetzung zukünftiger Transformationsprozesse im Gesundheitswesen (z. B. Digitalisierung, Fachkräftemangel, wachsende Ambulantisierung, verstärkte Ausrichtung auf medizinische Versorgungszentren) relevant sind.
Stärken und Schwächen der Arbeit
Schwächen dieser Arbeit liegen zum einen in der gewählten Stichprobengröße. In der qualitativen Inhaltsanalyse wird zur Erlangung einer inhaltlichen Sättigung die Durchführung von 20–30 Interviews empfohlen [5]. Mit der vorliegenden Stichprobe von 10 Befragten kann dies nicht erreicht werden. Demnach geben die beschriebenen Ergebnisse nur einen Ausschnitt der reell vorhandenen Erfahrungsmuster hinsichtlich der Herausforderungen, Bewältigung und Bewertung des Systemumbruchs im ambulanten Gesundheitssystem bei ostdeutschen Allgemeinmediziner:innen wieder. Zum anderen ist anzumerken, dass alle Personen der Stichprobe eine retrospektiv erfolgreiche wirtschaftliche Entwicklung der Niederlassung aufweisen und sich im Jahr 1990 in einem für eine Neuausrichtung günstigen Lebensabschnitt befanden. Zudem gehören alle Befragten der Geburtskohorte der sog. Babyboomer an, die sich stark mit dem von ihnen ausgeübten Beruf identifizieren [13]. Darüber hinaus umfasst die Stichprobe ausschließlich Thüringer AM, deren Erfahrungen mit dem Übergang in die Niederlassung aufgrund der länderspezifischen Transformationsprozesse des Gesundheitssystems vermutlich nicht auf alle neuen Bundesländer übertragbar sind [21]. Diese Aspekte sollten in nachfolgenden Untersuchungen entsprechend berücksichtigt werden, um weitere Differenzierungen bez. des Erfahrungswissens ostdeutscher AM zu erreichen.
Eine Stärke der Arbeit liegt in ihrer Rekrutierungsstrategie. Die Interviewten wurden im Sinne des „purposive samplings“ anhand eines absichtsvollen Stichprobenplans [5] mit vorab festgelegten heterogenen soziodemografischen Kriterien akquiriert. Hierbei wurde auf eine ausgeglichene Geschlechterverteilung sowie Stadt-Land-Verteilung ebenso geachtet wie auf eine möglichst breite Streuung der Geburtsjahrgänge (1939–1957). Ergänzend ist zu nennen, dass durch den Rückgriff auf die inhaltlich-strukturierende Inhaltsanalyse nach Kuckartz [5] zusätzlich zum kategoriengeleiteten Vorgehen reflexiv-interpretative Überlegungen in die Analyse mit einflossen.
Fazit für die Praxis
Transformationserfahrungen von ostdeutschen AM wurden bez. des stattgefundenen Wandels im Gesundheitssystem um 1989/90 bisher kaum beleuchtet. Die Ergebnisse der vorliegenden Untersuchung verweisen auf ein spannungsreiches Erinnerungsbild bei Thüringer AM. Dieser Beitrag liefert Aussagen zu derer initialen Niederlassungsbereitschaft, zu damit verbundenen erinnerten Herausforderungen, Faktoren der Bewältigung sowie zur Bewertung des Prozesses bzw. der stattgefundenen Veränderungen.
Insgesamt berichten Thüringer AM den Transformationsprozess im ambulanten Gesundheitswesen als krisenhafte Erfahrung. Diesem wird jedoch retrospektiv sowohl eine hindernis- als auch chancenreiche Bedeutung zugesprochen.
Die weitere Aufarbeitung des poliklinisch organisierten Gesundheitssektors der DDR und der Auswirkungen des Transformationsprozesses um 1989/90 birgt Erkenntnispotenzial, dass bez. der heute zunehmenden Tendenz zum Aufbau medizinischer Versorgungszentren (MVZ) relevant ist.
Ein Vergleich bez. der aktuell bestehenden ost- und westdeutschen kollektiven Überzeugungsmuster sollte angestrebt werden. Hierin besteht ggf. Aufschluss bez. heterogener und homogener Einstellungen zu anstehenden Transformationsprozessen im Gesundheitswesen.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
H. Kirschner, R. Henkel, N. Knoepffler und J. Bleidorn geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Bei den hier dargestellten Zitaten handelt es sich um die Transkribtion einer wörtlicher Rede. Zur Markierung von Sprechpausen in der wörtlichen Rede wurden Punkte in Klammern eingesetzt. Hier bedeutet (.) eine Pause in der Länge einer 1/4 Sekunde, (..) = 1/2 Sekunde, (...)= 3/4 Sekunde. Die Angabe von Zahlen in einer Klammer (bspw. (1); (3)) gibt die Sekundendauer einer Sprechpause an.
Die Jahre 1989/90 als Wagnis für ostdeutsche Allgemeinmediziner:innen Herausforderungen und deren Bewältigung im Zuge der gesellschaftlichen und politischen Transformation im Gesundheitswesen
verfasst von
Dr. phil. Hariet Kirschner Rhea Henkel Nikolaus Knoepffler Jutta Bleidorn
Diverse Blutdruckparameter während der Ergometrie sind schon auf ihre Aussagekraft, Mortalität und kardiovaskuläres Risiko betreffend, hin abgeklopft worden. Nun hat auch das Druckverhalten am Ende der Belastung im Fokus einer Studie gestanden.
Auch unter einer Therapie mit inhalativen Kortikosteroiden kann es zu einer Nebenniereninsuffizienz kommen, wie eine kanadische Kasuistik veranschaulicht.
In der Allgemeinbevölkerung ist die wiederholte Verordnung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) mit einem leicht erhöhten Nierenkrebsrisiko assoziiert. Dieses Ergebnis einer schwedischen Registerstudie ist allerdings mit einigen Fragezeichen zu versehen.
Laut europäischer Dyslipidämie-Leitlinie sollte die Bestimmung der Serumkonzentration von Lipoprotein (a) mindestens einmal im Leben jedes Erwachsenen erwogen werden. Tatsächlich wird die Messung selbst kardiovaskulär gefährdeten Personen nur selten zuteil.
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