ASS vor koronarer Bypass-Op. absetzen?

Schutz vor thrombotischen Komplikationen vs. Erhöhung der Blutungsneigung: Eine Metaanalyse hat den Nettonutzen von präoperativem ASS bei koronarer Bypass-Chirurgie untersucht. Ob der Nutzen einer präoperativen ASS-Behandlung, insbesondere die Vermeidung von Herzinfarkten, das Risiko durch die erhöhte Blutungsneigung überwiegt, lässt sich für Operationen an den Koronarien bislang nicht evidenzbasiert beantworten. Randomisierte Studien mit großen Teilnehmerzahlen fehlen, und Beobachtungsstudien sind zu widersprüchlichen Ergebnissen gekommen. Ärzte aus Melbourne haben deswegen alle bis März 2014 publizierten randomisierten Studien zur ASS-Therapie vor einer Bypassversorgung des Herzens gesichtet und in einer Metaanalyse ausgewertet. Nach diesen Daten senkt die präoperative ASS-Gabe zwar die Herzinfarktrate, allerdings um den Preis eines vermehrten Blutverlustes und ohne Auswirkung auf die Mortalität. Signifikant weniger Herzinfarkte Insgesamt wurden 13 Studien mit zusammen 2399 KHK-Patienten in die Metaanalyse einbezogen. Die Teilnehmer der Verumgruppe hatten mindestens einmal, meistens aber mehrere Tage lang bis zum Tag oder der Nacht vor der Op. ASS in Dosierungen zwischen 80 und 2600 mg/d eingenommen; die Patienten der Kontrollgruppe hatten kein ASS oder ein ASS-Placebo erhalten. Die Qualität der Studien wurde von den australischen Ärzten insgesamt als gering beurteilt, so waren z. B. nur acht Studien verblindet. Die Rate an postoperativen Myokardinfarkten, in acht Studien erfasst, wurde durch ASS signifikant gesenkt, von 5,6% auf 2,8% (Odds Ratio 0,56; 95%-Konfidenzintervall 0,33–0,96). Über die Mortalität gaben nur drei Studien Auskunft. Sie zeigten keinen Unterschied zwischen Patienten mit und ohne ASS, allerdings stützte sich dieses Ergebnis auf nur 15 Todesfälle. Mehr Transfusionen und Explorationseingriffe Der Blutverlust über die Thoraxdrainage, ein Endpunkt in zwölf Studien, war mit ASS signifikant größer als ohne; die gewichtete mittlere Differenz betrug 168 ml. Dieser Effekt war dosisabhängig: Bei Tagesdosierungen über 160 mg betrug der zusätzliche Blutverlust im Mittel sogar 277 ml, bei niedrigeren Dosierungen bestand dagegen kein Unterschied zur Gruppe ohne ASS-Therapie. Mit der Blutungsneigung erhöhte sich unter ASS auch der Transfusionsbedarf, in neun Studien wurden im Mittel 141 ml Erythrozytenkonzentrat mehr übertragen als in den Kontrollgruppen. Auch erneute chirurgische Explorationen wurden dadurch häufiger notwendig, in 5,6% der Fälle gegenüber 3,0% ohne ASS. ATACAS soll Klarheit bringen „Die Fortsetzung einer Aspirintherapie senkt bei herzchirurgischen Patienten die Rate an perioperativen Herzinfarkten, aber das geht zulasten einer erhöhten Rate an Blutungen, Transfusionen und chirurgischen Explorationen“, lautet das Fazit der Studienautoren um Stuart Hastings vom Alfred Hospital in Melbourne. Für definitive Aussagen seien allerdings große randomisierte Studien notwendig, in denen auch der Einfluss von Antifibrinolytika auf die ASS-Wirkung untersucht werde. Eine solche Studie läuft derzeit unter dem Akronym ATACAS. Bis Ergebnisse vorliegen, ist weiterhin sorgfältiges Abwägen angesagt, da auch die Leitlinien keine einheitlichen Vorgaben machen. Die American College of Cardiology Foundation (ACCF) und die American Heart Association (AHA) empfehlen zwar, bei KHK-Patienten die ASS-Behandlung bis zum Tag vor der Op. fortzusetzen. Andere Fachgesellschaften wie die European Society of Cardiology (ESC) raten jedoch bei Patienten mit hohem Blutungs- und niedrigem Thromboserisiko zum Aussetzen der ASS-Behandlung.

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