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Bei der Ausstellung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen (AU) werden Hausärzt*innen mit konkurrierenden Anforderungen konfrontiert, wie beispielsweise mit der Abwägung von Patienten*inneninteressen mit denen der Solidargemeinschaft.
Zielsetzung/Fragestellung
Ziel war es, den hausärztlichen Umgang mit den Herausforderungen und Einflüssen bei der Bescheinigung einer AU und die hausärztliche Einstellung gegenüber alternativen AU-Modellen zu erheben.
Methoden
Die Datenerhebung erfolgte mittels einer anonymen Onlinebefragung unter in Deutschland tätigen Hausärzt*innen im Rahmen einer Querschnittsstudie von Oktober bis Dezember 2024. Der verwendete Fragebogen (s. elektronisches Zusatzmaterial) wurde auf Basis vorhandener Literatur und der Erfahrungen der Autoren selbst entwickelt und zuvor einem Vortest unterzogen. In der Auswertung kamen deskriptive Statistiken sowie Subgruppenvergleiche zum Einsatz.
Ergebnisse
Es konnten Antworten von 432 hausärztlich tätigen Ärzt*innen aus 14 Bundesländer in die Analyse eingeschlossen werden. Die Teilnehmenden sahen sich auf das Thema AU gut vorbereitet (MW = 2,44 nach Schulnoten). Besonders beeinflusst fühlten sich die Teilnehmenden von rechtlichen Vorgaben (MW = 2,42), der geplanten Therapie (MW = 2,54) gefolgt von Pflichten gegenüber der Solidargemeinschaft (MW = 2,76).
Unter den herausfordernden Situationen wurde am häufigsten die patient*innenseitige Ablehnung einer hausärztlich empfohlenen AU (43 % d. Befragten ≥ einmal/Woche), die Verlängerung einer Krankschreibung, die durch einen*eine andere*n Arzt*Ärztin begonnen wurde (28 % ≥ einmal/Woche) und der Wunsch nach einer Gefälligkeits-AU (24 % ≥ einmal/Woche) erlebt.
Alternative AU-Modelle wie eine Teilkrankschreibung wurden nach Schulnoten positiver gesehen (MW = 2,4) als die Notwendigkeit eines Attestes erst ab der zweiten Woche (MW = 3,69) oder die Möglichkeit der AU-Attestierung auch durch andere Gesundheitsberufe (MW = 4,37).
Diskussion
Das Thema Einflüsse und Herausforderungen auf bzw. im Zusammenhang mit einer AU spielte auch bei unseren Teilnehmer*innen eine regelmäßige Rolle und sollte explizit in der Aus- und Weiterbildung thematisiert werden. Ein Grund dafür, dass das Modell einer Teilkrankschreibung durch die Teilnehmer*innen positiver aufgenommen wurde als Modelle abseits der Hausarztpraxis, könnten erwartete wirtschaftliche Einbußen sein.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Hintergrund
Bei der Ausstellung einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung (AU) gilt es, Interessenskonflikte und Güterabwägungen in Einklang zu bringen. Zu diesen gehören u. a. die Patientenfürsorge, die Arzt*Ärztin-Patient*innen-Beziehung, Prognose der Erkrankung und die durch die berufliche Tätigkeit an die Patient*innen gestellten Anforderungen.
Bedingt durch steigende Krankenstände und Personalmangel mit resultierendem Druck auf den Arbeitsmarkt [1] spielen auch gesellschaftliche und volkswirtschaftliche Überlegungen bei der Bescheinigung einer AU eine zunehmende Rolle [2]. Im Jahr 2023 waren z. B. die AOK-Versicherten (Allgemeine Ortskrankenkasse) im Durchschnitt 23,9 Kalendertage arbeitsunfähig. Während sich dabei die Ausgaben für das Krankengeld auf 19,1 Mrd. € beliefen, lagen die volkswirtschaftlichen Ausfälle im Bereich von 200 Mrd. € [3].
Für viele Hausärzt*innen ist die Bescheinigung einer AU, insbesondere bei Krankschreibungen von sonst gesunden Patient*innen oder auch bei Langzeitkrankschreibungen, als zum Teil herausfordernde Aufgabe aufgrund verschiedenster Werte und Normen bekannt [4].
In internationalen Arbeiten konnte gezeigt werden, dass Hausärzte*innen regelmäßig auf Herausforderungen bei der Ausstellung einer AU stoßen [2, 5, 6]. Hier werden unter anderem die Beurteilung der Arbeitsplatzanforderungen, die Bewertung der Funktionseinschränkungen des*der Patienten*in oder die Verlängerung einer AU, die durch eine*n andere*n Arzt*Ärztin begonnen wurde, aufgeführt.
