Prähospitale Maßnahmen in der Kinder- und Jugendtraumatologie – eine Umfragestudie unter Kindertraumatologen

Die Behandlung verletzter Kinder sollte idealerweise schon prähospital am Unfallort beginnen. Selbst professionelle Helfer werden dabei herausgefordert, da sie mit einer meist emotionalen Situation für Kind und Eltern umgehen und andererseits Medikamente in ungewohnter Dosierung applizieren müssen. Ebenso ist das Etablieren eines intravenösen Zugangs häufig nicht so einfach umsetzbar wie bei Erwachsenen, sodass auf alternative (und somit ebenso ungewohntere) Applikationsformen zurückgegriffen werden muss [16]. Dabei steht vor allem die Schmerzbehandlung im Vordergrund. Diese bedarf keiner vorherigen umfangreichen Diagnostik und kann schon mit dem Eintreffen von Laienhelfern durch ruhigstellende Maßnahmen begonnen werden. Medizinisch ausgebildete Rettungsdienstpersonen einschließlich hinzugerufener Notärztinnen und Notärzte können diese dann durch die Applikation einer adäquaten Schmerztherapie ergänzen.

In der Literatur finden sich reichlich Hinweise zur kindgerechten medikamentösen Schmerztherapie, welche auch in vielen Rettungsdiensten in Algorithmen hinterlegt sind [7, 13]. Grundsätzlich werden intranasales Fentanyl, inhalatives Methoxyfluran und Esketamin als geeignete Analgetika benannt [1, 11]. Insbesondere bei kleineren Kindern bietet sich aber die intranasale oder intravenöse Gabe von Esketamin aufgrund der hohen therapeutischen Breite, des Erhalts von Schutzreflexen und einer suffizienten Atemfunktion sowie des guten analgosedierenden Effekts an. In einer retrospektiven Datenanalyse an 20.405 Kindern und Jugendlichen, welche von deutschen Luftrettungsmitteln behandelt wurden, wurde in 34,5 % der Fälle Ketamin, in 38,7 % Fentanyl und in 19,1 % Piritramid eingesetzt. Zwar konnte die Rate von Patienten mit schweren Schmerzen („numeric rating scale“ [NRS] > 4; initial 38,4 %) signifikant gesenkt werden, dennoch gelang selbst erfahrenen Notärzten in 4,9 % der Fälle keine erfolgreiche Analgesie (NRS < 4; [5]). Dies unterstreicht die Schwierigkeiten in der analgetischen Therapie von Kindern. Hartshorn et al. zeigten, dass, obwohl 58,4 % ihrer Patienten über Schmerzen klagten, nur 21,2 % prähospital mit Schmerzmitteln versorgt worden waren [6]. Zu ähnlichen Ergebnissen kamen auch Swor et al. [15]. Weiterhin konnten Suruda et al. darstellen, dass nur 28 % der Kinder mit Verletzungen der oberen Extremität prähospital eine Ruhigstellung erhielten. An der unteren Extremität waren es nur wenig mehr (31 %; [14]).

Die prähospitale Versorgung bei Kindern und Jugendlichen weist demgemäß ein erhebliches Verbesserungspotenzial in Bezug auf einen frühen, noch prähospitalen Beginn einer adäquaten Schmerzbehandlung auf. Völlig unverständlich in diesem Zusammenhang ist, dass Kindern offenbar seltener eine prähospitale Schmerzmedikation zu Teil wird als Erwachsenen [15, 16]. Vielmehr wird es allgemein als nicht akzeptabel angesehen, gerade den Schmerz der Schwächsten zu ignorieren [4].

Gleichzeitig besteht Unsicherheit bezüglich der Indikation von Repositionen von Extremitätenfrakturen im Kindesalter, da anatomische und physiologische Unterschiede zum Erwachsenenalter, wie z. B. die Wachstumsfuge, beachtet werden müssen.

Es existiert bisher nur ein geringer wissenschaftlicher Dialog zwischen den Wünschen und Erwartungen von klinisch tätigen Kindertraumatologinnen und Kindertraumatologen und prähospitalen Notfallmedizinern hinsichtlich der Versorgung von Frakturen im Wachstumsalter durch den Rettungsdienst. Daher ist es Ziel dieser Umfragestudie, die Erwartungen und Anforderungen kindertraumatologischer Experten zu beschreiben.

53 kindertraumatologisch interessierte und versierte Kolleginnen und Kollegen aus den Fächern Unfall- (n = 29) und Kinderchirurgie (n = 24) nahmen an der Umfrage teil und sendeten den ausgefüllten Fragebogen an die Autoren zurück (Rücklaufquote 28,5 %). Im Folgenden werden die Ergebnisse für einzelne, rettungsdienstlich relevante Aspekte dargestellt.

Das Vorliegen einer offenen Fraktur (Fälle 9 und 10) veranlasste nicht weniger Kolleginnen und Kollegen, eine Reposition ohne die Möglichkeit einer Analgosedierung als verzichtbar oder kontraindiziert abzulehnen, als bei einer geschlossenen Fraktur (Fälle 7 und 8) derselben Region (88,6 % vs. 91,5 %). Mit Analgosedierung wurde die Reposition offener Frakturen jedoch von bis zu 77,5 % (nämlich bei gleichzeitigem Vorliegen eines Pulsdefizits) für zwingend notwendig bzw. wünschenswert bezeichnet.

