Anästhesie beim Kleinkind: Welches Schmerzmittel zur perioperativen Analgesie?

Bei der intra- und postoperativen Analgesie von Kleinkindern bestehen noch Unsicherheiten. Die Sorge vor schwerwiegenden Nebenwirkungen führt oft zu insuffizienten Schmerztherapie. Das weiterhin kontrovers diskutierte Metamizol ist auch bei Kleinkindern ein sicheres intraoperatives Basisanalgetikum. So das Fazit, das Prof. Dr. Robert Sümpelmann (Hannover) anhand einer aktuellen prospektiven Studie zieht. Hier hatten die Autoren bei 1177 Kleinkindern (Alter 0,1 - 72 Monate) intraoperativ eine mittlere intravenöse Dosis von 17,3 mg/kg Metamizol unter dem Aspekt der Sicherheit geprüft [1]. Dabei zeigte sich, dass weder relevante Kreislaufreaktionen noch schwerwiegende Nebenwirkungen, insbesondere keine Hinweise auf eine Agranulozytose, registriert wurden. Bei drei Kindern kam es passager zu Hauteffloreszenzen. Sümpelmann kommt deshalb zum Schluss, dass die Inzidenzrate von schwerwiegenden Nebenwirkungen bei dieser Indikation unter 0,3 % liegen muss. Das ergibt sich aus dem Design und der Fallzahl der Beobachtungsstudie. Er setzt Metamizol in seiner Abteilung auch bei Säuglingen als intravenöse Basismedikation, bevorzugt bei viszeralen Schmerzen und urogenitalen Eingriffen, ein. Sinnvoller Einsatz von Opioiden Die postoperative Analgesie bei Kindern wird immer wieder als insuffizient kritisiert. Ursächlich ist der zögerliche Einsatz von systemischen Opioiden aufgrund typischer Nebenwirkungen. In dieser Situation stellt für Sümpelmann das Opioid Nalbuphin eine interessante Option dar. Der κ- Agonist und μ- Antagonist zeichnet sich durch einen ausgeprägten Ceiling-Effekt aus. Hierdurch sind Nebenwirkungen wie Übelkeit und respiratorische Insuffizienz weitgehend ausgeschlossen. Ein wesentlicher Aspekt, der Nalbuphin von anderen Opioiden unterscheidet. Noch unklar ist, ob seine analgetische Potenz eine suffiziente Analgesie bei Kindern in der postoperativen Phase ermöglicht. Diese Frage sollte eine Cochrane-Metaanalyse klären [2]. Zehn Studien zum postoperativen Einsatz von Nalbuphin bei Kindern wurden als methodisch hinreichend bewertet. So konnten die Daten von 658 Kindern analysiert werden. Aufgrund der inkonsistenten Studienqualität stellen die Autoren aber fest, dass der postoperative, analgetische Effekt von Nalbuphin nach der gegenwärtigen Datenlage nicht von Plazebo zu unterscheiden ist. Hierfür sind methodische Aspekte entscheidend: Die Studienlage zeichnet sich dadurch aus, dass entscheidende Parameter, etwa der Einsatz eines Schmerzscores oder die Notwendigkeit einer akuten Zusatzmedikation (rescue medication), nicht hinreichend dokumentiert wurden. Die Studiensituation erlaubt es deshalb zur Zeit auch nicht, den analgetische Nutzen von Nalbuphin mit anderen Opioiden zu vergleichen. In der eigenen Abteilung setzt Sümpelmann das Mittel bevorzugt im Aufwachraum nach ambulanten Eingriffen bei Kleinkindern ein. Bei umfangreicheren OPs wird auf µ-Agonisten zurückgegriffen. Literatur [1] Fieler M, Eich C, Becke K, Badelt G, Leimkühler K, Messroghli L, et al. Metamizole for postoperative pain therapy in 1177 children: results of a prospective multicentre observational post- authorization safety study (PASS). Eur J Anaesthesiol 2015: submitted. [2] Schnabel A, Reichl SU, Zahn PK, Pogatzki-Zahn E. Nalbuphine for postoperative pain treatment in children. Cochrane Database Syst Rev 2014;7:CD009583

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