Eine Qualifizierung zum sicheren Umgang mit AU findet bisher nicht strukturiert statt und es zeigt sich passend dazu eine große Streubreite bei der AU-Dauer zwischen einzelnen Hausärzt*innen [2, 7].
Die Literatur hinsichtlich wissenschaftlicher Untersuchungen des hausärztlichen Umgangs mit AU konzentriert sich vor allem auf die skandinavischen Länder und Großbritannien, aufgrund der dort in den letzten Jahrzehnten vorgenommenen Anpassungen in den Arbeitsunfähigkeitsregelungen mit alternativen AU-Modellen, die u. a. auf den sog. Teilkrankschreibungen beruhen. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass selbst zwischen den skandinavischen Ländern Schweden und Norwegen signifikante Unterschiede im hausärztlichen Erleben von Herausforderungen mit AU bestehen [8]. Auch in Deutschland gibt es bereits seit über 10 Jahren konkrete Ideen zur Umsetzung von Teilkrankschreibungsmodellen auf Basis der internationalen Erfahrungen [9]. Dies unterstreicht die Notwendigkeit von Untersuchungen zu diesem Thema in Deutschland.
Ziel dieser Arbeit war es daher, Einflüsse auf Hausärzte*innen beim Umgang mit der Bescheinigung einer AU in Deutschland und die hausärztliche Einstellung gegenüber alternativen AU-Modellen zu erheben.
Methodik
Studiendesign
Die Datenerhebung der primär explorativ angelegten Querschnittsstudie erfolgte durch eine von Oktober bis Dezember 2024 über die Onlineplattform SurveyMonkey® (SurveyMonkey Europe Unlimited Company, Dublin, Irland) online durchgeführte, anonyme Befragung.
Als personenspezifische Kenndaten wurden Alter, Geschlecht, Tätigkeitsumfeld (u. a. städtisch/ländlich), Alter der Approbation, Fachrichtung/Ausbildungsstand sowie Bundesland der Teilnehmer*innen als demografische und strukturelle Merkmale abgefragt.
Als Fragetyp kam vorwiegend die endpunktbezogene Antwortskala zum Einsatz, auf der Antwortmöglichkeiten nach den Schulnoten 1–6 angeboten wurden (sehr richtig – überhaupt nicht richtig; täglich – nie; usw.). Weiterhin wurden auch Ja‑/Nein-Fragen und Freitextfelder genutzt. Die Erstellung des Fragenkatalogs und des Inhalts der einzelnen Fragen erfolgte anhand der Ergebnisse einer Literaturrecherche [10‐14] und den Erfahrungen der Autoren. Ein Vortest des Fragebogens erfolgte an 5 hausärztlich tätigen Ärzt*innen.
Eine Vorabregistrierung der Studie erfolgte nicht. Ein positives Votum der Ethikkommission der Universität zu Lübeck lag vor (AZ 2024-540).
Rekrutierung und Einschlusskriterien
Die Rekrutierung der Ärzt*innen erfolgte durch Nutzung von zur Verfügung stehenden E‑Mail-Verteilern des Instituts für Allgemeinmedizin der Universität zu Lübeck (Verteiler zugehöriger Lehrpraxen, Newsletter des Instituts für Hausärztliche Fortbildung [IHF], Listserver Allgemeinmedizin).
In dem Anschreiben wurden die Ärzt*innen außerdem dazu eingeladen, das Einladungsschreiben mit Verknüpfung zur Befragung gerne auch an andere Kolleg*innen aus der hausärztlichen Versorgung weiterzuleiten.
Das Einschlusskriterium für die Analyse war eine ausgeübte Tätigkeit in der hausärztlichen Versorgung im Moment der Befragung. Eine Tätigkeit im stationären Bereich, in der truppenärztlichen Versorgung (Bundeswehr) oder andere wurden ausgeschlossen.
Datenanalyse
Die statistische Analyse wurde mit der Software IBM SPSS Statistics, Version 29.0 (Statistical Package for the Social Sciences, International Business Machines, IBM Corp., Armonk, NY, USA, 2022) durchgeführt. Zunächst erfolgte eine deskriptive Auswertung der Daten anhand von Mittelwerten, Medianen, Standardabweichungen (SD), Interquartilsabstand (IQR: 25 %; 75 %) und Anteilswerten. Subgruppenvergleiche hinsichtlich Geschlechts, Tätigkeitsregion (städtisch vs. ländlich), Praxisstruktur (Einzel- vs. Gemeinschaftspraxis) sowie zwischen den Bundesländern erfolgten mittels Mann-Whitney-U-Tests unter Angabe der Konfidenzintervallen.
