Lernziele
Nach Absolvieren dieser Fortbildungseinheit …
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können Sie die Häufigkeit des PTDM benennen.
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können Sie Patienten mit einem Risiko für die Entwicklung eines PTDM identifizieren.
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ziehen Sie klare Schlüsse aus den Diagnoseparametern Nüchternglukose, Spontanglukose, HbA1c und OGTT.
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können Sie Folgekomplikationen des PTDM benennen.
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leiten Sie wichtige therapeutische Aspekte des PTDM für Ihre Patienten ab.
Einleitung
In Zeiten einer immer älter werdenden Bevölkerung und des Organspendemangels werden die Anforderungen an die Nachsorge nach Transplantation immer größer. Ein Paradebeispiel dafür ist der Posttransplantationsdiabetes mellitus („post-transplant diabetes mellitus“, PTDM), der bei 10–40 % aller Patienten nach Transplantation auftritt. Diese Komplikation hat Konsequenzen, insbesondere für das kardiovaskuläre Risiko.
Da unmittelbar nach Transplantation oft andere Probleme im Vordergrund stehen, sind die meisten Patienten oft überrascht von der Diagnose. Daher besteht ein erhöhter Beratungs- und Schulungsbedarf.
Kasuistik
Ein 47-jähriger Patient stellt sich 8 Wochen nach erster postmortaler Nierentransplantation zur Nachsorge vor. Die Eigen- und Familienanamnese bezüglich Diabetes ist leer. Der Patient ist in gutem Allgemeinzustand und normalgewichtig. Es besteht Primärfunktion des Transplantats (Kreatinin: 1,7 mg/dl, eGFR [geschätzte glomeruläre Filtrationsrate]: 47 ml/min) unter einer Immunsuppression mit Tacrolimus (Zielspiegel: 8–10 ng/ml), Mycophenolat-Mofetil (MMF) und Steroiden. Eine bioptisch gesicherte Abstoßungsreaktion oder eine CMV(Zytomegalievirus)-Reaktivierung sind nicht vorbeschrieben. Im Nachsorgelabor fällt eine Nüchternglukose von 114 mg/dl bei einem HbA1c(glykosyliertes Hämoglobin)-Wert von 6,2 % auf. Wie ordnen Sie die Befunde ein?
Terminologie und Definition
In der Literatur finden sich die Begriffe „NODAT“ („new-onset of diabetes after transplantation“) wie auch „PTDM“, wobei die Bezeichnung „NODAT“ jedoch diejenigen Patienten ausschließt, die einen undiagnostizierten Diabetes schon vor der Transplantation hatten. Empfehlenswert ist daher die Bezeichnung „PTDM“, da sie das Vorhandensein eines Diabetes unabhängig vom Beginn desselben beschreibt [1, 2].
Die Deutsche Diabetes-Gesellschaft (DDG; [3]) und die American Diabetes Association (ADA) empfehlen in ihren Leitlinien von 2019 zur Diabetesdiagnose nach Transplantation primär die Messung der Glukose im venösen Plasma (oraler Glukosetoleranztest [OGTT] und Nüchternglukose), unterstützend kann der HbA1c-Wert verwendet werden. Liegt nur eine gestörte Nüchternglukose oder eine gestörte Glukosetoleranz vor, wird der Befund als Prädiabetes bezeichnet. Einen Überblick über die diagnostischen Kriterien gibt Tab. 1.
Tab. 1
Diagnosekriterien des Diabetes mellitus nach Deutscher Diabetes-Gesellschaft (DDG)/American Diabetes Association (ADA)
Diagnosekriterien | HbA1c in % | Nüchternglukose | 2‑h-OGTT-Wert |
|---|---|---|---|
Manifester Diabetes mellitus | ≥6,5 % | ≥126 mg/dl | ≥200 mg/dl |
Prädiabetes | 5,7–6,4 % → Durchführung 2‑h-OGTT! | 100–125 mg/dl | 140–199 mg/dl |
Kein Diabetes | ≤5,6 % | ≤99 mg/dl | ≤139 mg/dl |
Wichtig
Die Fachgesellschaften empfehlen, den Terminus „Posttransplantationsdiabetes mellitus“ (PTDM) zu verwenden. Zur Diagnosestellung werden die Diagnosekriterien der DDG/ADA angewandt.
