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2017 | Buch

Anästhesie und Intensivmedizin in der Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie

verfasst von: Prof. Dr. Reinhard Larsen

Verlag: Springer Berlin Heidelberg

Enthalten in: b.Flat Intensivmedizin 360° , b.Flat Intensivmedizin pro , b.Flat SpringerMedizin.de Gesamt , b.Flat Anästhesie 360° , b.Flat Anästhesie pro , b.Flat Anästhesie kompakt , b.Flat Klinik AINS

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Über dieses Buch

Das bewährte Praxisbuch für Anästhesisten und Intensivmediziner liegt nun in der 9. Auflage komplett aktualisiert und inhaltlich gestrafft vor: Klar strukturiert, mit zahlreichen Tabellen und Abbildungen, Tipps für das praktische Vorgehen und mit Hinweisen auf Komplikationen. Sowohl Anfänger als auch Erfahrene lernen hier das anästhesiologische Management und die intensivmedizinische Versorgung von Patienten vor, während und nach Herz-, Thorax- und Gefäßeingriffen zu optimieren.

Inhaltsverzeichnis

Frontmatter

Herzchirurgie

Frontmatter

1. Kardiovaskuläre Medikamente

Zusammenfassung

Die meisten herzchirurgischen Patienten stehen unter Erhaltungsdosen kardiovaskulärer Medikamente, hierunter v. a. β-Blocker, Antihypertensiva und Antiarrhythmika. Die Zufuhr dieser Medikamente wird in der Regel bis zum Operationstag fortgesetzt, um eine kardiovaskuläre Instabilität zu verhindern. Perioperativ treten sehr häufig Störungen der Herz-Kreislauf-Funktion auf, die akut mit Medikamenten behandelt werden müssen. Zu diesen Störungen gehören Blutdruckabfälle, Blutdruckanstiege, ein Low-output-Syndrom, Myokardischämien und Herzrhythmusstörungen. Die Behandlung erfolgt mit mit positiv-inotropen Substanzen (z. B. Adrenalin oder Dobutamin), Vasopressoren (z. B. Noradrenalin), Vasodilatatoren (z. B. Nitroglyzerin oder Kalziumantagonisten) und Antiarrhythmika (z. B. Propafenon oder Amiodaron). Die Zufuhr dieser Substanzen erfordert eine titrierte Anpassung der Dosis an den jeweiligen Bedarf des Patienten, kombiniert mit einer kontinuierlichen Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion.

R. Larsen

2. Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion

Zusammenfassung

Jede Herzoperation erfordert die sorgfältige, lückenlose Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion. Zum Standard gehören die kontinuierliche EKG-Überwachung (Ableitung II und V5), die arterielle Kanülierung mit kontinuierlicher Blutdruckmessung, ein mehrlumiger zentraler Venenkatheter (Messung des zentralen Venendrucks und der zentralvenösen O₂-Sättigung, Zufuhr kardiovaskulärer Medikamente), die transösophageale Echokardiographie (TEE), v. a. bei Herzklappenoperationen und allen minimal-invasiven Eingriffen ohne direkte Sicht des Herzens; mit der TEE kann außerdem die globale und regionale Myokardfunktion überwacht werden. Der Routineeinsatz des Pulmonaliskatheters ist dagegen nicht gerechtfertigt, da die meisten hämodynamischen Daten – weniger invasiv und gefahrlos – mit der Echokardiographie ermittelt werden können. Dies gilt auch für die HZV-Messung durch Pulskonturanalyse und ihre Varianten. Auch die Messung des linken Vorhofdrucks ist speziellen Indikationen vorbehalten.

R. Larsen

3. Herz-Lungen-Maschine und extrakorporale Zirkulation

Zusammenfassung

Herzoperationen sind gekennzeichnet durch kardiovaskuläre Instabilität. Daher steht die Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion im Mittelpunkt jeder Herzoperation. Standard sind das EKG-Monitoring und die kontinuierliche Messung des arteriellen Drucks und des zentralen Venendrucks, häufig ergänzt durch die TEE, vor allem bei Patienten mit schlechter Ventrikelfunktion und bei Herzklappenoperationen. PICCO-Monitoring, Pulmonaliskatheter und linker Vorhofkatheter sind dagegen speziellen Indikationen vorbehalten. Zur Überwachung der Hirndurchblutung bzw. O₂-Versorgung des Gehirns kann die zerebrale Nahinfrarotspektroskopie eingesetzt werden.