Die Bundesländer wurden für eine Subgruppenanalyse wie folgt zusammengefasst: Nördliche Bundesländer (Hamburg, Mecklenburg-Vorpommern, Niedersachsen und Schleswig-Holstein) und südliche Bundesländer (Baden-Württemberg und Bayern). Aufgrund der geringen Fallzahlen war für die anderen Bundesländer keine entsprechende Analyse möglich. Insgesamt wurden die Daten für multiples Testen mittels Bonferroni-Methode korrigiert [15].
Für alle statistischen Tests wurde ein Signifikanzniveau von p = 0,05 zugrunde gelegt.
Ergebnisse
Stichprobe
Für die Auswertung konnten 432 Fragebögen von Teilnehmer*innen aus 14 Bundesländern eingeschlossen werden. Bei einem Altersmedian von 40 Jahren über die gesamte Stichprobe entsprach der Anteil weiblicher Teilnehmerinnen 68 %. Von den Teilnehmer*innen gaben 92 % an, in einer Praxis mit mehr als einem*einer Arzt*Ärztin tätig zu sein. Der Versorgung einer ländlichen Region ordneten sich selbst 44 % der Teilnehmer*innen zu und 39 % der Teilnehmenden befanden sich noch in der fachärztlichen Weiterbildung. Eine Übersicht der soziodemografischen Daten ist Tab. 1 zu entnehmen.
Tab. 1
Soziodemografische Daten der Teilnehmer*innen.
–
n (%)
Fehlende Werte
Geschlecht
–
4 (1)
Männlich
132 (30,6)
–
Weiblich
295 (68,3)
–
Divers
1 (0,2)
–
–
Median (IQR 25%; 75%); min/max
Fehlende Werte
Alter
40 (36; 47); 27/74
2
Approbation seit (Jahren)
11 (6; 18); 1/41
7
–
n (%)
Fehlende Werte
Region
–
2
Städtisch
239 (55,6)
–
Ländlich
191 (44,4)
–
Praxis mit mehr als einem*einer Arzt*Ärztin
–
2
Ja
394 (91,6)
–
Nein
36 (8,4)
–
Qualifikation
–
0
Allgemeinmedizin
240 (55,6)
–
Innere Medizin
39 (9)
–
Praktisch
/
–
Andere
31 (7,2)
–
Weiterbildung Allgemeinmedizin
169 (39,1)
–
Weiterbildung andere
/
–
Bundesland
–
–
Bayern
111 (25,7)
–
Baden-Württemberg
109 (25,2)
–
Hamburg
75 (17,4)
–
Mecklenburg-Vorpommern
8 (1,9)
–
Niedersachsen
11 (2,5)
–
Schleswig-Holstein
86 (19,9)
–
Andere*
28 (6,5)
–
MW Mittelwert, SD Standardabweichung
*beinhaltet die Bundesländer: Brandenburg, Bremen, Hessen, Nordrhein-Westfalen, Rheinland-Pfalz, Sachsen, Sachsen-Anhalt, Thüringen; von den Bundesländern Berlin und das Saarland lagen keine Angaben vor
Deskriptive Statistik
Selbsteinschätzung der Teilnehmer*innen
Die Teilnehmer*innen sahen sich eher gut auf das Thema AU vorbereitet (MW = 2,44; 1 = sehr gut vorbereitet, 6 = sehr schlecht vorbereitet, SD = 1,26).
Einflussfaktoren beim Umgang mit AU
Besonders beeinflusst wurden die Teilnehmenden bei der Ausstellung der AU von den rechtlichen Vorgaben (MW = 2,42 auf einer endpunktbezogener Antwortskala 1–6; 1 = sehr stark, 6 = überhaupt nicht, SD = 1,18) und von der Wartezeit auf therapeutische Termine wie z. B. Psycho- oder Physiotherapie (MW = 2,54; SD = 1,38), gefolgt von empfundenen Pflichten gegenüber der Solidargemeinschaft (MW = 2,76; SD = 1,2). Auch die gemachten Erfahrungen mit Erkrankungen im persönlichen Umfeld können das ärztliche Vorgehen, laut den Teilnehmenden, hierbei beeinflussen (MW = 2,93; SD = 1,4). Eine Übersicht der Einflussfaktoren in absteigender Bewertung ist in Tab. 2 dargestellt.
