Kooperation von hausärztlichen Praxen und Pflegestützpunkten für eine verbesserte soziale Versorgung multimorbider Patient*innen

In hausärztlichen Praxen spielen soziale Probleme der Patient*innen eine große Rolle [1]. Während in jüngeren Jahren Probleme am Arbeitsplatz und Beziehungsprobleme mit der/dem Partner*in besonders häufig sind, treten im höheren Lebensalter, besonders beim Vorliegen von Multimorbidität, Aspekte der Koordination der Versorgung und der Erhalt eines selbstbestimmten Lebens in den Vordergrund [2, 3].

Hausärzt*innen (HÄ) als häufig erste Ansprechpartner*in wünschen sich mehr Kenntnis über regionale soziale Versorgungsangebote [4]. Es gibt überwiegend informelle, noch nicht etablierte Wege der Zusammenarbeit zwischen HÄ und lokal verfügbaren sozialen Unterstützungsangeboten [5].

Das Projekt Coordination of Medical Professions Aiming at Sustainable Support II (COMPASS II), als Teil des BMBF-geförderten Verbundprojekts NAVICARE, fokussierte die sozialen Beratungsanlässe multimorbider älterer Patient*innen in der hausärztlichen Praxis.

Im Rahmen des vorangegangenen COMPASS-I-Projekts (2017–2020) waren in quantitativen und qualitativen Befragungen von HÄ deren Perspektiven auf die Versorgung multimorbider Patient*innen untersucht worden. Dabei zeigte sich, dass sich HÄ insbesondere bei sozialen Beratungsanliegen, für die ihnen oft die zeitlichen und fachlichen Ressourcen fehlen, Unterstützung wünschen. Diese könnten sie sich durch zusätzlich qualifizierte MFA oder externe Institutionen vorstellen [6, 7]. Auch Pflegestützpunkte (PSP) wurden als mögliche unterstützende Institution genannt. Sie bieten unabhängige kostenfreie Beratung zu pflegerischen und sozialen Fragestellungen sowie zu Sozialleistungen und Hilfsangeboten. Ihre Aufgabe ist es nach SGB XI, § 7c auch, die Vernetzung und Koordination von pflegerischen und sozialen Unterstützungsangeboten zu gewährleisten [8]. Anzahl und Beratungsspektrum der PSP variieren zwischen den Bundesländern teils erheblich [9].

Sie sind sowohl unter HÄ als auch bei Patient*innen noch nicht ausreichend bekannt oder werden noch nicht umfassend genutzt [10, 11].

Das Ziel des COMPASS-II-Projekts war es daher, die sozialen Bedarfe von Patient*innen mit Multimorbidität durch die Förderung einer Kooperation zwischen hausärztlichen Praxen und PSP zu adressieren.

Primärer Endpunkt des Projekts war die Machbarkeit der Kooperation zwischen HÄ und PSP. Zur Adressierung der Machbarkeitsaspekte Akzeptanz, Zufriedenheit und Durchführbarkeit der Kooperation wurden qualitative Interviews mit HÄ, MFA und Patient*innen durchgeführt, die eine überwiegend gute Akzeptanz und Zufriedenheit mit der Kooperation sowie ein hohes Entlastungspotenzial für hausärztliche Praxen ergaben [12, 13].

Ein weiterer Aspekt der Machbarkeit bezog sich auf die Konsultationsgründe. Sekundärer Endpunkt waren patient*innenbezogene Outcomes.

Die entsprechenden Fragestellungen in COMPASS II, die in diesem Artikel adressiert werden, waren:

Das Vorgehen im Projekt COMPASS II ist im Detail im Studienprotokoll beschrieben [14]. Ein positives Ethikvotum der Charité-Universitätsmedizin Berlin lag vor (EA1/146/20).

Insgesamt nahmen 63 Patient*innen aus 10 Hausarztpraxen an der Studie teil und füllten einen Fragebogen vor dem Besuch eines PSP aus. Es waren 41 der teilnehmenden Patient*innen (TN) weiblich (65,1 %). Das mittlere Alter betrug 79 Jahre (Median). 55 TN (87 %) waren zum Zeitpunkt der Befragung in Altersrente, 3 (5 %) noch erwerbstätig. 39 TN (62 %) waren alleinlebend, 21 TN (33 %) lebten mit Partner*in. 30 TN (48 %) hatten bereits einen Pflegegrad, weitere 8 TN (13 %) hatten zum Zeitpunkt der Befragung einen Antrag gestellt.

