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Über dieses Buch

Das Standard-Lehrbuch für die Arbeit auf der Intensivstation und in der Anästhesie in neuer Auflage!

Im "Larsen" finden Sie alle wesentlichen Themen der Anästhesie, Intensivmedizin und Fachpflege systematisch dargestellt, verständlich geschrieben und praxisnah ausgerichtet:

Orientiert an den Inhalten der Weiterbildungsverordnungen

Alle relevanten Grundlagen und das spezielle Wissen der Anästhesie, Intensivmedizin und Fachpflege

Glossar im Anhang zum Vertiefen und Auffrischen von Wissen

Literaturhinweise und Internetadressen nach jedem Kapitel zum Nachschlagen und Nachlesen

Die 8. Auflage wurde in seiner Struktur komplett überarbeitet sowie alle Kapitel aktualisiert – pflegerische Inhalte wurden von erfahrenen Pflegenden überarbeitet.

Neu

Akutes Leberversagen

Beatmungskapitel neu strukturiert und verständlicher geschrieben

Aktuelle Richtlinien und Leitlinien für mehr Sicherheit

Ein Muss für Pflegende, Fachweiterbildungsteilnehmer, Lehrende sowie Ärzte zum Lernen, Lehren und Nachschlagen!

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Anästhesie

Frontmatter

Grundlagen und Verfahren in der Anästhesie und Anästhesiepflege

1. Was ist eine Narkose?

Anästhesiologie ist die Lehre von der Narkose. Eine Narkose ist ein Zustand der Bewusstlosigkeit und Schmerzlosigkeit, in dem chirurgische, diagnostische und therapeutische Eingriffe ohne Schmerzempfindungen und Abwehrreaktionen durchführbar sind.

Reinhard Larsen

2. Nervensystem: neurophysiologische Grundlagen

Das Nervensystem steht im Mittelpunkt jeder Narkose. Alle Anästhetika, aber auch viele andere bei einer Narkose eingesetzten Pharmaka, wirken primär auf das Nervensystem bzw. Gehirn und Rückenmark ein. Um die Wirkungsweise und die klinische Anwendung dieser Substanzen zu verstehen, sind bestimmte Grundkenntnisse über den allgemeinen Aufbau und die Physiologie des Nervensystems erforderlich.

Reinhard Larsen

3. Autonomes Nervensystem: Funktion und Pharmakologie

Das autonome oder vegetative Nervensystem innerviert das Herz und die Gefäße sowie die Drüsen und die glatte Muskulatur aller Organe, nicht jedoch die quergestreifte Muskulatur. Es besteht aus einem afferenten, den Reiz zum ZNS hintragenden Anteil und einem efferenten (motorischen) Teil, der die Impulse vom ZNS zu den Organen leitet. Der efferente Teil des sympathischen und parasympathischen Leitungsbogens besteht aus 2 Neuronen, den prä- und postganglionären Neuronen.

Reinhard Larsen

4. Präoperative Einschätzung und Prämedikation

Vor einer Narkose wird jeder Patient von einem Anästhesisten besucht und klinisch eingeschätzt. Diese Narkosevisite sollte spätestens einen Tag vor dem geplanten Eingriff erfolgen, damit weitere diagnostische und therapeutische Maßnahmen, oweit sie für die Narkose von Bedeutung sind, vom Anästhesisten angeordnet werden können. Narkosevisite und spätere Narkose sollten aus psychologischen Gründen von demselben Anästhesisten durchgeführt werden.

Reinhard Larsen

5. Vorgehen bei Begleiterkrankungen

Bestimmte Begleiterkrankungen erfordern, oft unabhängig von der Art des geplanten Eingriffs, ein spezielles präoperatives und intraoperatives Vorgehen. Hierzu gehören v. a. Erkrankungen des Herz-Kreislauf- oder Bronchiopulmonalsystems, der Leber oder der Niere, Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts, der Blutgerinnung oder des endokrinen Systems bzw. der Ernährung sowie neurologische und psychiatrische Erkrankungen.

Reinhard Larsen

6. Arbeitsplatz und Patient: von der Vorbereitung bis zur Ausleitung

Die sorgfältige Vorbereitung des gesamten Anästhesiezubehörs sowie der Überwachungsgeräte und Medikamente gehört zu den Grundlagen der Narkosepraxis. Die Sicherheit und das Wohlbefinden des Patienten stehen dabei im Zentrum der anästhesiepflegerischen Betreuung.

Reinhard Larsen

7. Narkosegeräte, Narkosesysteme, Narkosebeatmung

Narkosegeräte dienen der Zufuhr von Atemgasen und Inhalationsanästhetika. Aus dem Narkosegerät gelangt das Atemgasgemisch über spezielle Narkosesysteme zum Patienten. Zwei große Gruppen von Narkosesystemen können unterschieden werden: Nichtrückatmungssysteme und Rückatmungssysteme. Atmet der Patient das gesamte Gasgemisch aus, liegt ein Narkosesystem ohne Rückatmung vor.

Reinhard Larsen

8. Überwachung des Patienten

Narkose und Operation gehören zu den gefährlichsten medizinischen Maßnahmen. Darum müssen alle Patienten kontinuierlich während der Narkose überwacht werden. Hierdurch sollen frühzeitig Störungen des physiologischen Gleichgewichts erkannt und beseitigt.

Reinhard Larsen

9. Endotracheale Intubation, Larynxmaske und Larynxtubus

Unter endotrachealer Intubation versteht man das Einführen eines Tubus durch den Kehlkopf in die Luftröhre. Der Tubus schafft freie Atemwege, schützt vor Aspiration und ermöglicht den Anschluss eines Narkose- oder Beatmungsgerätes.