Tab. 2
Einflussfaktoren geordnet nach der Stärke des Einflusses anhand der endpunktbezogenen Antwortskala 1–6 (1 = sehr stark)
Einflussfaktoren
MW
SD
(rechtliche) Vorgaben
2,42
1,18
Wartezeit auf therapeutische Termine
2,54
1,38
Pflicht gegenüber Solidargemeinschaft
2,76
1,2
Selbstgemachte Erfahrung mit Erkrankungen im eigenen Umfeld des*der Hausarztes*Hausärztin
2,93
1,4
Wartezeit auf diagnostische Termine
3,01
1,43
Infrastruktur der regionalen med. Versorgung
3,29
1,52
Wochentag der Vorstellung
3,66
1,59
Arzt*Ärztin als Unternehmer*in (z. B. Abwandern von Patient*innen bei Ablehnung einer AU)
4,61
1,39
Eigene Stimmungslage im Moment der Behandlung
4,64
1,21
Wartezeit auf eigene Wiedervorstellungstermine
4,72
1,45
Tageszeit (z. B. vormittags vs. nachmittags)
5,25
1,05
Einführung der elektronischen AU
5,30
1,15
MW Mittelwert, SD Standardabweichung
Herausforderungen beim Umgang mit AU
Etwa die Hälfte (51,8 %) der Teilnehmer*innen erlebte mindestens einmal pro Woche Schwierigkeiten bei der Bewertung der Einschränkungen der Patient*innen hinsichtlich der AU-begründenden Diagnose sowie bei der Bewertung der individuellen Arbeitsplatzanforderungen der Patient*innen (47,8 %). Jede*r 10. Teilnehmer*in sah sich täglich mit diesen Schwierigkeiten konfrontiert. Eine Gesamtübersicht der Häufigkeiten ist Abb. 1 zu entnehmen.
Abb. 1
Häufigkeiten erlebter Schwierigkeiten bei der Beurteilung der AU-begründenden Diagnose hinsichtlich der Bewertung der tatsächlichen Funktionseinschränkung (Einschränkungen) bzw. der Bewertung der Arbeitsplatzanforderungen (Anforderungen) der Patient*innen in %
Unter den weiteren herausfordernden Situationen im Zusammenhang mit einer AU wurde der Wunsch nach einer Gefälligkeits-AU von annähernd jedem 4. Teilnehmenden (24 %) mindestens einmal pro Woche erlebt. Am seltensten wurde die tatsächliche Bedrohung berichtet, die von 3 % der Teilnehmer*innen mindestens einmal pro Woche erlebt wurde. Das auslösende Ereignis der Bedrohung im Zusammenhang mit einer AU (z. B. Verweigerung einer AU) und das Ausmaß der Bedrohung wurde den Teilnehmenden in der Fragestellung dabei nicht weiter definiert. Eine Übersicht der herausfordernden Situationen und deren Häufigkeiten ist Tab. 3 zu entnehmen.
Tab. 3
Häufigkeiten herausfordernder Situationen bei der Ausstellung einer AU in %.
Tägl.
≥ einmal/Woche
≥ einmal/Monat
≥ einmal/Quartal
< einmal/Quartal
Nie
Gefälligkeits-AU
3,9
20,2
36
17,4
17,9
4,6
Verweigerung einer AU
2,3
9
29,5
25,1
28,8
5,3
Bedrohung im Zusammenhang mit AU
1,2
2,1
5,3
6,5
27,4
57,4
Ablehnung einer AU durch Patient*in
5,6
37,5
39,1
10,2
5,8
1,9
Abweichung d. Einschätzung von anderen Gesundheitsberufen
1,7
6,6
21
20,3
38,8
11,6
Verlängerung einer AU, deren Erstbescheinigung von jemand anderem ausgestellt wurde
3,3
24,3
34,3
22,4
12,9
2,8
Wirkung und Nebenwirkung der AU
Allgemeine Zustimmung erhielten die Aussagen, dass die AU als Teil der Therapie mit Wirkungen und Nebenwirkungen anzusehen ist (Wirkungen MW = 1,92; SD = 1,03; Nebenwirkungen MW 1,59; SD = 0,87; 1 = sehr richtig, 6 = überhaupt nicht richtig).
Arzt-Patienten-Beziehung
Das Thema AU kann aus Sicht der befragten Hausärzte*innen die Arzt-Patienten-Beziehung negativ belasten (MW = 2,28; 1 = sehr richtig, 6 = überhaupt nicht richtig, SD = 1,3) und durch das Krankschreibeverhalten im Allgemeinen auch langfristig Auswirkungen auf das eigene Praxisklientel haben (MW = 1,93; SD = 1,14).
Es wurde durch die Teilnehmer*innen angegeben, dass die Möglichkeit zur Ausstellung einer AU eine Machtposition verleiht (MW = 3,4; SD = 1,67).