Zusammenfassend erhielten im Durchschnitt über alle Fallbeispiele die Ruhigstellung der verletzten Körperregion, eine umfassende Dokumentation und eine suffiziente medikamentöse Schmerztherapie die höchsten Zustimmungswerte. Demgegenüber wurden eine neurologische Befunderhebung und die Anlage eines intravenösen Zugangs als weniger wichtig erachtet. Repositionsmaßnahmen vor Ort ohne angemessene Analgosedierung wurden nahezu von allen Teilnehmern unabhängig von der Situation abgelehnt, während dies bei ausreichender Analgosedierung nur noch bei 2/3 der Fall war (Abb. 2).

Bild vergrößern

Die prähospitale Versorgung von Frakturen im Kindesalter erfordert eine multimodale Herangehensweise, die sowohl medizinische als auch emotionale Aspekte umfasst, basierend auf den spezifischen anatomischen und physiologischen Besonderheiten von Kindern. Dazu zählen u. a. Wachstumsfugen, die ein hohes Remodellierungspotenzial bieten, aber gleichzeitig auch verletzungsanfällig sind, sowie eine niedrigere Schmerzschwelle, die besondere Aufmerksamkeit bei der Schmerztherapie erfordert. Diese Umfrage erlaubt Notfallmedizinern einen Einblick in die Sicht von Kindertraumatologen auf pädiatrisch-traumatologische Notfälle.

Es bestand unter den Befragten Einklang darüber, dass die fachgerechte Immobilisation eine effektive Basismaßnahme darstellt, die es umzusetzen gilt. Dabei dient sie der Schmerzreduktion und der emotionalen Entlastung. Dazu bestand Einigkeit, dass eine ausreichende medikamentöse Analgesie erreicht werden sollte, wobei 14,6 % der Befragten hier keine zwingende Indikation sahen. Dies könnte damit begründet sein, dass häufig eine adäquate Immobilisierung schon zu einer ausreichenden Analgesie führt. Es wurde mehrheitlich unabhängig vom Alter ein Schmerzniveau unter einer VAS von weniger als 5 Punkten gefordert. Dass dies nicht selbstverständlich ist, zeigt die größte Studie unter deutschen Luftrettungsmitteln in Deutschland, die selbst bei erfahrenen Notärzten eine Versagerquote von ca. 5 % beschreibt [5]. Eine weitere amerikanische Studie zeigte, dass 28 % von rettungsdienstlich behandelten Kindern mit Frakturen der unteren Extremitäten (n = 905) keine Schmerztherapie erhielten [10]. Die Umfrage hat bewusst keine Vorschläge zu den medikamentösen Analgesieoptionen vorgeschlagen, da sich die Behandlungsalgorithmen unter den Leistungserbringern des Rettungsdiensts stark unterscheiden und die individuellen Erfahrungen der Behandler und der Zustand des Kindes die Wahl der Medikamente stark beeinflussen. Aus Sicht der Autoren führen aber bereits einfache Maßnahmen zu einer effektiven Schmerztherapie, wenn sie standardisiert geschult und umgesetzt werden. So konnten Liber et al. beispielsweise die Effektivität der konsequenten Umsetzung der französischen Empfehlungen zur Schmerztherapie bei Extremitätenfrakturen im Kindes- und Jugendalter darstellen [9]. Dabei gelang dies in erster Linie durch eine konsequente Immobilisation und Beurteilung des Schmerzniveaus in Kombination mit einem prädefinierten Schmerzschema. Während vor der Intervention nur 52 % der Kinder und Jugendlichen eine adäquate Schmerztherapie erhielten, stieg der Anteil um 24 % innerhalb von zwei Jahren. Dabei kamen bei leichten und moderaten Schmerzen nur oral appliziertes Paracetamol und Ibuprofen bei adäquater Schienung der Extremität zum Einsatz. Bei schweren Schmerzen wurde inhalatives Lachgas in Kombination mit oralem Ibuprofen oder Morphin eingesetzt. Es ist zu betonen, dass diese Studie an intrahospitalen Patienten in der Notaufnahme durchgeführt wurde, dennoch erscheint eine strukturierte Schmerzeinschätzung und -behandlung als eine sinnvolle Herangehensweise bei Kindern mit traumabedingten Schmerzen. In Deutschland steht prähospital meist kein Lachgas zur Verfügung, daher erscheint beispielsweise eine Therapie mit Ibuprofen per os sowie bei starken Schmerzen mit intranasalem (oder intravenösem) Esketamin als sinnvoll. Inwieweit die analgetische Therapie in den einzelnen Rettungsdienstbereichen freigegeben wird, hängt von den örtlichen Gegebenheiten und den dort geschulten erweiterten Versorgungsmaßnahmen ab. Aus Sicht der Autoren ist dabei aber vor allem wichtig, dass das Problem „kindlicher Schmerz“ von den Verantwortlichen wahrgenommen und strukturiert angegangen wird.