Der Fragebogen wurde von 52 (82,5 %) Patient*innen selbst ausgefüllt, teilweise mit MFA-Unterstützung, in den anderen 11 Fällen von einer/einem Angehörigen.

Im COMPASS-II-Projekt wurde erstmals die Machbarkeit einer Kooperation von hausärztlichen Praxen und PSP in 2 Berliner Stadtbezirken untersucht. Die Machbarkeitsaspekte der Kooperation, wie Akzeptanz, Zufriedenheit und Durchführbarkeit, wurden in anderen Teilstudien untersucht und veröffentlicht. In der hier vorgelegten Teilstudie werden hingegen die Ergebnisse zu den Konsultationsgründen präsentiert, aufgrund derer hausärztliche Patient*innen an PSP überwiesen werden. Zudem wird die Selbsteinschätzung multimorbider Patient*innen hinsichtlich ihrer Gesundheit, sozialen Bedarfe und der Inanspruchnahme entsprechender Versorgung vor und nach einer Beratung durch einen PSP beschrieben.

Die häufigsten sozialen Beratungsanlässe der multimorbiden Patient*innen, die von ihren HÄ zum PSP überwiesen wurden, betrafen Beratungen zu Pflegegraden, Hilfsmittelversorgung und Alltagsentlastungen. Während der allgemeine Gesundheitszustand und soziale Bedarfe unverändert blieben, waren in einigen wenigen Aspekten nach der PSP-Beratung Verbesserungen zu beobachten. Mehr als zwei Drittel gaben an, nun zu wissen, an wen sie sich mit Fragen zur Organisation und Beantragung von Hilfeleistungen wenden können. Die Inanspruchnahme pflegerischer oder sozialer Hilfsdienste war geringfügig erhöht.

Die im SGB V, § 73 dargestellten Aspekte der hausärztlichen Versorgung und die im SGB XI, § 7c benannten Aufgaben der PSP weisen teilweise Parallelen auf: So sind unter anderem „die Koordination pflegerischer Maßnahmen“ und „die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen“ als Teil der hausärztlichen Versorgung benannt [22]. PSP wiederum sind für die „Koordinierung aller für die wohnortnahe Versorgung und Betreuung in Betracht kommenden … pflegerischen und sozialen Hilfs- und Unterstützungsangebote einschließlich der Hilfestellung bei der Inanspruchnahme der Leistungen“ sowie für „die Vernetzung aufeinander abgestimmter pflegerischer und sozialer Versorgungs- und Betreuungsangebote“ zuständig [8].

Es wäre daher naheliegend, dass auf regionaler Ebene Austausch und ggf. Kooperation zwischen den beiden Einrichtungen stattfindet. Vor COMPASS II gab es noch kein Projekt, das sich der Fragestellung gewidmet hat, ob Austausch und Kooperation bereits stattfindet bzw. wie diese gefördert werden könnte.

Wie bereits aus den anderen Teilstudien des COMPASS-II-Projektes hervorging, ist insbesondere das persönliche Kennenlernen von HÄ und Praxisteam und lokalen PSP-Mitarbeiter*innen ein wichtiger Faktor für die Zusammenarbeit [13].

Dagegen kennen viele HÄ PSP überhaupt nicht oder sind nicht vertraut mit ihrem Angebot [11]. Dies deckt sich mit den Angaben in einem Tätigkeitsbericht der Berliner PSP aus dem Jahr 2021, wonach nur unter 3 % aller Ratsuchenden im PSP durch ihre Ärzt*innen auf das Angebot hingewiesen wurden [23]. Der überwiegende Schwerpunkt der Tätigkeit der PSP besteht lediglich in Information und Beratung, wie auch unsere Studie zeigte. Aber bereits dies kann bereits ein Entlastungspotenzial für die hausärztlichen Praxen darstellen: Beratungen zu Pflegegraden, Wohnraumanpassungen, sozialen Hilfsdiensten und Alltagsentlastungen sind die häufigsten Beratungsanlässe in PSP, werden jedoch auch häufig in der hausärztlichen Konsultation gewünscht, wo oftmals nicht genügend Zeit vorhanden ist, um in der nötigen Tiefe darauf einzugehen. Auch in den Fällen, in denen HÄ eine komplexe Situation ohne konkreten Beratungswunsch auf dem „Überweisungsschein“ vermerkten, erfolgte in den PSP eine Erhebung der tatsächlichen Bedarfe und eine entsprechende Beratung.