Reinhard Larsen

10. Inhalationsanästhesie

Inhalationsanästhetika werden über die Lungen in den Körper aufgenommen und mit dem Blutstrom in den verschiedenen Körpergeweben verteilt. Hauptwirkort ist das Gehirn, dessen Funktion auf noch nicht geklärte Weise so gedämpft wird, dass eine Narkose bzw.

Reinhard Larsen

11. Intravenöse Anästhetika, Opioide und Sedativa

Intravenöse Anästhetika werden v. a. zur Einleitung einer Narkose eingesetzt, weiterhin in Kombination mit Opioiden für die totale intravenöse Anästhesie (TIVA), außerdem ergänzend (supplementierend) bei Regionalanästhesien, wenn der Patient während des Eingriffs zu schlafen wünscht. Da die meisten i.v.-Anästhetika keine oder nur geringe analgetische Eigenschaften aufweisen, müssen sie mit stark wirkenden Opioiden kombiniert werden, um eine chirurgische Anästhesie zu erreichen.

Torsten Fließbach

12. Muskelrelaxanzien

Muskelrelaxanzien sind Substanzen, die eine reversible schlaffe Lähmung der Skelettmuskulatur hervorrufen. Die Lähmung beruht auf einer Hemmung der Impulsübertragung an der motorischen Endplatte des Muskels. Zwei Arten von Substanzen werden unterschieden: depolarisierende Muskelrelaxanzien (Succinylcholin) und nichtdepolarisierende Muskelrelaxanzien (alle anderen).

Reinhard Larsen

13. Lokalanästhetika

Lokalanästhetika blockieren reversibel die Erregungsleitung im Nervengewebe. In ausreichender Konzentration auf Schleimhäute gesprüht oder in die Nähe von Nervenendigungen, peripheren Nerven oder Spinalnervenwurzeln injiziert, schalten sie die Sensibilität und die Motorik in den von diesen Nervenstrukturen versorgten Gebieten aus.

Reinhard Larsen

14. Spinalanästhesie

Bei der Spinalanästhesie (SPA) wird ein Lokalanästhetikum in den lumbalen Subarachnoidalraum (»Spinalraum«) injiziert. Das Lokalanästhetikum unterbricht die Nervenleitung und es entsteht eine reversible sensorische, motorische und sympathische Blockade. Je nach Ausdehnung der blockierten Körperregionen können Operationen an den unteren Extremitäten, im Becken, Perineum und Unterbauch sowie geburtshilfliche Eingriffe wie z. B. die Sectio caesarea durchgeführt werden. Die Spinalanästhesie ist die älteste und auch heute noch am meisten angewandte zentrale Nervenblockade.

Reinhard Larsen

15. Periduralanästhesie

Die Peridural- oder Epiduralanästhesie (PDA) ist, wie die Spinalanästhesie, eine regionale Blockadetechnik, in deren Mittelpunkt das Rückenmark und seine unmittelbar zugehörigen Strukturen stehen. Zwischen beiden Methoden bestehen zahlreiche Ähnlichkeiten, die v. a. die anatomischen Grundlagen, die Wirkungen der Lokalanästhetika und die physiologischen Auswirkungen der Blockade sowie technische Einzelheiten betreffen.

Reinhard Larsen

16. Regionale Nervenblockaden

Periphere Nervenblockaden werden hervorgerufen durch Injektion von Lokalanästhetika in die unmittelbare Nähe von Einzelnerven, Nervenstämmen oder Nervengeflechten. Hierdurch entsteht eine lokal begrenzte Anästhesie, die sich eng auf das für eine Operation erforderliche Gebiet beschränkt. Die Auswirkungen auf die übrigen Körperfunktionen sind gering, v.a. bleiben Atmung und Herz-Kreislauf-Funktion stabil.

Reinhard Larsen

17. Intraoperative Flüssigkeitstherapie

Operation und Narkose, aber auch medikamentöse Vorbehandlung können das Flüssigkeits- und Elektrolytgleichge- wicht des chirurgischen Patienten erheblich verändern und dadurch die Herz-Kreislauf-Funktion während der Narkose schwerwiegend beeinträchtigen. Die intraoperative Flüssigkeitstherapie ist darauf ausgerichtet, dieses Gleichgewicht zu erhalten oder wiederherzustellen. Für die Flüssigkeitszufuhr werden, je nach Bedarf, kristalloide Lösungen und Kolloide sowie Blut und Blutderivate eingesetzt.

Reinhard Larsen

18. Transfusionsmedizin

In Deutschland wird jährlich das Blut von einigen Millionen Spendern benötigt, um den Bedarf zu decken. Das meiste Blut wird durch die operative Medizin verbraucht. Hier werden mehr als 60 % aller Blutkonserven von Anästhesisten transfundiert.

Reinhard Larsen

19. Blutgerinnung

Die Blutgerinnung umfasst alle Vorgänge, die dazu dienen, das Blut in ausreichendem Volumen und in flüssigem Zustand zu erhalten:Blutgefäße: sie verhindern, sofern sie nicht selbst verletzt sind, den Austritt von Blut aus der Blutbahn,Blutstillung: sie tritt ein, wenn das Gefäß verletzt worden ist,Verhinderung überschießender Fibrinablagerungen im Gefäßsystem,Fibrinolyse: sie beseitigt Fibrinniederschläge im Gefäßsystem.

Reinhard Larsen

20. Strukturen in der Anästhesie

Für die Zusammenarbeit zwischen Anästhesist und Operateur gilt das Prinzip der Einzel- und Eigenverantwortlichkeit. Der Anästhesist trägt die volle ärztliche und rechtliche Verantwortung für die Aufgaben seines Fachgebietes; hierbei besteht kein Weisungsrecht des Operateurs.