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4. Anästhesie bei Operationen mit der Herz-Lungen-Maschine

Zusammenfassung

Die meisten Herzoperationen werden am nicht schlagenden Herzen durchgeführt, um die OP zu erleichtern oder erst zu ermöglichen. Die Funktion von Herz und Lunge wird von der Herz-Lungen-Maschine (HLM) übernommen. Hierbei wird das venöse Blut in die HLM geleitet, im Oxygenator mit Sauerstoff angereichert und anschließend – unter Umgehung des Herzens – in die Aorta zurückgepumpt. Die Blutgerinnung muss vollständig mit Heparin aufgehoben und am Ende mit Protamin wiederhergestellt werden. Um den O₂-Bedarf der Gewebe zu senken, wird der Patient während der extrakorporalen Zirkulation (EKZ) abgekühlt; zusätzlich erfolgen myokardprotektive Maßnahmen wie Kardioplegie und lokale Kühlung des Herzens. Dabei muss die Anästhesie fortgesetzt werden, allerdings in reduzierter Dosis und ohne Beatmung. Die häufigste, meist vorübergehenden Komplikationen sind Störungen der Thrombozytenfunktion, SIRS, Embolien, Wasser-/Elektrolytstörungen, pulmonale, gastrointestinale, renale und neurologische Störungen.

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5. Aortokoronare Bypassoperation (ACB-Operation)

Zusammenfassung

Die aortokoronare Koronarbypassoperation (ACB-Operation) ist die häufigste Herzoperation. Von ihr profitieren v. a. Hochrisikopatienten, CCS-III- und IV-Patienten sowie Patienten mit Dreigefäßerkrankung. Bei der Operation wird der stenotische Gefäßbereich mit einem neu implantierten Gefäß (Graft) überbrückt. Autologe arterielle Grafts werden gegenüber autologen V.-saphena-Grafts bevorzugt, weil ihre Verschlussrate viel geringer ist. Standard ist die Operation am nicht schlagenden Herzen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Bei der Anästhesie muss v. a. das myokardiale Sauerstoffgleichgewicht durch strikte Kontrolle hämodynamischer Parameter (Herzfrequenz, Blutdruck, Kontraktilität) aufrechterhalten werden. Opioidbasierte Anästhetietechniken, supplementiert mit Propofol oder volatilen Anästhetika in niedriger Konzentration, sind Standard. Angestrebt wird eine frühe Extubation auf der Intensivstation (Fast-track). Die mittlere Behandlungsdauer im Krankenhaus beträgt ca. 2 Wochen.

R. Larsen

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6. Herzklappenoperationen

Zusammenfassung

Die Anästhesie für Herzklappenoperationen ist komplex und muss jeweils die spezifische Pathophysiologie der Erkrankung und ihre Kompensationsreaktionen berücksichtigen. Von wesentlicher Bedeutung sind hierbei die Herzfrequenz, das Preload, das Afterload und die Kontraktilität des Herzens, die allesamt durch die Anästhesie nachhaltig beeinflusst werden können. Die Standardoperationen erfolgen am kardiopulmonalen Bypass und umfassen den Klappenersatz mit mechanischen oder mit Bioprothesen sowie die Klappenrekonstruktion. Bei ausgewählten Patienten werden auch Ballonvalvulotomien oder ein perkutaner Klappenersatz durchgeführt. Standardanästhesieverfahren bei Herzklappenoperationen sind die opioidbasierten Techniken, supplementiert mit i.v. Anästhetika oder mit volatilen Anästhetika in niedriger Konzentration.

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7. Herztransplantation

Zusammenfassung

Die Herztransplantation ist das Standardverfahren bei schwerster, mit anderen Methoden nicht zu behandelnder Herzinsuffizienz bzw. beim terminalen Herzversagen (NYHA IV). Die Aufnahme in die Warteliste regelt die BÄK-Richtlinie. Das anästhesiologische Vorgehen unterscheidet sich nicht wesentlich von dem anderer Herzoperationen mit extrakorporaler Zirkulation. Auf strikte Asepsis ist zu achten. Eine ungenügende Vorlast, der Anstieg der Nachlast und die Abnahme der Myokardkontraktilität können zum schlagartigen Abfall des Herzzeitvolumens führen und müssen konsequent vermieden werden. Auch Bradykardien werden schlecht toleriert und müssen umgehend behandelt werden. Atropin hat wegen der Denervierung keinen Einfluss auf die Requenz des transplantierten Herzens. Wegen der entleerten Katecholaminspeicher ist die Reaktion auf Adrenalin, Orciprenalin und Noradrenalin gesteigert. Mögliche Komplikationen sind Rechtsherzversagen, Blutungen, ventrikuläre Herzrhytmusstörungen und Bradyarrhythmien.

