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Open Access 27.05.2024 | Allgemeinmedizin | Leitlinien

Aktualisierung der DEGAM-S1-Handlungsempfehlung zum chronischen, nichttumorbedingten Schmerz

verfasst von: PD Dr. med. Cornelia Straßner, Prof. Dr. med. Annette Becker, MPH

Erschienen in: Zeitschrift für Allgemeinmedizin

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Zusammenfassung

Hintergrund

Gemäß den Vorgaben der Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) erforderte die S1-Handlungsempfehlung „Chronischer Schmerz“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) eine Aktualisierung.

Methoden

Es erfolgte eine unsystematische selektive Literaturrecherche und eine Kommentierung durch die DEGAM-Leitlinienkommission.

Ergebnisse

Die inhaltlichen Aussagen der Vorversion können weitgehend aufrechterhalten werden. Es erfolgten inhaltliche Vertiefungen insbesondere in den Bereichen Assessment, nichtmedikamentöse Therapieansätze bzw. Self-Care- und Opioidmanagement. Die Kurzversion wurde um ein Dokument mit Erläuterungen und Implementierungshilfen ergänzt.

Schlussfolgerungen

Chronischer nichttumorbedingter Schmerz (CNTS) ist ein sehr häufiger Beratungsanlass in hausärztlichen Praxen. Handlungsempfehlungen und Instrumente speziell für das hausärztliche Setting werden dringend benötigt. Ein Upgrade der Handlungsempfehlung auf S2- oder S3-Leitlinien-Niveau und Praxishilfen für die gemeinsame Entscheidungsfindung zur individuellen Langzeitbegleitung von betroffenen Patient:innen sind für die Zukunft wünschenswert.
Hinweise

Zusatzmaterial online

Die Online-Version dieses Beitrags (https://​doi.​org/​10.​1007/​s44266-024-00228-2) enthält die Abbildung mit der Kurzversion der DEGAM-S1-Handlungsempfehlung „Chronischer nichttumorbedingter Schmerz“.
Zusatzmaterial online – bitte QR-Code scannen

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

Hintergrund

Rund 20 % der Patient:innen in hausärztlichen Praxen haben Schmerzen, die seit mehr als 3 Monaten andauern oder wiederkehren [1] und somit per Definition chronisch sind [2].
Während ein Teil dieser Patient:innen selbst mit den Schmerzen zurechtkommt und keine tiefergehende Unterstützung benötigt, geben rund 40 % moderate bis starke Einschränkungen bei Freizeitaktivitäten und rund 25 % moderate bis starke Einschränkungen bei der Arbeit an [1]. Chronische Schmerzen sind häufig mit sozialer Isolation und Einsamkeit [3] und mit psychischen Erkrankungen, wie Depression [4], Angststörungen, somatoformen Störungen und posttraumatischer Belastungsstörung, verbunden und gehen für viele Patient:innen mit einer geringeren Lebensqualität einher [5].
Auch für das Gesundheitssystem stellen chronische Schmerzen eine erhebliche Belastung dar. Patient:innen mit Beeinträchtigung aufgrund von chronischen Schmerzen weisen eine 6,4-fach erhöhte Rate an Arbeitsunfähigkeitstagen und eine 4,5-fach erhöhte Rate an Arztkontakten auf [6].
Anders als bei akuten Schmerzen ist bei chronischen nicht-tumorbedingten Schmerzen (CNTS) nicht Heilung das Ziel der Behandlung, sondern vielmehr, den Betroffenen langfristig ein gutes Leben bei möglichst geringer schmerzbedingter Beeinträchtigung zu ermöglichen. Dies erfordert eine ganzheitliche, interdisziplinäre und interprofessionelle Behandlung, die biologische, psychische und soziale Faktoren berücksichtigt.
Hausärzt:innen spielen als erste Ansprechperson und aufgrund der Tatsache, dass sie für viele Patient:innen auch die Hauptverordnenden ihrer Medikamente sind, eine wichtige Rolle bei der Versorgung von Patient:innen mit CNTS. Die auf Dauer angelegte Arzt-Patienten-Beziehung sowie die „erlebte Anamnese“, die die hausärztliche Arbeitsweise kennzeichnen, sind einerseits optimale Voraussetzungen für die Behandlung der Patient:innen. Andererseits stehen Hausärzt:innen vor der Herausforderung, eine möglichst ganzheitliche, leitliniengerechte Schmerztherapie umzusetzen. Handlungsempfehlungen und Implementierungshilfen speziell für das hauärztliche Setting werden daher dringend benötigt. Ziel war es daher, die im Jahr 2013 publizierte Handlungsempfehlung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin (DEGAM) zu chronischem Schmerz zu aktualisieren und zu erweitern.