Epidemiologie
Häufigkeit
Etliche, zumeist retrospektive Auswertungen zeigen, dass zwischen 10 und 40 % aller Patienten nach Transplantation einen PTDM entwickeln. Der Zeitpunkt der Untersuchungen variiert dabei stark von 3 Monaten bis 5,7 Jahren postoperativ [4].
Stoffwechsellage vor Transplantation
Ein Problem der Daten zum PTDM besteht darin, dass viele Patienten bereits vor Transplantation eine unentdeckte diabetische Stoffwechsellage hatten. Eine norwegische Studie an Wartelistenpatienten fand für einen manifesten Diabetes eine Prävalenzdunkelziffer von 8,1 % und für einen Prädiabetes eine Dunkelziffer von 37,1 % [5]. Dies zeigt, dass die Diagnosestellung des Diabetes für CKD(„chronic kidney disease“)-Patienten Besonderheiten aufweist: 26 % der diagnostizierten Patienten waren nur mittels OGTT erfassbar, Nüchternglukose und HbA1c-Wert sind in dieser Situation nur eingeschränkt aussagekräftig.
„Spontanremission“ nach Transplantation
Einerseits kommt es in 17 % der Fälle zu spontanen PTDM-Remissionen zwischen dem 3. und 6. postoperativen Monat. Andererseits kann ein PTDM auch noch Jahre nach Transplantation auftreten [4]. Längere Zeit nach Transplantation fällt die Abgrenzung zum klassischen Typ-2-Diabetes klinisch oft schwer. Zweifellos bestehen hier viele „Mischtypen“ verschiedener Diabetesformen. Eine einheitliche Sichtweise und Definition der Fachgesellschaften existiert nicht, sodass die genaue Diabetesklassifizierung in diesen Fällen häufig auf Einzelfallebene diskutiert werden muss.
Wichtig
Ca. 8 % aller Dialysepatienten haben einen unentdeckten Diabetes mellitus und ca. 37 % einen Prädiabetes. Nüchternglukose und HbA1c-Wert weisen in diesem Kollektiv erhebliche Limitationen in der Diabeteserkennung auf.
Pathogenese, Risikofaktoren
Chronische Niereninsuffizienz und Urämie tragen vor Transplantation erheblich zur Entwicklung einer Insulinresistenz bei [6]. Bei intaktem Leberstoffwechsel können die Nüchternglukosewerte noch normwertig sein, die Glukosetoleranz ist jedoch aufgrund einer vermehrten Insulinresistenz bereits gestört. Bei vermindertem Insulinmetabolismus dieser Patienten zeigen pathologische OGTT-Resultate, dass eine Insulinresistenz besteht und gleichzeitig die eigene Insulinsekretion nicht mehr ausreicht.
Wichtig
Verglichen mit gesunden Spendern, finden sich bei transplantierten Patienten auch im Langzeitverlauf noch signifikant vermehrt Glukosetoleranzstörungen, eine erhöhte Insulinresistenz und Insulinsekretionsstörungen [7].
Einen Überblick zu Risikofaktoren gibt Tab. 2.