Aus- und Weiterbildung
Den Anteil am Fertigkeitserwerb beim Umgang mit AU sahen die Teilnehmer*innen am stärksten in der hausärztlichen Praxis (MW = 1,31; 1 = stimme voll und ganz zu, 6 = stimme überhaupt nicht zu, SD = 0,75). Die Anteile Studium und Klinik waren geringer (MW = 5,62; SD = 0,85; MW = 5,44; SD = 1,04).
Der Umgang mit AU unterlag laut Teilnehmer*innen auch einem fortlaufenden Lernprozess (MW = 2,28; SD = 1,62).
Zur Verbesserung der Ausbildung des Themas wurden eine strukturierte Praxiseinarbeitung durch den Weiterbildenden als am wichtigsten bewertet (MW = 1,43; SD = 0,83). Danach folgten standardisierte Leitfäden (MW = 2,27; SD = 1,53), eine Teilnahme an Qualitätszirkel (MW = 2,61; SD = 1,58), eine stärkere Ausbildung bereits im Studium (MW = 2,66; SD = 1,76) und der engere Kontakt zu Arbeits- und Betriebsmediziner*innen (MW = 2,77; SD = 1,53).
Alternative AU-Modelle
Das Modell einer Teilkrankschreibung wurde von den Teilnehmer*innen als Werkzeug zur Verbesserung der aktuellen Situation gesehen (MW = 2,4; 1 = stimme voll und ganz zu, 6 = stimme überhaupt nicht zu, SD = 1,56).
Weniger Zustimmung durch die Teilnehmer*innen erhielten alternative Modelle, die die Krankschreibung aus der Hand der Hausärzt*innen wegverlagern, wie das Attest erst ab der 2. Woche (MW = 3,69; SD = 1,88), dass die Patienten selbst über ihre Arbeitsfähigkeit entscheiden (MW = 4,34; SD = 1,54) oder dass auch andere Gesundheitsberufe AU attestieren können (MW = 4,37; SD = 1,65).
Bei der Verlagerung der Entscheidung zur AU weg aus der (haus)ärztlichen Hand erwarteten die Teilnehmer*innen das Freiwerden von Behandlungskapazitäten (MW = 2,42; SD = 1,4), gefolgt von wirtschaftlichen Einbußen (MW = 2,98; SD = 1,54). Auch die Befürchtung des Verlusts von Patient*innenbindung spielte eine Rolle (MW = 3,14; SD = 1,5).
Subgruppenvergleiche
Für die zu betrachtenden Subgruppen „Geschlecht“, „Tätigkeitsregion“, „Praxisstruktur“ und „Bundesland“ zeigten sich keine signifikanten Unterschiede für die Bereiche „Aus- und Weiterbildung“ und „Alternative AU-Modelle“ nach Bonferroni-Korrektur.
Für die weiteren Bereiche wurden signifikante Unterschiede unter Berücksichtigung der Bonferroni-Korrektur ermittelt, die im Folgenden detailliert dargestellt werden.
Selbsteinschätzung der Hausärzt*innen
Die männlichen Teilnehmer fühlten sich signifikant besser auf das Thema AU vorbereitet als die weiblichen Teilnehmerinnen (MW = 2,26 vs. MW = 2,53; 95 %-KI 0,013–0,018; p = 0,027).
Im Vergleich zwischen den Bundesländern gaben die nördlichen Bundesländer ein stärkeres Vorbereitungsgefühl an (MW = 2,28 vs. MW = 2,58; 95 %-KI 0,095–0,107; p = 0,005).
Einflussfaktoren beim Umgang mit AU
Signifikante Geschlechterunterschiede hinsichtlich der abgefragten Einflussfaktoren gab es bei der Wartezeit auf therapeutische Termine. Hier gaben die männlichen Teilnehmenden eine stärkere Beeinflussung an (MW = 2,38 vs. MW = 2,89; 95 %-KI: 0,539–0,558; p = 0,036).
Zusätzlich waren weibliche Teilnehmenden eher der Meinung als männliche Teilnehmenden, dass die Dauer einer AU durch externe Begutachter*innen objektivierbar wäre (MW = 2,38 vs. MW = 2,89; 95 %-KI: 0,016–0,021; p = 0,012).
Bei den Einflussfaktoren regionale medizinische Infrastruktur, Wartezeit auf diagnostische Termine und Wartezeit auf therapeutische Termine gab es keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Versorgungslandschaft der Teilnehmer*innen (städtisch vs. ländlich).
Teilnehmer*innen der südlichen Bundesländer waren eher der Meinung, dass das Thema AU die Arzt*Ärztin-Patient*in-Beziehung negativ belasten könnte (MW = 2,10 vs. MW = 2,52; 95 %-KI 0,002–0,005; p = 0,03).