Es ist zu betonen, dass auch die Befragten die Etablierung eines intravenösen Zugangs für die Schmerztherapie bei kleineren Traumata nicht als zwingend notwendig erachteten. Zwar erlaubt die Umfrage keine Begründung für das Antwortverhalten, aber es ist aus Sicht der Autoren anzunehmen, dass kleinere Traumata wie z. B. Handgelenksfrakturen mit einer adäquaten Immobilisation und einer oralen Therapie mit nichtsteroidalen Antirheumatika beherrschbar sind. Anders stellt sich dies bei schwereren Traumata wie z. B. Wirbelsäulenverletzungen dar. Hier könnten die erwartbar stärkeren Schmerzen und schwerere Begleitverletzungen die Indikation für einen intravenösen Zugang begründen. Für Kinder eignen sich hier aus Sicht der Autoren für diesen Zweck insbesondere auch die intranasale Gabe von Analgetika und Sedativa.

Die Umfrage zeigt, dass die Mehrheit der kindertraumatologischen Expertinnen und Experten eine Reposition ohne suffiziente Analgosedierung strikt ablehnt, unabhängig von der Verletzungskonstellation. Diese Haltung verdeutlicht die zentrale Bedeutung der Schmerzausschaltung und Angstreduktion bei Kindern. Eine Reposition unter Analgosedierung wird hingegen bei komplexeren Verletzungen wie dislozierten Frakturen mit Pulsdefizit oder offenen Frakturen von einem Großteil der Teilnehmer vor allem an der unteren Extremität, wie in der Literatur empfohlen, als zwingend notwendig oder zumindest wünschenswert angesehen [17]. Allerdings ist den Autoren aus dem klinischen Alltag bekannt, dass nicht wenige Repositionsmanöver bei Kindern unter der fälschlichen Annahme einer Gelenkluxation durchgeführt werden, wie sie im Erwachsenenbereich häufiger vorkommt.

An der oberen Extremität sind die Umfrageteilnehmer bezüglich einer prähospitalen Reposition noch zurückhaltender, was bei Pulsdefiziten mit rosiger, warmer Hand die Entwicklung hin zum aufmerksamen Abwarten im weiteren Verlauf widerspiegelt [2, 3, 8]. Anders ist dies bei potenziell ischämischen Zuständen, bei denen eine zeitnahe Wiederherstellung der Durchblutung entscheidend sein kann (weiße, kalte Hand). Sollte diese seltene Maßnahme notwendig sein, ist eine umfassende Dokumentation des Primärbefunds zwingend erforderlich.

Ebenfalls zwingend erforderlich ist die Dokumentation der Auffindesituation bei Verdacht auf Kindeswohlgefährdung, um dem klinischen Behandlungsteam einen Hinweis auf die Notwendigkeit zu geben, die örtliche Kinderschutzgruppe zu involvieren.

Die Ergebnisse der Umfrage weisen auf eine Unsicherheit in Bezug auf die Sinnhaftigkeit einer prähospitalen Antibiotikagabe im Falle offener Frakturen hin. Hierzu gibt es lediglich allgemeine Hinweise in der Literatur [12]. Hier besteht nach Ansicht der Autoren die Notwendigkeit einer breit angelegten prospektiven Studie.

Die Studie weist einige Limitationen auf. Zunächst sind aufgrund der geringen Rücklaufquote die Ergebnisse nicht auf die Sektion Kindertraumatologie der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie verallgemeinerbar. Zweitens wurden die zugrunde liegenden Argumente für die Antworten meist nicht angegeben, obwohl es die Möglichkeit zur Kommentierung gab. Weiterhin wurde insbesondere bei Fällen mit drohender Durchblutungsstörung nicht die Transportzeit zum nächsten Zentrum als Entscheidungskriterium systematisch zugrunde gelegt, was aber in der Realität eine wichtige Rolle in der Entscheidungsfindung spielt. Zuletzt gibt die Umfrage keine Antwortmöglichkeiten zu verschiedenen therapeutischen Optionen zur Analgesie.

Zusammenfassend unterstreichen die Ergebnisse dieser Umfrage jedoch eindeutig, dass eine adäquate Schmerztherapie, Ruhigstellung und Dokumentation für Kindertraumatologen zentrale Anforderungen an die prähospitale Versorgung von Extremitätenfrakturen im Wachstumsalter darstellen. So wird die Ruhigstellung der verletzten Körperregion nahezu einstimmig als zwingend notwendig oder wünschenswert bewertet, während der intravenöse Zugang nur bei schweren Schmerzzuständen oder Traumata indiziert erscheint. Insbesondere die standardisierte Erfassung von Schmerzen bei Kindern und Jugendlichen mit darauf basierenden Therapiealgorithmen könnte den Komfort für Kinder deutlich steigern. Ziel muss es sein, die Versorgung von Kindern mit Frakturen nicht nur effektiv, sondern auch schonend und kindgerecht zu gestalten.