Reinhard Larsen

Spezielle Anästhesie

21. Kinderanästhesie

Die Größe ist zwar der auffälligste, aber nicht der einzig wichtige Unterschied zwischen Kindern und Erwachsenen. Vielmehr bestehen bei Kindern – neben den anatomischen – auch physiologische, biochemische und nicht zuletzt psychologische Besonderheiten, die für Operationen und Narkosen von erheblicher Bedeutung sind.

Reinhard Larsen

22. Geburtshilfe und Erstversorgung des Neugeborenen

Schwangerschaft und Geburtsvorgang führen zu physiologischen Veränderungen, die teilweise von großer klinischer Bedeutung für die geburtshilfliche Anästhesie sind. Diese Veränderungen bestimmen nicht nur die Auswahl der Anästhetika und des Narkoseverfahrens für geburtshilfliche Eingriffe.

Reinhard Larsen

23. Herzchirurgie

Die Anforderungen an die Narkosetechnik für Herzoperationen sind komplex, denn alle Anästhesieverfahren beeinflussen die Herz-Kreislauf-Funktion. Für eine sichere Narkosepraxis sind daher Kenntnisse über die physiologischen Grundlagen der Herz-Kreislauf-Funktion und ihre Veränderungen durch die jeweilige Herzerkrankung und die verwendeten Anästhetika, Narkosetechniken und perioperativen Maßnahmen erforderlich.

Reinhard Larsen

24. Thoraxchirurgie

Wichtigste Besonderheit der Thoraxanästhesie ist die Ein- Lungen-Ventilation: sie erfolgt über einen Doppellumentubus oder Bronchusblocker. Als Hauptindikationen gelten Lobektomien und Pneumektomie, v. a. aber alle videoassistierten thorakalen Eingriffe bei geschlossenem Thorax, da hierbei die Lunge nicht zu Seite geschoben werden kann.

Reinhard Larsen

25. Gefäßchirurgie

Gefäßpatienten sind häufig multimorbide; das Risiko kardialer und vaskulärer Komplikationen ist erhöht, v. a. in der postoperativen Phase. Bei elektiven Eingriffen ist eine sorgfältige internistische Vorbehandlung erforderlich. Bei akuten Rupturen der Aorta stehen die Kontrolle der Blutverluste und die Behandlung des Blutdruckabfalls im Vordergrund. Bei peripheren Eingriffen sind regionale Anästhesieverfahren oft vorteilhafter als Allgemeinanästhesien.

Reinhard Larsen

26. Neurochirurgie

Anästhetika, Narkosetechniken und zahlreiche perioperative Maßnahmen beeinflussen in unterschiedlicher Weise Hirndurchblutung, Hirnstoffwechsel und intrakraniellen Druck. Diese Wirkungen können den Verlauf und die Ergebnisse der Operation mitentscheiden. Daher sind für eine sichere Narkosepraxis beim neurochirurgischen Patienten Kenntnisse über die physiologischen Grundlagen der intrakraniellen Dynamik und ihre Beeinflussung durch Krankheitsprozesse, Pharmaka und anästhesiologische Maßnahmen erforderlich.

Reinhard Larsen

27. Augenoperationen

Die meisten ophthalmologischen Patienten sind über 60 oder unter 10 Jahre alt. Bei intraokularen Eingriffen ist ein absolut ruhiges Operationsgebiet erforderlich; auch müssen Anstiege des Augeninnendrucks strikt vermieden werden. Bei Eingriffen am äußeren Auge kann Druck auf den Bulbus oder Zug an den Augenmuskeln eine schwere Bradykardie auslösen (okulokardialer Reflex).

Reinhard Larsen

28. HNO-Operationen und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie

Bei HNO-Operationen sind viele Patienten kleine Kinder; ältere Patienten sind oft multimorbide; langjähriger Alkohol- und Nikotinabusus sind häufig. Operateur und Anästhesist teilen sich bei zahlreichen Eingriffen den Luftweg; dann ist eine besonders enge Zusammenarbeit erforderlich, um schwerwiegende respiratorische Komplikationen zu vermeiden. Blutungen nach Tonsillektomie sind besonders gefährlich, v. a. bei kleinen Kindern.

Reinhard Larsen

29. Abdominalchirurgie

Bei jungen Patienten mit abdominellen Erkrankungen bestehen meist keine Besonderheiten. Ältere Patienten weisen oft kardiopulmonale Begleiterkrankungen auf, die zu postoperativen Komplikationen führen können. Notfalleingriffe erhöhen zusätzlich das Operationsrisiko. Bei Leberresektionen können rasch bedrohliche Blutverluste auftreten. Postoperativ muss v. a. nach Oberbaucheingriffen mit teilweise erheblichen Schmerzen gerechnet werden. Eine besonders effektive Analgesie lässt sich mit Periduralkathetern erreichen, alternativ mit PCA.

Reinhard Larsen

30. Orthopädie

Bei orthopädischen Operationen kann der Anästhesist das gesamte Spektrum gebräuchlicher Anästhesieverfahren einsetzen: Allgemeinnarkose, Periduralanästhesie, Spinalanästhesie sowie Plexus- und periphere Nervenblockaden, ergänzt durch komplexe Überwachungsverfahren, Maßnahmen zur Einsparung von Fremdblut und die verschiedenen Methoden der postoperativen Schmerzbehandlung. Eine besondere Herausforderung sind hierbei Patienten der extremen Altersklassen, seien es Säuglinge und Kleinkinder oder polymorbide alte Patienten mit erhöhtem Narkose- und Operationsrisiko.