R. Larsen

8. Intensivbehandlung nach Herzoperationen

Zusammenfassung

Beim Transport des Patienten auf die Intensivstation darf keine diagnostische und therapeutische Lücke entstehen. Die Übergabe an das Team der Intensivstation sollte standardisiert, strukturiert und nach klinikinternem Protokoll erfolgen. Die postoperative Überwachung der ersten Stunden ist personell und apparativ aufwendig und sollte ebenfalls straff strukturiert sein. Bei hämodynamischer Instabilität gehört v. a. die Echokardiographie zum erweiterten hämodynamischen Monitoring. Die Zielvariablen der postoperativen Herz-Kreislauf-Therapie sind in der S3-Leitlinie der DGAI/DGTH definiert worden. Im Vordergrund stehen die Stabilisierung von Herzfrequenz und -rhythmus, die Optimierung der Vorlast des Herzens und die Unterstützung der Myokardkontraktilität sowie die Senkung der Nachlast bei schwer geschädigtem Myokard. Postoperative Nachblutungen sind eine allgegenwärtige Gefahr. Die meisten Patienten werden für etwa 6–24 h nachbeatmet und können dann extubiert werden.

R. Larsen

9. Kongenitale Herzfehler

Zusammenfassung

Kongenitale Herzfehler sind die häufigsten Organfehlbildungen beim Neugeborenen. Herzfehler, die sich innerhalb des 1. Lebensmonats klinisch manifestieren, werden als „kritisch“ bezeichnet. In Deutschland werden jährlich ca. 5500 Herzoperationen bei Kindern durchgeführt, davon ca. 4200 unter extrakorporaler Zirkulation. Für die Anästhesie bei diesen Eingriffen sind umfassende Kenntnisse der Pathophysiologie des jeweiligen Herzfehlers und des operativen Vorgehens erforderlich. Narkosen dürfen nach geltender Richtlinie des gemeinsamen Bundesausschusses nur von Fachärzten mit mehrjähriger Erfahrung in der Versorgung herzkranker Kinder und Jugendlicher durchgeführt werden. Die postoperative Versorgung der Kinder darf nur auf einer pädiatrisch-kardiologischen Intensivstation erfolgen.

R. Larsen

10. Herzschrittmacher, Kardioverter/Defibrillator, Katheterablation

Zusammenfassung

Herzschrittmacher werden temporär angewandt oder aber dauerhaft implantiert, i. d. R. bei bradykarden Herzrhythmusstörungen, wenn die Kammerfrequenz nicht ausreicht und klinisch relevante Symptome (Schwindel, Synkopen, Herzinsuffizienz) oder eine anhaltende Myokardischämie auftreten. Die Sonden werden meist transvenös platziert, selten transthorakal. Die Implantation erfolgt i. d. R. in Lokalanästhesie; die Allgemeinanästhesie ist speziellen Indikationen vorbehalten. Unabhängig vom Anästhesieverfahren ist bis zur definitiven Platzierung des Schrittmachers immer eine sorgfältige Überwachung der Herzfunktion erforderlich. Um das hohe Risiko eines akuten Herztods zu senken, wird Patienten mit lebensbedrohlichen ventrikulären Herzrhythmusstörungen, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen, ein antitachykardes Schrittmachersystem (automatischer Kardioverter/Defibrillator; AICD) implantiert. Die Implantation erfolgt subpektoral, entweder in Lokal- oder Allgemeinanästhesie.