Methodik

Die Überarbeitung der oben genannten S1-Handlungsempfehlung erfolgte in einem mehrstufigen Verfahren:
1.
Wir führten eine nicht systematische Literaturrecherche in evidenzbasierter Sekundärliteratur, wie z. B. in bei der Arbeitsgesellschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF) registrierten Leitlinien und systematischen Reviews, durch. Die Aussagen aktueller evidenzbasierter Leitlinien wurden mit den Aussagen der ursprünglichen Fassung der Handlungsempfehlung verglichen, um Diskrepanzen oder inhaltlichen Erweiterungsbedarf aufzudecken.
 
2.
Auf Basis dieser Recherche und den Erfahrungen der Autorinnen im Kontext der eigenen Forschungsarbeiten wurden Handlungsfelder für die Überarbeitung definiert:
a.
klarer Handlungsbezug und praxistaugliche Empfehlungen (z. B. Praxistools für die Diagnostik, Empfehlung von Medikamenten mit Verordnungsangaben);
 
b.
Verständnis erzeugen für die Akzeptanz chronischer Schmerzen als chronische Erkrankung und damit entsprechende Ausrichtung der Diagnostik und Therapie;
 
c.
Einführung einer revidierten Klassifikation chronischer Schmerzen (primärer/sekundärer Schmerz; noziplastisch/somatoform/neuropathisch/nozizeptiv);
 
d.
Vertiefung des Bereichs Assessment und Monitoring;
 
e.
differenzierte Empfehlungen zur Opioidtherapie;
 
f.
Vertiefung des Bereichs nichtmedikamentöse Therapie und Selbstmanagement.
 
 
3.
Für die Aufbereitung der Handlungsfelder wurde auf die oben erwähnten Leitlinien und für die Aufbereitung der Medikamente zusätzlich auf die Datenbank der unabhängigen medizinischen Fachzeitschrift arznei-telegramm zurückgegriffen (https://​www.​arznei-telegramm.​de). In Ergänzung wurde selektiv in der Primärliteratur recherchiert.
 
4.
Es erfolgte eine Kommentierung der ersten überarbeiteten Handlungsempfehlung durch die Paten.
 
5.
Nach Umsetzung der Kommentare und Erstellen einer zweiten überarbeiteten Version durch die Autorinnen erfolgte eine Kommentierung durch die ständigen Leitlinienkommissionsmitglieder der DEGAM. Trotz geäußertem Überarbeitungsbedarf wurde die Handlungsempfehlung durch die ständige Leitlinienkommission mit 18 Ja-Stimmen, keinen Nein-Stimmen und zwei Enthaltungen positiv verabschiedet und zur Veröffentlichung freigegeben. Infolge dieser Kommentierung wurde die Handlungsempfehlung erneut grundlegend revidiert: Es wurden die Empfehlungen zum Management einer Therapie mit NSAID v. a. hinsichtlich der Monitoringempfehlungen und des Stellenwerts der COX2-Hemmer bei Ulkusanamnese revidiert und für jeden Abschnitt der Langversion kurze und klare Handlungsempfehlungen formuliert.
 