Reinhard Larsen

31. Urologische Eingriffe

Die meisten urologischen Patienten sind Männer im höheren Lebensalter, oft mit wesentlichen Begleiterkrankungen sowie ansonsten gesunde kleine Kinder mit angeborenen urologischen Fehlbildungen. Wichtigste spezifische Besonderheiten sind die Patientenlagerungen und das TUR-Syndrom, hervorgerufen durch Absorption großer Mengen von Spülflüssigkeit. Zahlreiche Eingriffe, insbesondere die transurethralen Resektionen, sind in Spinalanästhesie möglich. Große Tumoroperationen können mit erheblichen Blutverlusten einhergehen.

Reinhard Larsen

32. Ambulante Narkosen

Narkosen bei ambulanten Patienten erfordern die gleiche sorgfältige Einschätzung wie Narkosen bei stationären Patienten. Regionale Anästhesieverfahren einschließlich Spinalanästhesie sind möglich, erfordern aber oft größeren Zeitaufwand und versagen in einem bestimmten Prozentsatz. Für Allgemeinanästhesien werden gut steuerbare, kurz wirkende Substanzen bevorzugt. Übelkeit mit und ohne Erbrechen oder starke Schmerzen können die Entlassung nach Hause verzögern oder zur Wiederaufnahme des Patienten führen.

Reinhard Larsen

33. Notfallbehandlung von Schwerverletzten

Traumen gehören zu den häufigsten Todesursachen. Aus klinischen Gründen sind zwei Begriffe zu unterscheiden: der Schwerverletzte (Barytrauma) mit einer für sich genommen lebensgefährlichen Einzelverletzung und der Polytraumatisierte (Mehrfachverletzte). Polytraumatisierte sind Patienten mit Verletzungen mehrerer Körperregionen, die einzeln oder in Kombination lebensbedrohlich sind, z. B. Schädel und Abdomen, Schädel und Thorax, Thorax und verschiedene Extremitäten.

Reinhard Larsen

34. Lebensbedrohliche Narkosekomplikationen

Zwar kann eine Vielzahl von Komplikationen während einer Narkose auftreten, lebensbedrohliche Komplikationen sind jedoch selten und meist vermeidbar oder durch rasches Handeln zu beseitigen. Die wichtigsten lebensbedrohlichen Komplikationen während einer Narkose sind, z. B. Laryngooder Bronchospasmus, pulmonale Aspiration, anaphalyktische und anaphylaktoide Komplikationen, maligne Hyperthermie oder ein Herzstillstand (► Kap. 48).

Reinhard Larsen

Postoperative Versorgung

35. Aufwachraum

In der unmittelbaren postoperativen Phase sind die Vitalfunktionen des Patienten – Herz-, Atem- und Hirnfunktion – durch zahlreiche narkose-, regionalanästhesie- und operationsbedingte Komplikationen gefährdet. Daher ist der Patient in dieser Phase, der Erholungsphase, auf lückenlose und umfassende Überwachung und Betreuung durch kompetentes Fachpersonal angewiesen. Die Überwachung und Versorgung erfolgt in der Regel in einer speziellen Aufwacheinheit oder -zone. Die Dauer der Erholungsphase bzw.

Reinhard Larsen

36. Postoperative Schmerztherapie

Akute Schmerzen unterschiedlicher Intensität treten praktisch nach allen Operationen auf. Sie sind in der frühen postoperativen Phase am stärksten und werden im weiteren Verlauf immer geringer, können jedoch auch chronifizieren. Starke Schmerzen werden mit Opioiden behandelt, weniger starke mit sog. Nicht-Opioid-Analgetika. Beide Substanzgruppen können auch kombiniert werden.

Reinhard Larsen

Intensivmedizin

Frontmatter

Grundlagen der Intensivmedizin und Intensivpflege

37. Einführung in die Intensivmedizin

Intensivstationen sind Spezialstationen, auf denen mit speziell ausgebildetem pflegerischem und ärztlichem Personal schwerstkranke Patienten intensivmedizinisch, d. h. mit höchstem Aufwand, überwacht und behandelt werden. Intensivmedizin ist in Deutschland kein eigenständiges Fachgebiet, sondern interdisziplinär oder fachspezifisch strukturiert.

Reinhard Larsen

38. Ethik und Recht in der Intensivmedizin

Im Gegensatz zu früher, als der Arzt quasi für den Patienten entschied, was zu tun sei (paternalistisches Prinzip), tritt heute der mündige Patient an seine Seite und möchte ausführlich informiert und – nach entsprechender Aufklärung – an der Entscheidung über medizinische Maßnahmen beteiligt werden. Die Medizin ist zunehmend verrechtlicht worden und die Beziehung zwischen Arzt und Patient hat dadurch Vertragscharakter angenommen. Das Motto lautet: »Der Wille des Kranken ist oberstes Gebot«.

Reinhard Larsen

39. Psychosoziale Situation von Patienten, Angehörigen und Behandlungsteam

Die Intensivmedizin ist grundsätzlich der Gefahr ausgesetzt, die körperlichen Aspekte der Behandlung ganz in den Vordergrund zu stellen und die seelischen Bedürfnisse des Patienten zu vernachlässigen oder gar zu ignorieren. Dabei kann gerade beim Intensivpatienten davon ausgegangen werden, dass seine oft lebensbedrohliche Erkrankung häufig mit psychischen Störungen einhergeht, die der besonderen Aufmerksamkeit und Zuwendung durch das Pflegepersonal und die behandelnden Ärzte bedürfen.