Tab. 2
Risikofaktoren für Posttransplantationsdiabetes mellitus (PTDM). (Mod. nach [4])
Modifizierbare Risikofaktoren |
|---|
Medikation |
Antithymozytenglobulin (ATG) |
Basiliximabinduktion |
Calcineurininhibitoren |
Steroide |
mTOR-Inhibitoren |
Infektionen |
Zytomegalievirus (CMV) |
Hepatitis-C-Virus (HCV) |
Stoffwechsel |
Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) |
Hyperparathyreoidismus |
Erniedrigte Magnesiumspiegel |
HbA1c-Werte >5,4 % prä-Tx |
Nichtmodifizierbare Risikofaktoren |
Alter |
Positive Familienanamnese bezüglich Diabetes |
Genetische Polymorphismen (u. a. KNNJ11) |
Männliches Geschlecht |
Polyzystische Nierenerkrankungen |
Alter, Stoffwechsellage, Magnesium
Höheres Alter ist ein Risikofaktor für die Entwicklung eines PTDM. Belegt ist ein linearer Anstieg des Risikos für PTDM mit zunehmendem Alter [4].
Ein erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bedeutet eine Zunahme des Risikos für die Entwicklung eines PTDM [8]. Gelingt bei übergewichtigen Patienten auf der Warteliste z. B. durch bariatrische Verfahren eine Gewichtsreduktion, wird das Risiko für die Entwicklung eines PTDM gesenkt [9].
Hypomagnesiämie wird als weiterer Risikofaktor für die Entwicklung eines PTDM diskutiert [10]. Prospektive, randomisierte Studien, die einen Benefit durch Magnesiumsubstitution zeigen konnten, liegen nicht vor.
Calcineurininhibitoren
Calcineurininhibitoren (CNI) stören die Insulinsekretion und stellen daher Risikofaktoren für die Entwicklung eines PTDM dar. An Mäusen wurde gezeigt, dass Calcineurin für die normale Betazellfunktion notwendig ist [11].
Seitdem Tacrolimus standardmäßig als Immunsuppressivum für einen Großteil der Patienten benutzt wird, ist es zu einem deutlichen Anstieg der Inzidenz des PTDM gekommen [12]. Eine große randomisierte, prospektive Studie fand nach 6 Monaten PTDM und Prädiabetes bei 33,6 % aller Patienten, die Tacrolimus einnahmen, verglichen mit 26 % der Patienten, die Ciclosporin A einnahmen, allerdings unter höheren Tacrolimusspiegeln [13]. Insgesamt muss festgehalten werden, dass auch unter Ciclosporin A ein PTDM auftreten kann, das Risiko unter Tacrolimus jedoch noch höher ist. Der diabetogene Effekt beider Substanzen hängt dabei v. a. vom aktuellen Wirkspiegel ab [14].
Glukokortikoide
Glukokortikoide bewirken eine Insulinresistenz, vermindern die periphere Glukoseaufnahme, stören die hepatische Glykogensynthese und bewirken eine vermehrte Glukoneogenese. In hoher Dosis können Steroide auf Betazellen apoptotisch wirken, daher erhöhen Sie das Risiko für einen PTDM [4]. Ob ein frühzeitiger Steroidentzug nach Transplantation das Risiko für die Entwicklung eines PTDM senkt, ist jedoch fraglich, da ein klarer Effekt hierfür bisher nicht nachgewiesen werden konnte [15]. Eine deutsche Studie aus dem Jahr 2018 fand unter 5 mg Prednisolon/Tag zwar vermehrt Prädiabetes bei nierentransplantierten Patienten, jedoch kein vermehrtes Risiko für die Entwicklung eines manifesten PTDM [16].
mTOR-Inhibitoren
Virale Infektionen
Bei Hepatitis-C-Virus(HCV)-positiven transplantierten Patienten konnte eine erhöhte Insulinresistenz gemessen werden [19], während CMV-Infekte eher die Insulinsekretion zu stören scheinen [20].
Wichtig
Alter, metabolisches Syndrom, CNI und Steroide sowie CMV- und HCV-Infektionen sind gut etablierte Risikofaktoren für die Entwicklung eines PTDM.
Diagnostik
Weder der optimale Zeitpunkt noch die optimale Methode zur Diagnosestellung eines PTDM sind klar festgelegt.