Herausforderungen beim Umgang mit AU
Eine Herausforderung bei der Verlängerung einer durch andere Kolleg*innen im Rahmen der Erstbescheinigung ausgestellten AU wurde im ländlichen Raum signifikant häufiger wahrgenommen (MW = 3,09 vs. MW = 3,38; 95 %-KI: 0,025–0,032; p = 0,048).
Zeitpunkt des Erlernens des Umgangs mit AU
Im Bundesländervergleich gaben die südlichen Bundesländer signifikant häufiger als die nördlichen Bundesländer an, den Umgang mit AU immer noch zu lernen (MW = 2,04 vs. MW = 2,62; 95 %-KI: 0,011–0,015; p = 0,005).
Unterstützungsbedarf im Umgang mit AU
Im Vergleich der Bundesländer gaben die südlichen Bundesländer eher als die nördlichen Bundesländer an, von strukturierten Praxiseinarbeitungen zum Thema AU durch den*die Weiterbilder*in zu profitieren (MW = 1,33 vs. MW = 1,54; 95 %-KI: 0,003–0,006; p = 0,025). Ebenso gaben Teilnehmer*innen der südlichen Bundesländer eher an, dass ein engerer Kontakt mit Betriebs- und Arbeitsmediziner*innen helfen würde, mit dem Thema AU besser umzugehen (MW = 2,55 vs. MW = 2,99; 95 %-KI: 0,008–0,012; p = 0,025).
Diskussion
Ziel der Arbeit war es, den hausärztlichen Umgang mit AU in Deutschland und die hausärztliche Einschätzung zu alternativen AU-Modellen zu untersuchen. Hierbei konnten einige Herausforderungen identifiziert werden, denen mit einer Optimierung in der Aus- und Weiterbildung begegnet werden könnte, und es wurde festgestellt, dass das alternative Modell der Teilkrankschreibung von den Teilnehmer*innen besser angenommen wurde als andere Alternativen.
Einflussfaktoren auf die AU
Während in unserer Untersuchung die Wartezeit auf therapeutische Termine, verglichen mit der Wartezeit auf diagnostische Termine, den größeren Einfluss hatte, kommen Untersuchungen aus unterschiedlichen skandinavischen Ländern zu unterschiedlichen Ergebnissen [10, 11].
Die Befürchtung, es käme durch Verweigerung einer AU-Ausstellung zu einem Arztwechsel, spielte in unserer Untersuchung wie auch in der Literatur eine vergleichbar geringe Rolle [8, 11].
In unserer Untersuchung gibt es Hinweise darauf, dass Ärztinnen ein anderes Krankschreibeverhalten als Männer haben könnten. Bisherige Untersuchungen dazu sind spärlich und konnten kaum Unterschiede darstellen [16‐18]. Zukünftige Studien sollten daher explizit adressieren, ob das Geschlecht des Krankschreibendenden eine Rolle bei der AU spielt.
Die Zuordnung der Teilnehmenden (Nord/Süd) spielte beim Umgang mit AU eine beeinflussende Rolle. Ein Grund dafür, dass die Teilnehmenden der nördlichen Bundesländer sich besser auf das Thema AU vorbereitet fühlten, könnte die dort seit Jahren sehr hohe Teilnahmequote der Ärzte*innen in Weiterbildung an den Kompetenzzentren Weiterbildung Allgemeinmedizin sein [19, 20].
Herausforderungen
Der hausärztliche Umgang mit AU wird in skandinavischen Ländern, im Vereinigten Königreich und der Schweiz teils sehr herausfordernd wahrgenommen. Die wöchentliche Konfrontation mit allgemeinen Problemen in Bezug auf die AU wird hier mit 31–61,4 % angegeben [7, 8, 10, 11, 13, 14]. Die Beurteilung der Funktionseinschränkung, insbesondere hinsichtlich der individuellen Arbeitsfähigkeit, stellt dabei den am schwierigsten empfunden Anteil dar (27 % bis 80,9 %) [8, 10‐13]. Dieser Korridor ist allerdings sehr breit und wird in den oberen Prozentbereichen vor allem durch Studien aus Schweden bestimmt [8, 10‐13].
Passend dazu zeigen unsere Ergebnisse, dass etwa jeder*jede 2. hausärztlich tätige Arzt*Ärztin mindestens einmal pro Woche Schwierigkeiten bei der Beurteilung der Funktionseinschränkung und/oder der Arbeitsplatzanforderungen hatte.
