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01.10.2011 | Operative Techniken | Ausgabe 4/2011

Operative Orthopädie und Traumatologie 4/2011

Amputationen an Vor- und Mittelfuß

Zeitschrift:
Operative Orthopädie und Traumatologie > Ausgabe 4/2011
Autor:
Prof. em. Dr. R. Baumgartner
Wichtige Hinweise
Der Autor war 1985–1996 Direktor der Klinik und Poliklinik für Technische Orthopädie und Rehabilitation, Westfälische Wilhelms-Universität Münster.

Zusammenfassung

Operationsziel

Amputationen an Vor- und Mittelfuß sind bei jeder Indikation möglich, auch bei arteriellen Verschlusskrankheiten, wenn auch mit einigen wenigen Einschränkungen. Das Ziel ist ein möglichst peripherer, schmerzfreier und prothetisch versorgbarer Stumpf mit voll belastbarer Sohle und Stumpfspitze. Selbst Rückfußstümpfe können für den Barfußgang geeignet sein. Je peripherer die Amputationslinie gewählt wird, umso wichtiger ist eine schonende Behandlung der Gewebe und eine sorgfältige postoperative Nachbehandlung, umso größer allerdings auch das Risiko einer Nachamputation. Am Vorfuß führt eine transmetatarsale Amputation nur zu einer geringen Kürzung der Belastungsfläche. Bei Vor- und Mittelfußamputationen bis zur Chopart-Gelenklinie müssen nicht immer auch die Zehen geopfert werden. Bei dieser Technik der „verborgenen“ Amputation kommen sich die Patienten nicht als Amputierte vor und sind eher bereit, dem Eingriff zuzustimmen. Zudem können keinerlei Neurom- und Phantomschmerzen entstehen. Biomechanisch unterscheidet sie sich kaum von einer klassischen Amputation.

Indikationen

Eine Amputation lässt sich nicht vermeiden, weder mit konservativen noch operativen Maßnahmen.

Kontraindikationen

Absolut: rasch progrediente arterielle Verschlusskrankheiten wie M. Buerger-Winiwarter. Relativ: Dialyse bei diabetischer Nephropathie und nach Nierentransplantation

Operationstechnik

Rückenlage, Fuß und Unterschenkel frei, Ferse durch Polster angehoben. Schnittführung einzeichnen. Kurzer dorsaler, langer plantarer Lappen. Narbe möglichst auf den Fußrücken legen. Dorsal beginnen, Weichteile in einem Zug bis auf die Knochen durchtrennen, Knochen oder Gelenk von dorsal her freilegen. Länge aufeinander abstimmen, im spongiösen Bereich durchtrennen. Amputat nach plantar klappen. Unter Zug nach distal Ablösen der Knochen vom plantaren Lappen. Knochenstümpfe schlittenförmig abrunden, Lappen zurichten, lange Sehnen und Nervenstümpfe kürzen, keine Sehnennähte. Die Stümpfe der Strecksehnen verwachsen spontan mit dem knöchernen Stumpfende. Eine transossäre Fixation ist nicht notwendig und erhöht überdies das Risiko von Wundheilungsstörungen. Lagerung in Neutralstellung und frühe Mobilisation sind die besten Maßnahmen gegen Fehlstellungen in Spitzfuß und Varus des Rückfußes.
Vorzuziehen sind longitudinale Amputationen einzelner Strahlen, um wertvolle Standfläche zu erhalten. Eine weitere Alternative bei guter Durchblutung der Zehen ist die „innere“ oder „versteckte“ Amputation: Resektion nur der betroffenen Knochen, die Zehen werden belassen. Vorteile: Keine Stumpf- und Phantomschmerzen. Operationstechnik: Dorsaler Längsschnitt über den zu entfernenden Knochen, bei Resektion aller Metatarsalia zwei parallele Schnitte über Metatarsale I/II und IV/V. Die Zehen ziehen sich innerhalb einiger Wochen an die Amputationslinie zurück. Ggf. Blutsperre öffnen, Blutstillung, Drainage. Gipsschiene mit Fußstumpf in Neutralstellung. Spannungsfreier Verschluss mit tiefen Hautnähten.
Bei Infekt zuerst Wunddébridement. Wunde offen behandeln, bei sauberem Granulationsgewebe verzögerte Primärnaht.

Weiterbehandlung

Mobilisation nach Wundheilung, zunehmend Belastung in Unterschenkelgehgips, Walker oder Doppelschalenorthese. Beim Diabetesfuß kann die Wundheilung Wochen dauern. Prothesenversorgung: Ab 6. Woche definitive Vollkontaktprothese. Die Sprunggelenke bleiben frei beweglich. Anpassen an die Weichteilatrophie, bis der Stumpf nach 6–9 Monaten seine endgültige Form gefunden hat. Die Silikontechnik ermöglicht kosmetisch und funktionell beste Ergebnisse. Nach einer „inneren“ Amputation Versorgung mit knöchelübergreifendem orthopädischem Schuhwerk.

Ergebnisse

Im Bestreben, möglichst viel an Länge zu erhalten, ist mit Wundheilungsstörungen in über der Hälfte aller Fälle zu rechnen. Lokale operative Korrekturen sind in 20–30% erforderlich, selten Nachamputationen im Unterschenkel.

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