Betrachtet man nur die Nüchternglukose, ergibt sich eine falsch-negative Rate von 59 % [21]. Der Nüchternblutzuckerwert hat somit eine niedrige Sensitivität, daher wird bei diesen Patienten generell der Normwert von unter 100 mg/dl empfohlen [1].
Bei vielen Patienten scheinen die Blutzuckerwerte erst im Laufe des Tages zu steigen. Eine Studie mit kontinuierlicher Gewebezuckermessung (CGM) konnte zeigen, dass ein Großteil der Patienten besonders nachmittags und abends erhöhte Blutzuckerwerte hat [22]. Daher können Blutzuckertagesprofile aufschlussreich sein.
Die Aussagekraft des HbA1c-Werts ist durch die Dialysezeit eingeschränkt; nach Transplantation führen potenziell knochenmarktoxische Substanzen zu einer Verringerung der Lebenszeit von Erythrozyten und somit zu einem falsch-niedrigen HbA1c-Wert.
In Hinblick auf das Outcome ist der OGTT der am besten validierte Diagnostikparameter, da für Patienten mit pathologischem OGTT ein verschlechtertes Outcome nach Transplantation belegt ist [23]. Die ADA sieht den OGTT eindeutig als Goldstandard zur Diagnosestellung an, unterstützend können Nüchternblutzucker, Spontanblutzucker und HbA1c-Wert benutzt werden [1].
Da ein erheblicher Anteil der Hyperglykämien im Laufe der Zeit nach Transplantation spontan remittiert, rät eine internationale Konsensusgruppe, Patienten nicht zu früh mit der Diagnose eines PTDM zu etikettieren, und empfiehlt eine Diagnosestellung frühestens 45 Tage postoperativ [2]. Ideal erscheint der Zeitraum zwischen 6 Wochen und 6 Monaten, da hier die meisten Remissionen erfolgen.
Patienten mit Prädiabetes sollten im weiteren Verlauf regelmäßig auf die Entwicklung eines manifesten PTDM hin kontrolliert werden.
Wichtig
Der OGTT ist der Goldstandard zur Diagnose des PTDM, die Falsch-negativ-Rate von Nüchternglukose und HbA1c ist hoch. Erhöhte Spontanglukosewerte bestehen v. a. nachmittags und abends. Die Diagnose eines PTDM sollte frühestens 45 Tage nach Transplantation gestellt werden, ideal erscheint der Zeitraum 6 Wochen bis 6 Monate nach Transplantation. Patienten mit Prädiabetes sollten regelmäßig auf die Entwicklung eines manifesten Diabetes kontrolliert werden.
Outcome
PTDM ist mit einer Übersterblichkeit v. a. durch kardiovaskuläre Ereignisse assoziiert. In prospektiven Studien trat innerhalb von 8 Jahren nach Nierentransplantation bei 20 % der Patienten mit PTDM ein schwerwiegendes kardiovaskuläres Ereignis auf, bei Patienten ohne PTDM waren es nur 7 % [24].
Für das todzensierte Transplantatüberleben ist die Datenlage nicht eindeutig: Einige Arbeiten zeigen, dass das Transplantatüberleben durch PTDM ähnlich negativ beeinflusst wird wie durch akute Abstoßungen [25], andere Arbeiten finden diesen Effekt jedoch nicht [26].
Wichtig
Ein PTDM bedeutet ein überproportional erhöhtes kardiovaskuläres Mortalitätsrisiko für transplantierte Patienten. Einige Arbeiten deuten auch auf ein verschlechtertes Transplantatüberleben hin.
Blutzuckerzielwerte und Therapie
Endpunktstudien zu diabetesassoziierten mikro- und makrovaskulären Komplikationen liegen für das spezielle Kollektiv transplantierter Patienten nicht vor und müssen von regulären Studien extrapoliert werden.