Reinhard Larsen

40. Intensivpflege: Ziele und Strategien

Die Intensivpflege ist eine Spezialrichtung innerhalb der professionellen Krankenpflege und ein Kernbestandteil der intensivmedizinischen Versorgung, dabei zugleich eine gemeinsame Schnittstelle unterschiedlicher Fachrichtungen. Die Tätigkeit in der Intensivpflege erfordert umfassende Kenntnisse und Kompetenzen, die über spezifische Weiterbildungen oder Studiengänge, entsprechende Berufserfahrung und kontinuierliche Fortbildungen erworben und erhalten werden müssen.

Reinhard Larsen

41. Körperpflege, basale Stimulation und Dienstübergabe

Die pflegerische Versorgung des Intensivpatienten gehört zu den primären Aufgaben des Pflegepersonals (► Kap. 37 und 40). Die Grundpflege wird von der Intensivfachpflegekraft prozessorientiert und eigenverantwortlich durchgeführt, überwacht und dokumentiert. Spezielle Pflegemaßnahmen oder -interventionen sollten im Behandlungsteam besprochen und festgelegt werden, erfolgen aber auf Anweisung oder unter Anleitung des verantwortlichen Arztes, ebenso die medizinische Behandlung von Störungen oder Erkrankungen der Haut und ihrer Anhangsorgane sowie der Schleimhäute.

Reinhard Larsen

42. Mobilisation, Prävention und Physiotherapie

Die wichtigsten Ziele der Mobilisation und Physiotherapie beim Intensivpatienten sind die Verhinderung weiterer Schäden, die Aktivierung des Patienten und die Behandlung bereits eingetretener Schädigungen. Physiotherapie setzt eine spezielle Ausbildung voraus und wird daher nicht von Pflegekräften, sondern von Physiotherapeuten durchgeführt. Dagegen gehören Mobilisierungsmaßnahmen zu den wesentlichen Aufgaben des Intensivpflegepersonals.

O. Rothaug, S. Filipovic, R. Larsen

43. Hygiene, Infektionen und Antibiotikatherapie

Intensivpatienten weisen ein hohes Infektionsrisiko auf, besonders auf operativen Intensivstationen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind hohes Lebensalter, die eigentliche Erkrankung, operative Eingriffe sowie pflegerische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Durch ein klar strukturiertes Konzept sinnvoller Hygienemaßnahmen, an dem sich alle auf der Intensivstation tätigen Personen beteiligen, kann das Infektionsrisiko für den Intensivpatienten erheblich gesenkt werden.

Reinhard Larsen

44. Überwachung des Intensivpatienten

Die Überwachung des Patienten gehört, neben der Behandlung und Pflege, zu den Grundlagen der Intensivmedizin. Überwachung umfasst die Beobachtung, Messung und Registrierung veränderlicher Funktionen des Intensivpatienten. Sie ist darauf ausgerichtet, frühzeitig Störungen des physiologischen Gleichgewichts zu erkennen.

Reinhard Larsen

45. Ernährung des Intensivpatienten

Der Ernährungs- und Stoffwechselzustand des schwerkranken Intensivpatienten beeinflusst ganz wesentlich den Verlauf seiner Erkrankung. Mangelernährung und Hypermetabolismus (»Stressstoffwechsel«) verschlechtern die Prognose und tragen zu erhöhter Sterblichkeit bei. Darum muss der Ernährungsbedarf des Intensivpatienten in allen Phasen der Akutbehandlung grundsätzlich gewährleistet sein. Diese Aufgabe ist schwierig und nicht bei allen Intensivpatienten in zufriedenstellender Weise zu erfüllen.

Reinhard Larsen

46. Analgesie, Sedierung, Muskelrelaxierung und Delirbehandlung

Schmerzen, Angst und Schlaflosigkeit gehören zu den wichtigsten Belastungsfaktoren für den Intensivpatienten. Schmerzen werden mit starken Analgetika (meist Opioiden) behandelt, Angst und Unruhezustände mit Anxiolytika. Die Kombination von Analgetika mit Sedativa wird als Analgosedierung bezeichnet. Die Tiefe der Analgosedierung wird mit Hilfe spezieller Sedierungsskalen überwacht. Bei einigen Patienten ist ein künstliches Koma erforderlich, um die intensivmedizinischen Maßnahmen für den Patienten erträglich zu gestalten.

Reinhard Larsen

47. Kardiovaskuläre Medikamente

Im Verlauf einer Intensivbehandlung sind sehr häufig kardiovaskuläre wirksame Medikamente erforderlich, um die Herz- Kreislauf-Funktion zu stützen bzw. eine ausreichende Durchblutung und O2-Versorgung der Gewebe aufrechtzuerhalten. Am häufigsten werden hierfür – je nach Bedarf – Katecholamine bzw. positiv inotrope Substanzen, Vasopressoren und Vasodilatatoren eingesetzt.

Reinhard Larsen

48. Kardiopulmonale Reanimation

Ein Herzstillstand ist ein Zustand, bei dem keine mechanisch wirksame Herzaktion mehr vorhanden ist. Er führt sofort zum Kreislaufstillstand, innerhalb kürzester Zeit auch zum Atemstillstand. Zwei Arten von Herz-Kreislauf-Stillstand werden unterschieden: Der primäre, d. h. kardial bedingte und der sekundäre, nichtkardial bedingte Herzstillstand. Bei Erwachsenen ist der kardial bedingte Herzstillstand am häufigsten. Wichtigste Ursache ist das Kammerflimmern.

Reinhard Larsen

Lunge, Atmung und Beatmung

49. Physiologie der Atmung

Die Atmung ist der Gasaustausch mit der Umgebung: Sauerstoff (O2) aus der Luft wird in der Lunge gegen Kohlendioxid (CO2) aus dem Stoffwechsel der Zellen ausgetauscht. An der Atmung sind zwei Systeme des Körpers beteiligt: Das Herz- Kreislauf-System transportiert die beiden Gase von der Lunge zu den Geweben (Sauerstoff) bzw. von den Geweben zur Lunge (Kohlendioxid), und das Atmungssystem belädt das Blut mit O2 und atmet das CO2 aus. Beide Systeme sind funktionell und anatomisch untrennbar miteinander verbunden; fällt ein System aus, wird auch das andere wirkungslos.