6.
Anschließend wurde die Handlungsempfehlung durch das DEGAM-Präsidium begutachtet und verabschiedet.
 
7.
Das Layout der Handlungsempfehlung erfolgte durch die DEGAM.
 

Ergebnisse

Die inhaltlichen Aussagen der Vorversion konnten weitgehend aufrechterhalten werden. Die oben genannten Themenfelder wurden vertieft. Neben der zweiseitigen Kurzversion (Abb. 1, siehe Zusatzmaterial online) wurde zusätzlich ein 35-seitiges Dokument mit ausformulierten Handlungsempfehlungen, Erläuterungen und Implementierungshilfen verfasst. Das Layout der Kurzversion wurde grundlegend überarbeitet. Die überwiegende Darstellung in Tabellen und Kästen soll zu einer besseren Lesbarkeit beitragen. Der in der Kurzversion abgebildete Algorithmus für ein hausärztliches Schmerzmanagement und die Orientierungshilfe zur medikamentösen Therapie wurden inhaltlich angepasst. Die zugehörigen Erläuterungen sind auf der Webseite der DEGAM [7] sowie der AWMF [8] zu finden.
Inhaltliche Neuerungen gibt es bezüglich der Einteilung chronischer Schmerzen. Hier wurde der „noziplastische Schmerz“ mit aufgenommen, der neben den nozizeptiven und neuropathischen Schmerzen als dritte Schmerzentität eine geänderte Schmerzwahrnehmung/-nozizeption ohne Vorliegen einer Gewebeschädigung beschreibt. Hierin deckt sich das Erscheinungsbild mit den „funktionellen Schmerzen“, die in der Kategorie der noziplastischen Schmerzen aufgehen. Allerdings gehen noziplastische Schmerzen per definitionem immer mit einer regionalen Überempfindlichkeit (Allodynie) einher. Daneben zeigen die Patient:innen häufig Komorbiditäten wie Geräusch‑, Licht- oder Geruchsempfindlichkeit, Schlafstörungen, Fatigue, Konzentrations- oder Gedächtnisstörungen [9]. Primäre (noziplastisch) und sekundäre Schmerzen (neuropathisch, nozizeptiv) können gleichzeitig auftreten. Auffällig bei diesen gemischten Schmerzsyndromen ist, dass sie die vorhandenen Gewebeschäden, aber nicht die geschilderten Schmerzen ausreichend erklären.
Inhaltlich überarbeitet wurde auch die Orientierungshilfe zur medikamentösen Therapie. Es ist wichtig zu betonen, dass die aufgeführten Medikamente eine Auswahl darstellen. So wurde bei den stark wirksamen Opioiden ausschließlich Morphin aufgeführt, es dient als Referenzpräparat auch bei der Eindosierung anderer Opioide (Morphinäquivalentdosis). Bei der Auswahl des Opioids sollten jedoch immer Organinsuffizienzen, wie Leber- und Niereninsuffizienz, mitberücksichtigt werden. Generell sollte die Verordnung von Opioiden bei CNTS zurückhaltend erfolgen. Die Verwendung nichtretardierter Opioide bei CNTS sollte im hausärztlichen Bereich eine absolute Ausnahme bleiben. Wichtig ist auch, dass eine Opioidtherapie bei Nichtansprechen nach spätestens 3 Monaten wieder beendet wird und auch bei gutem Ansprechen nach spätestens 6 Monaten ein Reduktions- und ggf. Auslassversuch gemacht wird.
Zudem ist zu berücksichtigen, dass die Dosierungsangaben in der Kurzversion vereinfacht gemäß der Fachinformation dargestellt sind. Vertiefende Hinweise zur Dosierung finden sich in Tab. 2 in den Erläuterungen, die ergänzend gelesen werden sollte. Dies betrifft beispielsweise Amitriptylin. Die Fachinformation empfiehlt einen Dosisbereich von 25–75 mg. Die Eindosierung kann jedoch mit sehr viel geringen Dosen erfolgen.
Des Weiteren wird darauf hingewiesen, dass bei der Auswahl der aufgeführten Medikamente lediglich die vorhandene Evidenz sowie Empfehlungen anderer Leitlinien berücksichtigt wurde, nicht aber die Kostenübernahme durch die Krankenkassen und mögliche Regressrisiken. So weist die Kassenärztliche Bundesvereinigung in ihren Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise darauf hin, dass Lidocainpflaster zur Therapie der Post-Zoster-Neuralgie nur als Mittel der zweiten Wahl verordnet werden sollte [10], während die S2k-Leitlinie „Diagnose und nichtinterventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen“ anführt, dass bei Post-Zoster-Neuralgie auch der primäre Einsatz erwogen werden kann [11].