Gemäß den aktuellen Empfehlungen der DDG ist ein HbA1c-Korridor von 6,5–7,5 % anzustreben. Auch tiefere Werte sind anzustreben, sofern dies ohne Hypoglykämien möglich ist. Im speziellen Setting des PTDM ist allerdings der HbA1c aus oben genannten Gründen nur eingeschränkt verwertbar.
Wir raten zu regelmäßigen Blutzuckertagesprofilen mit Zielwerten gemäß DDG-Empfehlung (Zielbereich für Blutzuckerselbstmessung von den Autoren ergänzt, Tab. 3; [3]). Die Häufigkeit und Intensität, mit der Blutzuckertagesprofile gemacht werden müssen, hängt dabei von der Schwere des PTDM ab.
Tab. 3
Therapieziele gemäß Empfehlung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG)
Parameter | Zielbereich venöse Plasmaglukose (mg/dl) | Zielbereich Blutzuckerselbstmessung (kapillär, plasmakalibriert) |
|---|---|---|
Nüchternblutzucker | 100–125 | Ca. 90–113 mg/dl |
Postprandial (2 h) | 140–199 | Ca. 125–180 mg/dl |
Niedrige Blutzuckerwerte <70 mg/dl | Keine! | Keine! |
Anpassung der Immunsuppression
Obwohl Immunsuppressiva wesentlich zur Entwicklung des PTDM beitragen, steht für den Patienten der Organerhalt deutlich im Vordergrund. Der PTDM muss daher unabhängig von der Immunsuppression behandelt werden [2].
Für Belatacept liegen nur Einjahresdaten in Bezug auf die Entwicklung eines PTDM vor. Hier zeigt sich jedoch eine deutliche Reduktion des Auftretens des PTDM [27].
Basistherapie des PTDM
Basis jeder Diabetestherapie stellt ein gesunder Lebensstil mit ausreichender körperlicher Aktivität dar. Die KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) empfiehlt, 5‑mal pro Woche für jeweils 30 min körperlich aktiv zu sein. Dies fällt Patienten nach Transplantation aufgrund des jahrelangen Bewegungsmangels und Komorbiditäten meist schwer. Hier können rehabilitative Maßnahmen eine nachhaltige Verhaltensänderung initiieren und den Patienten über moderates Ausdauertraining wieder zurück zu regelmäßiger körperlicher Aktivität führen [28]. Ein aktiver Lebensstil senkt das Risiko für die Entwicklung eines PTDM [29].
Zu den notwendigen Schulungen gehört auch eine fundierte Ernährungsberatung, die im Rahmen der Empfehlungen einer „keimreduzierten“ Kost nach Transplantation im Alltag oft untergeht. Bei der Entwicklung eines PTDM scheint ein vermehrter Konsum von Gemüse von Vorteil zur Stabilisierung der Glykämie zu sein [30].
Dritte Säule der Schulungen nach Transplantation ist eine fundierte und strukturierte Diabetesschulung, wie sie auch von den Fachgesellschaften (DDG, ADA) empfohlen wird.
Besonders bemerkenswert ist, dass insulinpflichtige PTDM-Patienten meist vollkommen therapienaiv sind und die gesamte Mess- und Spritztechnik von Grund auf lernen müssen – ein zeitaufwändiger und belastender Umstand.
Wenn ein Prädiabetes vorliegt, besteht ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines manifesten PTDM. Dieses Risiko kann auch bei Transplantierten durch die oben erläuterten gezielten Lebensstilmodifikationen positiv beeinflusst werden [31].
Medikamentöse Therapie
Frühe Insulintherapie
Ein therapeutisches Konzept in der Behandlung des PTDM stellt die „Inselzellprotektion“ dar. Hecking et al. konnten zeigen, dass eine frühe Insulintherapie mit Basalinsulin das spätere dauerhafte Auftreten eines PTDM bei einigen Patienten verhindern kann [32]. Die Therapie des PTDM unterscheidet sich daher signifikant von der des Typ-2-Diabetes, da aufgrund der genannten Datenlage bevorzugt zunächst Insulin zum Einsatz kommen sollte.