Reinhard Larsen

50. Respiratorische Insuffizienz: Pathophysiologie und Zeichen

Die respiratorische Insuffizienz gehört zu den häufigsten Störungen beim Intensivpatienten, besonders nach großen Operationen. Grundlegende Mechanismen sind Hypoventilation, Verteilungsstörungen der Atemluft, venöse Beimischung in der Lunge (Links-rechts-Shunt) und Diffusionsstörungen der Atemgase. In schweren Fällen führt die respiratorische Insuffizienz zu O2-Mangel und Hyperkapnie. Die Behandlung richtet sich in erster Linie nach den zugrunde liegenden Ursachen.

Reinhard Larsen

51. Atemtherapie

Respiratorische Komplikationen wie z. B. Belüftungsstörungen, Sekretretention und Störungen des Gasaustausches sind bei kritisch kranken Patienten häufig, können jedoch oft mit einfachen Verfahren der Atemtherapie behandelt oder verhindert werden. Hierzu gehören Atemgaskonditionierung, O2-Therapie, Inhalationstherapie und physikalische Maßnahmen. Die meisten dieser Maßnahmen können eigenständig von geschultem Intensivpflegepersonal durchgeführt werden.

N. Schwabbauer, R. Larsen

52. Intubation, Tracheotomie und Pflege des beatmeten Patienten

Die endotracheale Intubation und die Tracheotomie (► Kap. 9) sind ein wesentlicher Bestandteil der respiratorischen Behandlung des Intensivpatienten. Sie schützen zuverlässig vor pulmonaler Aspiration und ermöglichen die Zufuhr hoher O2-Konzentrationen unter Spontanatmung. Und oft ist die physikalische Atemtherapie erst dann erfolgreich, wenn die mobilisierten Sekrete des Respirationstraktes wiederholt über einen Endotrachealtubus abgesaugt werden.

Reinhard Larsen

53. Maschinelle Beatmung und NIV

Die maschinelle Beatmung dient der Behandlung der respiratorischen Insuffizienz. Die hierfür eingesetzten Maschinen werden als Respiratoren oder Beatmungsgeräte bezeichnet. Die Respiratoren übernehmen nur einen Teil der Atmung, die Belüftung der Lungen, also die Ventilation, nicht hingegen den pulmonalen Gasaustausch. Durch bestimmte Beatmungsmuster kann auch der pulmonale Gasaustausch verbessert werden. Ein mandatorischer Beatmungstyp liegt vor, wenn das Beatmungsgerät die Inspiration auslöst, ein spontaner Atemtyp, wenn der Patient die Inspiration am Respirator selbst auslöst.

Reinhard Larsen

54. Akute Störungen der Atmung: spezielle Krankheitsbilder

Postoperative respiratorische Insuffizienz, Rippenserienfrakturen, Lungenkontusion, akutes Lungenversagen, pulmonale Aspiration von Magensaft, Pneumonie und akut dekompensierte COPD gehören zu den häufigsten Erkrankungen, die eine intensivmedizinische Behandlung mit apparativer Unterstützung der Atmung erfordern. Bei schwersten Formen – v. a. bei ARDS – ist ein erheblicher apparativer und personeller Aufwand erforderlich, nicht selten trotz aller Maßnahmen mit tödlichem Ausgang.

Reinhard Larsen

Herz-Kreislauf-Funktion und ihre Störungen

55. Physiologie des Herzens und des Kreislaufs

Der Herzmuskel ist quergestreift und verfügt über eine Automatie, d. h. er kann spontan – ohne Einwirkung von Substanzen oder Nerven – ein Aktionspotential bilden und sich kontrahieren. Das Aktionspotential entsteht im Sinusknoten und breitet sich über dem gesamten Herzen aus. Die beiden Ventrikel des Herzens werfen einen Teil ihres Blutes in der sog. Ejektionsphase in die beiden Teilkreisläufe (Lunge und Körperkreislauf ) aus. In der Erschlaffungsphase werden sie über die Vorhöfe wieder gefüllt. Der Blutstrom wird durch die Herzklappen gerichtet und ein Rückstrom hierdurch verhindert. Die Herzfunktion wird über den Frank-Starling- Mechanismus und eine Reflexkontrolle durch das autonome Nervensystem gesteuert: Vagale Stimulation führt zur Bradykardie, sympathoadrenerge Stimulation zur Tachykardie.

Reinhard Larsen

56. Herzrhythmusstörungen

Herzrhythmusstörungen und Störungen der Erregungsleitung treten beim Intensivpatienten relativ häufig auf. Die Ursachen sind vielfältig und nicht immer liegt ihnen eine primäre Erkrankung des Herzens zugrunde. Die wichtigsten Störungen müssen vom Pflegepersonal umgehend erkannt werden, damit rechtzeitig die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen eingeleitet werden können.

Reinhard Larsen

57. Herzinsuffizienz und kardiogener Schock

Die akute Herzinsuffizienz ist durch Störungen der Ventrikelfunktion mit Anstieg der Füllungsdrücke des Herzens, Flüssigkeitsüberladung der Gewebe und Abfall des Herzzeitvolumens mit Abnahme der Gewebedurchblutung gekennzeichnet. Der kardiogene Schock ist die am stärksten ausgeprägte Form der akuten Herzinsuffizienz. Mit zunehmendem Lebensalter nimmt auch die Häufigkeit der Herzinsuffizienz zu.

