Optimum versus Maximum in der gefäßchirurgischen Anästhesie

Die Anästhesiologie betreut in der Gefäßchirurgie einen besonders hohen Anteil multimorbider Patienten mit erhöhtem perioperativem Risiko. Das perioperative Management ist entsprechend anspruchsvoll. Präoperative Evaluation und Vorbereitung gefäßchirurgischer Patienten müssen anhand evidenzbasierter Leitlinien und in enger interdisziplinärer Kooperation erfolgen. Diese Erfordernisse dürfen nicht dem Effizienzdruck zum Opfer fallen. Auch eine Überdiagnostik oder Übertherapie verbietet sich aus medizinischen und wirtschaftlichen Gründen. Die Wahl zwischen allgemeinen und lokoregionalen Anästhesieverfahren bleibt Diskussionsthema zwischen den Fachgebieten, insbesondere für die Karotisendarteriektomie (CEA) und die endovaskuläre Therapie abdominaler Aortenaneurysmen (EVAR). Bei der CEA unterscheiden sich die beiden Techniken im Ergebnis nicht relevant, die Kosten der Lokalanästhesie sind allerdings geringer. Patienten zur elektiven und notfallmäßigen EVAR profitieren auch medizinisch vom Einsatz der Lokalanästhesie. Beim rupturierten abdominalen Aortenaneurysma empfehlen Leitlinien präoperativ eine Volumenrestriktion und eine permissive Hypotension auf systolische Blutdruckwerte zwischen 50 und 100 mmHg. Neuere Evidenz spricht dafür, den systolischen Druckbereich auf 70 bis 100 mmHg zu limitieren. Postoperativ ist die Balance zwischen Blutungs- und Thromboserisiko besonders kritisch. Prothrombotische (Ko-)Morbidität, antithrombotische Medikation, prokoagulatorische Ausgangszustände und chirurgischer Blutumsatz schaffen oft unübersichtliche Akutsituationen. Zwar steht heute ein rasch wirksames, potentes Arsenal zur Stillung koagulopathischer Blutungen zur Verfügung, allerdings existiert für die allgemeine Gefäßchirurgie noch zu wenig Evidenz zu deren Nutzen und Risiken. Eine unkritische Übertragung von Hämostaseprotokollen aus anderen klinischen Bereichen erscheint daher riskant. Für die Gefäßchirurgie besteht hier Forschungsbedarf.