Diskussion

Hausärzt:innen spielen eine wichtige Rolle bei der Versorgung von Patient:innen mit CNTS. Im Zuge der Leitlinienaktualisierung wurden die Handlungsempfehlungen für die hausärztliche Versorgung dieser Patient:innen deutlich konkretisiert und um Erläuterungen und Implementierungshilfen erweitert.
Wie alle Leitlinien beschreibt auch diese Handlungsempfehlung einen idealtypischen Prozess, dessen Umsetzung in der Praxis Hausärzt:innen insbesondere in Anbetracht der hohen Zahl der von CNTS betroffenen Patient:innen vor große Herausforderungen stellt. Für eine erfolgreiche Implementierung dieser Handlungsempfehlung werden Instrumente benötigt, die zuverlässig diejenigen Patient:innen identifizieren, die tatsächlich eine intensivierte Betreuung benötigen. Zudem müssen Strukturen für eine Langzeitbegleitung geschaffen werden. Das geplante Disease-Management-Programm „Chronischer Rückenschmerz“ kann zumindest für einen Teil der Betroffenen eine solche Struktur darstellen [12], doch sollten Praxistools die gemeinsame Entscheidungsfindung und individuelle Umsetzung der Handlungsempfehlung unterstützen. Die Entwicklung von weitergehenden, diagnoseunabhängigen hausärztlichen Versorgungsmodellen für Patient:innen mit CNTS ist notwendig und wird derzeit beispielsweise mit der GESCO-Studie durch das Bundesministerium für Gesundheit [13] und mit der RELIEF-Nachwuchsgruppe durch das Bundesministerium für Bildung und Forschung [12, 14] gefördert.
Eine Limitation dieser Handlungsempfehlung besteht darin, dass die formulierten Empfehlungen lediglich auf einer selektiven Literaturrecherche und einem Expertenkonsens beruhen. Die Erstellung von Leitlinien ist ein aufwändiger, ressourcenintensiver Prozess. Mittel für die Durchführung von systematischen Literaturrecherchen sowie die Einbindung von anderen Fachgesellschaften und Patientenvertreter:innen werden für die Erstellung höhergradiger Leitlinien dringend benötigt. Es ist zu begrüßen, dass der Innovationsfonds regelmäßig mit einem Förderschwerpunkt die Erstellung medizinischer Leitlinien unterstützt [15].

Einhaltung ethischer Richtlinien

Interessenkonflikt

C. Straßner erhält Drittmittel als Leiterin der vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Nachwuchsgruppe RELIEF (Förderkennzeichen 01GY2106). A. Becker gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
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Weitere Details zur Lizenz entnehmen Sie bitte der Lizenzinformation auf http://​creativecommons.​org/​licenses/​by/​4.​0/​deed.​de.

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Literatur
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Zurück zum Zitat Hillienhof A (2022) Innovationsfonds: Unterstützung für medizinische Leitlinien. Dtsch Ärztebl 119(18):A-797/B-657 Hillienhof A (2022) Innovationsfonds: Unterstützung für medizinische Leitlinien. Dtsch Ärztebl 119(18):A-797/B-657
Metadaten
Titel
Aktualisierung der DEGAM-S1-Handlungsempfehlung zum chronischen, nichttumorbedingten Schmerz
verfasst von
PD Dr. med. Cornelia Straßner
Prof. Dr. med. Annette Becker, MPH
Publikationsdatum
27.05.2024
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Zeitschrift für Allgemeinmedizin
Print ISSN: 1433-6251
Elektronische ISSN: 1439-9229
DOI
https://doi.org/10.1007/s44266-024-00228-2

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