Reinhard Larsen

58. Akutes Koronarsyndrom (ACS) und akuter Myokardinfarkt

Der Myokardinfarkt und seine Folgen – Herztod, chronische ischämische Herzerkrankung und Herzinsuffizienz – sind die häufigste Todesursache in Deutschland. Etwa 30–50 % der Patienten mit akutem Infarkt sterben vor Erreichen des Krankenhauses, ca. 4–6 % im Verlauf der stationären Behandlung. Grundpfeiler der Behandlung sind rekanalisierende Maßnahmen wie Ballondilatation, Stenteinlage oder Lysetherapie.

Reinhard Larsen

59. Lungenembolie und akutes Cor pulmonale

Eine Lungenembolie ist die teilweise oder vollständige Verlegung der Lungenstrombahn durch Thromben oder anderes Material wie Fett oder Luft. Immobilität ist der wichtigste Risikofaktor bei Intensivpatienten. Besonders gefährdet sind orthopädische und unfallchirurgische Patienten in den ersten zwei Wochen nach der Operation. Schwere Lungenembolien sind lebensbedrohlich, fulminante Lungenembolien führen zum akuten Cor pulmonale bis hin zum Herzstillstand. Die meisten Intensivpatienten benötigen eine Thromboembolieprophylaxe.

Reinhard Larsen

Niere, Wasser-Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt

60. Störungen des Säure-Basen- Haushalts

Die Wasserstoffionenkonzentration (H+) der Körperflüssigkeiten wird innerhalb eines sehr engen Bereichs konstant gehalten. Nur so können die vielfältigen biochemischen Prozesse im Stoffwechsel der Gewebe und die elektrophysiologischen Vorgänge an den erregbaren Membranen des Körpers ihre normale Funktion aufrechterhalten. Die Wasserstoffionenkonzentration der Extrazellulärflüssigkeit entspricht einem pH-Wert zwischen 7,36 und 7,44. Dieses Konzentrationsgleichgewicht wird durch die fortlaufend im Stoffwechsel entstehenden Säuren und Basen gefährdet.

Reinhard Larsen

61. Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts

Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts treten beim Intensivpatienten häufig auf. Zunächst ist immer die extrazelluläre Flüssigkeit betroffen, bei chronischen Störungen schließlich auch der Intrazellulärraum. Störungen des Extrazellulärraums sind im Wesentlichen Störungen des Natriumund Wasserbestands. Bei der Behandlung dieser Störungen müssen die Zusammensetzung der Flüssigkeitskompartimente und ihre normalen Regulationsmechanismen berücksichtigt werden.

Reinhard Larsen

62. Akute Nierenschädigung und Nierenersatzverfahren

Die akute Nierenschädigung, »acute kidney injury« (AKI; älterer Begriff: akutes Nierenversagen, ANV) ist eine häufige Komplikation der Intensivbehandlung. Typisch für die akute Nierenschädigung ist ein rascher, d. h. sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelnder Anstieg der ausscheidungspflichtigen Stoffwechselprodukte, besonders von Harnstoff und Kreatinin. Die Urinausscheidung nimmt ab, jedoch nicht immer; die Konzentration nichtflüchtiger Säuren und von Kalium im Blut steigt an.

Reinhard Larsen

Spezielle Intensivmedizin

63. Neurointensivmedizin

Die neurochirurgische Intensivmedizin umfasst die Intensivüberwachung und -therapie nach neurochirurgischen Operationen und die Behandlung von Patienten mit schweren Schädel-Hirn-Traumen und akuten traumatischen Rückenmarkläsionen. Demgegenüber gehört zu den wichtigsten Aufgaben der neurologischen Intensivmedizin die Behandlung schwerer neurologischer Erkrankungen mit vitaler Bedrohung, z. B.: progredienter Schlaganfall, Meningitis, Enzephalitis, Krampfanfall bzw. Status epilepticus, aufsteigende Lähmungen, progrediente Muskelschwäche, akute oder progrediente Querschnittsyndrome, akute oder progrediente Hirndruckanstiege. Daneben ergeben sich Überschneidungen mit sog.

Reinhard Larsen

64. Herzchirurgische Intensivmedizin

Nach Herzoperationen werden alle Patienten auf der Intensivstation weiterbehandelt, meist unter kurzzeitiger maschineller Beatmung. Bei unkompliziertem Verlauf kann die Mehrzahl der Patienten bereits am nächsten oder übernächsten Tag auf eine Überwachungsstation verlegt werden. Bei schweren Komplikationen hingegen ist oft eine aufwendige, mitunter langwierige Intensivbehandlung erforderlich. Zu den Einzelheiten von Herzoperationen wird auf ► Kap. 23 verwiesen; Herzkrankheiten werden außerdem in 7 Abschn. VI (Herz-Kreislauf-Funktion) und ► Kap. 48 dargestellt.

Reinhard Larsen

65. Abdominalchirurgische Intensivmedizin

Die Intensivmedizin in der Allgemeinchirurgie umfasst v. a. die Behandlung akuter Abdominalerkrankungen, wie z. B. der akuten Pankreatitis, gastrointestinaler Blutungen, Ileus und Peritonitis sowie postoperativer Komplikationen bei bauchchirurgischen Eingriffen, wie z. B. Peritonitis, Ileus oder Nachblutungen. Hinzu kommen die postoperative Intensivüberwachung und -behandlung größerer Operationen, bei denen in der Frühphase bestimmte Komplikationen zu erwarten sind. Nicht selten treten zu den spezifischen Risiken allgemeinchirurgischer Eingriffe postoperative Störungen einzelner oder mehrerer Organe hinzu und komplizieren den postoperativen Verlauf.