Die Verlängerung einer AU, die durch einen*eine andere*n Arzt*Ärztin initiiert wurde, empfinden vor allem die schwedischen Hausärzt*innen als problematisch [8, 10‐12]. Proband*innen aus der Schweiz [14] und in unserer Untersuchung schätzten diese Herausforderung im Vergleich geringer ein.
Warum dies signifikant häufiger im ländlichen Raum als herausfordernd erlebt wurde, sollte in zukünftigen Studien näher betrachtet werden.
Das Ablehnen einer patient*innenseitig geforderten AU durch den*die Hausarzt*Hausärztin in unserer Untersuchung entspricht der Häufigkeit in der Literatur (8–15,0 % mind. einmal/Woche; [8, 11, 14]). Der umgekehrte Fall, dass der*die Patient*in eine empfohlene AU ablehnt, ist in unseren Daten höher als in der Literatur (6,8–9,3 %; [8, 11, 14]).
Die Häufigkeit der empfundenen Bedrohung in der Literatur wird mit wöchentlich 1,4–2,2 % angegeben und ordnet sich in unserer Untersuchung in der gleichen Größenordnung ein [10, 11].
Der patient*innenseitige Wunsch nach einer Gefälligkeits-AU aus nichtmedizinischen Gründen scheint in Deutschland ähnlich häufig vorzukommen wie beispielsweise in Schweden oder der Schweiz [8, 10, 11, 14].
Alternative AU-Modelle
Großbritannien hat 2010 die „fit note“ eingeführt [21]: Die ersten 7 Tage können sich die Arbeitnehmer*in selbstständig krankmelden. Danach benötigen sie eine Art AU („fit note“), in der neben einer regulären Krankschreibung auch das alternative Ergebnis einer bedingten Arbeitsfähigkeit dokumentiert werden kann. Diese „fit note“ kann auch von anderen Gesundheitsberufen (z. B. Physiotherapeut*innen, Apotheker*innen etc.) ausgestellt werden [22].
Seit 2002 gibt es in Großbritannien für Hausärzt*innen einen Leitfaden, in dem auch Richtwerte für Krankschreibungsdauer und -ausprägung bei typischen Erkrankungsbildern dargestellt werden können [7].
Ähnlich ist die Situation in allen 4 skandinavischen Ländern, die unterschiedliche Systeme der Teilkrankschreibung praktizieren [23]: In Schweden beispielsweise sind Ärzt*innen seit 1990 dort angehalten, konkrete Funktionseinschränkungen zu benennen und dies im Abgleich mit den betrieblichen Anforderungen des Berufs der Patient*innen zu bewerten und können sodann unter anderem auf die Möglichkeit einer Teilkrankschreibung mit einer Arbeitsfähigkeit von 25, 50 oder 75 % als weiteres Werkzeug der Patient*innenführung zurückgreifen. Dort konnte dadurch ein deutlicher Rückgang der Krankengeldempfänger*innen erreicht werden [23].
Wegen der größeren Eigenverantwortung der Arbeitnehmer*innen im Bezug auf die selbstständige Krankmeldung spielt die Ausstellung einer AU in beispielsweise Schweden, Norwegen und den Niederlanden eine deutlich geringere Rolle im hausärztlichen Versorgungsalltag, weil eine ärztliche AU erst deutlich später erforderlich ist, was als Entlastung wahrgenommen wird [6].
Auch den Truppenärzt*innen der Bundeswehr steht die Möglichkeit zum Ausstellen einer Teilkrankschreibung als „3. Gesundheitszustand“ zur Verfügung. Hier ist es den Truppenärzt*innen möglich, Soldat*innen unter Abwägung ihrer individuellen gesundheitlichen Einschränkungen von einzelnen Dienstverrichtungen (z. B. Sport, Marsch, schweres Heben oder Tragen) zu befreien bzw. positive Empfehlungen auszusprechen (z. B. für eine Tätigkeit ohne körperliche Belastung wie Bürotätigkeit). Dies wird mitunter als Erklärung angegeben, warum der Krankenstand innerhalb der Bundeswehr sich geringer darstellt als bei Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherungen [24].
Alternative Modelle zur AU, wie sie vor allem in Teilen Skandinaviens praktiziert werden, wurden von unseren Teilnehmer*innen differenziert bewertet: Während das Modell einer Teilkrankschreibung gut angenommen wurde, wurden Maßnahmen, die entfernter von der hausärztlichen Praxis durchgeführt werden könnten, wie etwa die Krankschreibung ab der 2. Woche, eher weniger positiv bewertet. Eine Erklärung für diese Skepsis könnte die Befürchtung vor wirtschaftlichen Einbußen für den*die Hausarzt*Hausärztin als Unternehmer*in sein. Dies wiederrum könnte an den unterschiedlichen Abrechnungssystemen liegen: Während in anderen Ländern Europas teilweise Kopfpauschalen – unabhängig eines stattfindenden Patient*innenkontakts – ausgezahlt werden, gibt es in Deutschland Anreize für häufigere Patient*innenkontakte [6].