R. Larsen

Thoraxchirurgie

Frontmatter

11. Lungenoperationen, Bronchoskopie, Tracheaoperationen

Zusammenfassung

Im Mittelpunkt der Thoraxchirurgie stehen lungenresezierende Eingriffe bei Tumorerkrankungen. Präoperativ ist eine umfassende Einschätzung der pulmonalen Funktion erforderlich. Patienten mit schwerer COPD bedürfen einer optimalen respiratorischen, wenn erforderlich auch kardialen Vorbehandlung. Für die Operation können die Standardanästhesieverfahren angewandt werden. Große Eingriffe werden i. d. R. über eine laterale Thorakotomie oder, videoassistiert, thorakoskopisch durchgeführt. Bei der häufig erforderlichen Ein-Lungen-Ventilation wird die zu operierende Lunge mit einem Doppellumentubus oder Bronchusblockers isoliert, sodass sie intraoperativ nicht mehr beatmet wird und kollabiert. Die Extubation am Narkoseende ist anzustreben. Wegen der meist starken postoperativen Schmerzen ist eine effektive Schmerztherapie erforderlich (z. B. Periduralkatheterverfahren). Zu den wichtigsten postoperativen Komplikationen gehören thorakale Luftlecks, Pneumonien und Nachblutungen.

R. Larsen

Gefäßchirurgie

Frontmatter

12. Thorakale Aortenaneurysmen

Zusammenfassung

Häufigste Ursache eines thorakalen Aortenaneurysmas ist die Atherosklerose, seltene Ursachen sind die zystische Medianekrose und Traumen. Pathologisch-anatomisch können 2 Formen unterschieden werden: das chronische Aortenaneurysma, hervorgerufen durch eine Dilatation der Aortenwand, und die akute Dissektion der Aorta, also das dissezierende thorakale Aortenaneurysma oder akute Aortensyndrom, hervorgerufen durch einen Riss der Intima, über den Blut zwischen die innere und äußere Schicht der Lamina media der Aortenwand eindringt und ein falsches Lumen bildet. Die Operation erfolgt mit der Herz-Lungen-Maschine. Wegen des hohen Operationsrisikos und des komplexen chirurgischen Vorgehens ist die Anästhesie bei diesen Eingriffen eine besondere Herausforderung für den Anästhesisten. Blutungen, kardiovaskuläre Störungen, Myokardinfarkt, respiratorische Insuffizienz, Nierenversagen, Schlaganfall und Rückenmarkschädigung gehören zu den wichtigsten Komplikationen dieser Eingriffe.

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13. Bauchaortenaneurysma- und periphere Gefäßoperationen

Zusammenfassung

Eine Erweiterung der infrarenalen Aorta auf ≥3 cm wird als Bauchaortenaneurysma (BAA) bezeichnet. Spätestens ab 6 cm sollte die elektive (aber dringliche) operative Ausschaltung erfolgen. Der betroffene Aortenanteil wird – in TIVA oder eine balancierte Anästhesie – durch eine Dacron-Prothese überbrückt. Die postoperative Behandlung umfasst die Überwachung der Herz-Kreislauf-Funktion mit Vermeidung postoperativer Blutdruckanstiege, eine ausreichende Schmerztherapie und die regelmäßige Kontrolle der peripheren Pulse in den unteren Extremitäten. Die pAVK umfasst stenosierende oder okkludierende Prozesse der Extremitätengefäße, außerdem stenosierende Aortenprozesse. Ab Stadium IIb sind Maßnahmen zur Wiederherstellung der Strombahn indiziert. Der akute Gefäßverschluss, v. a. der embolisch bedingte, ist ein Notfall, der eine umgehende Intervention erfordert. Gefäßoperationen können in Allgemein- oder in Regionalanästhesie durchgeführt werden.

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14. Karotisstenoseoperationen

Zusammenfassung

Wichtigstes chirurgisches Behandlungsverfahren der Karotisstenose ist die Thrombendarteriektomie (TEA) mit oder ohne Patchplastik der A. carotis interna. Durch die Operation kann bei symptomatischen 70- bis 99- %igen Karotisstenosen (Stadium II) das Risiko des gleichseitigen Schlaganfalls hochsignifikant (um 16 %) und dauerhaft gesenkt werden. Die Operation kann – bei gleichwertigen Ergebnissen – in Standardallgemeinästhesie (angenehmer für den Patienten) oder in Regionalanästhesie (Plexus-cervicalis-Block) am wachen Patienten (bessere neurologische Beurteilbarkeit) vorgenommen werden. Der arterielle Blutdruck sollte während der Operation im Bereich der Ausgangswerte liegen und beim Abklemmen der A. carotis interna etwa 15–20 % darüber, jedoch <185/110 mm Hg betragen. Starke Blutdruckanstiege und Tachykardien müssen umgehend behandelt werden, besonders beim Koronarkranken. Hyper- und Hypoventilation während der Narkose sind zu vermeiden.

R. Larsen