Reinhard Larsen

66. Pädiatrische Intensivmedizin

Die neonatologische und pädiatrische Intensivmedizin weisen einige für diese Altersgruppe charakteristische Besonderheiten auf, jedoch bestehen in der Überwachung und Therapie gestörter Organfunktionen auch zahlreiche Gemeinsamkeiten. Wie in der pädiatrischen Anästhesie müssen auch in der pädiatrischen Intensivmedizin die anatomischen, physiologischen und pharmakologischen Unterschiede zum Erwachsenen grundlegend berücksichtigt werden. Die Versorgung der Kinder erfordert ein speziell ausgebildetes Fachpflegepersonal.

Reinhard Larsen

67. Intensivbehandlung von Schwerverletzten

Polytrauma bezeichnet die gleichzeitige Verletzung mehrerer Körperregionen oder Organsysteme, die einzeln für sich oder in ihrer Kombination lebensbedrohlich sind. Ursache der Mehrfachverletzungen ist bei über 80 % der Patienten ein Verkehrsunfall, häufig in den Abend- oder Nachtstunden sowie an Wochenenden.

Reinhard Larsen

Intensivpflichtige Krankheitsbilder

68. SIRS, Sepsis und Multiorganversagen

Sepsis, Multiorgandysfunktionssyndrom und Multiorganversagen gehören zu den häufigsten Todesursachen auf Intensivstationen. Zwar fehlen noch verbindliche Definitionen dieser Begriffe, auch sind die Krankheitszusammenhänge im Einzelnen nicht geklärt, jedoch wird allgemein davon ausgegangen, dass diese Störungen eine gemeinsame Grundlage aufweisen: die systemische Entzündungsreaktion, SIRS.

Reinhard Larsen

69. Schock

Der Schock ist ein akut lebensbedrohlicher klinischer Zustand mit typischen Symptomen und Zeichen. Die Ursachen sind vielfältig, jedoch liegt bei allen Schockformen ein schwerer O2-Mangel der Gewebe vor; auch ist bei allen Schockformen eine schwere Störung der systemischen Durchblutung vorhanden. In der operativen Intensivmedizin sind der hypovolämische und der septische Schock am häufigsten, in der kardiologischen Intensivmedizin dagegen der kardiogene Schock. Jeder Schock muss sofort behandelt werden, um irreversible, letztlich zum Tod führende Schäden zu vermeiden.

Reinhard Larsen

70. Präeklampsie-Eklampsie und HELLP-Syndrom

Die Präeklampsie-Eklampsie ist eine Erkrankung, die nur bei Schwangeren vorkommt. Sie manifestiert sich in der Regel erst nach der 20.–26. Schwangerschaftswoche und ist auf die Zeit der Schwangerschaft und die unmittelbare Phase nach der Geburt beschränkt. Im Vordergrund der Präeklampsie steht die typische Symptomtrias: Hypertonie, Proteinurie und ödeme (EPH-Gestose). Bei der Eklampsie treten zum EPH-Syndrom generalisierte tonisch-klonische Krämpfe (eklamptische Anfälle) und nicht selten auch andere zerebrale Störungen hinzu. Gelegentlich tritt ein Koma auf, ohne dass Krämpfe beobachtet werden.

Reinhard Larsen

71. Akute Vergiftungen

Akute Vergiftungen des Erwachsenen sind zumeist Suizidversuche. Hierbei spielen Medikamente eine herausragende Rolle, während pflanzliche und tierische Gifte in den Hintergrund treten. Unter den Medikamenten werden am häufigsten Hypnotika für Suizidversuche eingesetzt, gefolgt von Tranquilizern, Analgetika, β-Blockern und Digitalispräparaten. In der Frühphase der Behandlung ist es meist nicht möglich, den Giftstoff mit Sicherheit zu bestimmen; hierfür sind Laboruntersuchungen erforderlich, deren Ergebnis bei der Erstbehandlung nicht abgewartet werden kann.

Reinhard Larsen

72. Verbrennungskrankheit

Thermische Verbrennungen entstehen durch heiße Flüssigkeiten, Flammen oder Berührung von heißen Objekten sowie durch Einwirkung von Elektrizität, Chemikalien oder Strahlen. Die schwere Verbrennung führt zu einer Allgemeinerkrankung mit langem und komplikationsreichem Verlauf. Die Behandlung erfolgt am besten in einer Spezialklinik für Verbrannte. Die schwere Verbrennung wird zusätzlich als heftiges seelisches Trauma erlebt, zum einen durch die Beschädigungen des Körpers selbst, zum anderen durch die sehr unangenehmen pflegerischen Maßnahmen, die z. T. nur in Allgemeinnarkose durchführbar sind.

Reinhard Larsen

73. Hypothermie

Die Funktionen des Körpers hängen in engen Grenzen von einer normalen Körpertemperatur ab. Die Körpertemperatur entsteht durch die Aktivität des Stoffwechsels. Sie beträgt rektal 37–37,5 °C. Die Temperatur ist nicht an allen Stellen des Körpers gleich, vielmehr besteht ein Wärmegefälle vom Körperkern zur Körperschale. Die Temperatur der Körperschale wechselt je nach Durchblutung und Bluttemperatur, während die Kerntemperatur konstant bleibt.

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74. Tetanus

Der Tetanus (Wundstarrkrampf) ist eine akute Infektionskrankheit des Nervensystems, die mit schweren Muskelkrämpfen einhergeht. Die Erkrankung wird durch ein Toxin des Bakteriums Clostridium tetani hervorgerufen. Die Inkubationszeit beträgt 3–21 Tage. Patienten mit schweren Formen müssen kontrolliert beatmet werden.

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