Zum aktuellen Anteil der hausärztlichen Krankschreibungen an den etwa 116 Mio. Krankschreibungen pro Jahr [25] liegen keine Daten vor.
Die Teilkrankschreibung könnte die Komplexität und damit den Zeitaufwand des Vorgangs der Krankschreibung an sich steigern. Daher sollten alternative AU-Modelle, wie die Verlängerung der Karenzzeit [25], stets mitdiskutiert werden und die Erfahrungen aus anderen Ländern näher betrachtet werden.
Stärken und Schwächen der Arbeit
Der Umfang der eingeschlossenen Stichprobe stellte rund 0,97 % des Gesamtkollektivs hausärztlich tätiger Ärzt*innen in Deutschland dar und war deutlich jünger als dieses (42 Jahre vs. 55 Jahre [26, 27]) mit einem hohen Anteil an Ärzt*innen in Weiterbildung (39 %). Der Anteil weiblicher Teilnehmerinnen von 68 % entspricht dabei in etwa der erwarteten Geschlechtsverteilung derselben Altersgruppe des Gesamtkollektivs (65 %) [26].
Einige Bundesländer konnten aufgrund zu geringer Fallzahlen nicht in die Analysen einbezogen werden. Auch dadurch ist eine Generalisierbarkeit der Ergebnisse nur eingeschränkt möglich. Künftige Untersuchungen sollten daher eine gleichmäßigere regionale Verteilung der Stichprobe anstreben.
Die Umfrage wurde mittels mehrerer zur Verfügung stehender E‑Mail-Verteiler an (haus)ärztlich tätige Kollegen*innen versendet. Die Gesamtzahl der mit dem Anschreiben erreichten, potentiellen Teilnehmer*innen kann somit nicht sicher ermittelt – und somit kein Rücklauf angeben werden. Ein Selektionsbias durch Teilnehmer*innen, die ein besonderes Interesse an dem Thema AU haben oder besonders affin gegenüber Onlinebefragung sind, kann daher nicht ausgeschlossen werden. Ein Hinweis auf das Vorliegen eines solchen Bias könnte das relativ junge Durchschnittsalter der Teilnehmer*innen sein.
Da es sich lediglich um eine querschnittliche Befragung handelt, könnten verschiedene Arten von Verzerrungen die Antworten und ihre Ergebnisse beeinflussen (v. a. Re-call-Bias). Um einzelne Aspekte weiter zu untersuchen oder zu bestätigen, sind weitere Studien notwendig.
Schlussfolgerungen
Unsere Ergebnisse zeigen, dass ein differenzierter und fortlaufend selbstreflektierender Umgang mit AU unabdingbar ist. Der Grundstein dafür sollte bereits im Studium gelegt werden und vor allem in der fachärztlichen Weiterbildung während der hausärztlichen Versorgung vertieft werden.
Dabei kommt den Weiterbildenden eine große Verantwortung zu, die Feinheiten der Wirkung und Nebenwirkung mit allen potenziellen Konsequenzen auf den patient*innenindividuellen Krankheitsverlauf sowie das eigene Arbeitsleben zu vermitteln.
Veränderungen an den Arbeitsunfähigkeitsregelungen in Deutschland durch alternative AU-Modelle sollten weiter in der Politik und den Interessenvertretungen der Beteiligten vorangebracht und diskutiert werden.
Fazit für die Praxis
Der Umgang mit Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen unterliegt einem fortlaufenden Lernprozess.
Die von dem*der Hausarzt*ärztin wahrgenommene Pflicht gegenüber der Solidargemeinschaft ist ein relevanter Einflussfaktor bei der Ausstellung einer AU.
Das Modell der Teilkrankschreibung wurde von unseren Teilnehmer*innen als zusätzliche AU-Option angenommen.
Einflussfaktoren auf den Umgang mit AU sollte in Aus- und Weiterbildung strukturiert thematisiert – und fortlaufend selbstreflektierend wahrgenommen werden.
Förderung
Für die Studie und den draus entstanden Beitrag wurden keine Drittmittel akquiriert. Die Studie wurde mit Institutsmitteln durchgeführt.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
N. Eisold, T. Stamer und J. Steinhäuser geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien. Von allen Beteiligten liegt eine schriftliche Einverständniserklärung vor.
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
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