Aus der engeren Zusammenarbeit mit HÄ könnte sich für die PSP eine bessere Bekanntheit und stärkere Nutzung der PSP ergeben. Zu beachten ist jedoch, dass nicht in allen Bundesländern PSP in gleichem Umfang verfügbar sind [9].

Die Selbsteinschätzung der Patient*innen bezogen auf ihre Gesundheit, sozialen Bedarfe und Versorgung machte deutlich, dass multimorbide Patient*innen in hohem Maß von Einschränkungen im Alltag betroffen sind, für die sie Unterstützung benötigen, häufig aber nicht bekommen, bzw. oft auch nicht wissen, welche Unterstützung sie erhalten könnten.

Ein nicht unerheblicher Anteil der teilnehmenden multimorbiden und überwiegend hochaltrigen Patient*innen war von Depressionen und Einsamkeit betroffen.

Es stellt sich daher bei aller Vorsicht der Interpretation angesichts der geringen Datenbasis die Frage, ob ausschließliche Beratungen zu Möglichkeiten der Inanspruchnahme von Hilfeleistungen für diese Patient*innengruppe ausreichend sind. Vonnöten ist häufig wahrscheinlich eher eine langfristig angelegte Betreuung der Patient*innen, wie sie teilweise von PSP im Rahmen des Case Managements geleistet wird [23]. Dies ist evtl. häufiger als bisher angeboten erforderlich, wie auch schon ein Gutachten aus dem Jahr 2018 konstatierte [9].

Gleichzeitig ist es denkbar, dass den HÄ das Bestehen von Einsamkeit, Depressionen und sozialer Isolation bei ihren multimorbiden und hochaltrigen Patient*innen nicht immer bewusst ist. Es konnte gezeigt werden, dass für Ärzt*innen möglicherweise andere, eher körperliche, Gesundheitsprobleme in der Konsultation im Vordergrund stehen als für Patient*innen, für die soziale Problembereiche relevanter sind [24]. Unsere Studie bestätigte, dass HÄ die wichtigsten Ansprechpartner*innen sind, in diesem Fall für Fragen zu Organisation und Beantragung von Hilfeleistungen. Ein frühzeitiges proaktives Adressieren entsprechender Probleme von Seiten der HÄ könnte jedoch gerade für einsame und depressive Patient*innen erforderlich sein [25]. Es gibt Hinweise, dass die Annahme, nichts an dem Zustand des/der Patient*in ändern zu können, dazu führt, dass einem Problem, wie z. B. Einsamkeit, von hausärztlicher Seite nicht näher nachgegangen wird [26]. Gerade für das Problem der Einsamkeit gibt es aber bereits umfassende Empfehlungen, die auch von hausärztlicher Seite adressiert bzw. in die Wege geleitet werden könnten [27]. Ein Antizipieren sozialer Bedarfe mit frühzeitiger Vermittlung an entsprechende unterstützende lokale Beratungsstellen könnte gleichzeitig die Situation der Patient*innen verbessern und zu einer Entlastung der hausärztlichen Praxen beitragen.

Zukünftige größere Studien sollten vergleichend untersuchen, ob die PSP, die bereits etablierte und finanzierte Beratungseinrichtungen mit einem gesetzlichen Auftrag darstellen, nicht am besten für diese Aufgaben bei der Gruppe der Hochaltrigen und Multimorbiden aufgestellt sind. Alternative Konzepte wie Lotsen- bzw. Navigatorenprogramme haben überwiegend einen krankheitsbezogenen Bezug [28], sind noch in der Evaluationsphase wie das „soziale Rezept“ [29] oder sind nur begrenzt regional verfügbar wie z. B. die sog. Gesundheitskioske [30].

Die PSP sind langjährig bestehende und gesichert finanzierte Institutionen, in denen soziale Bedarfe von multimorbiden Patient*innen adressiert werden können, insbesondere im Bereich der Beratung zur Inanspruchnahme von sozialen Hilfeleistungen. HÄ und MFA sollten sich Zeit nehmen und sich mit den etablierten und regional ansässigen PSP und deren Mitarbeiter*innen besser vernetzen, um proaktiv und frühzeitig Unterstützungsangebote zu nutzen, die auch entlastend für die hausärztliche Betreuung wirksam werden können.