Die Insulintherapie des PTDM muss dabei individualisiert erfolgen. Für einzelne Patienten kann eine supplementäre Insulintherapie (SIT) mit prandialem Insulin ausreichen, andere benötigen eine volle intensivierte kontrollierte Insulintherapie (ICT) mit 4 Injektionen täglich, und wieder andere sind mit einer basal unterstützten oralen Therapie (BOT) optimal eingestellt. Ggf. sollte eine diabetologische Vorstellung erwogen werden.
DPP-4-Inhibitoren
Zuverlässige Daten liegen zu den Dipeptidylpeptidase(DPP)-4-Inhibitoren vor, diese haben sich aufgrund ihrer guten Verträglichkeit und dem weitestgehenden Fehlen von Kontraindikationen beinahe als orales Standardantidiabetikum nach Transplantation durchgesetzt [33]. Die Dosis muss an die Nierenfunktion angepasst werden, wobei eine Anwendung auch bei hochgradiger Nierenfunktionseinschränkung möglich ist.
Metformin
Metformin scheint für Patienten nach Nierentransplantation bis zu einer eGFR von 30 ml/min sicher zu sein, wenn die Dosis an die Nierenfunktion angepasst wird [34].
Glitazone
Die Glitazone (Thiazolidinone) sind zwar sicher bei transplantierten Patienten angewandt worden, jedoch aufgrund einer Zunahme von Herzinsuffizienz und Knochenfrakturen seit 2012 nicht mehr zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnungsfähig [34].
SGLT2-Inhibitoren
SGLT2(„sodium-glucose linked transporter 2“)-Inhibitoren konnten für Patienten mit Typ-2-Diabetes eine drastische Risikoreduktion insbesondere für kardiovaskuläre Ereignisse, aber auch für eine Progression einer diabetischen Nephropathie zeigen [35]. In Deutschland sind die SGLT2-Inhibitoren Empagliflozin, Ertugliflozin und Dapagliflozin verfügbar.
An transplantierten Patienten gibt es zu den SGLT2-Inhibitoren kleinere Studien, die eine sichere Anwendung vermuten lassen [36]. Zu bedenken ist dabei, dass viele Patienten aufgrund der gewünschten Reduktion des intraglomerulären Filtrationsdrucks nach Beginn der Therapie eine transiente Kreatininerhöhung erleben [37]. Die größere Sorge besteht aufgrund der Gefahr von Urogenitalinfektionen und der nur extrem selten berichteten Fälle einer Fournier-Gangrän. Besonders häufig waren in den großen untersuchten Kollektiven von Typ-2-Diabetes-Patienten meist mykotische Infektionen der äußeren Genitale. Eine gute Patientenaufklärung, auch über eine gute Intimhygiene, ist daher unumgänglich.
Dazu kommen noch offizielle Limitationen, ab welcher eGFR die SGLT2-Inhibitoren eingesetzt werden dürfen (aktuell Therapiestart nur bei einer eGFR >60 ml/min, dann therapiebedingter Abfall bis 45 ml/min erlaubt). Hier ist in Zukunft mit Anpassungen zu rechnen, wenn Ergebnisse weiterer Studien vorliegen.
Inkretinanaloga
Mit Liraglutid, Dulaglutid und Semaglutid stehen drei GLP(„glucagon-like peptide“)-1-Rezeptor-Agonisten zur Verfügung, die in Typ-2-Diabetes-Studien sehr gute Resultate lieferten – für Dulaglutid gar in der Primärprävention von kardiovaskulären Ereignissen [35].
Für transplantierte Patienten liegt zu Liraglutid eine kleine retrospektive Auswertung von nierentransplantierten Patienten vor; hier schien Liraglutid sicher und effektiv zu sein [38].
Zu den Vorteilen dieser Substanzen zählen der positive Gewichtseffekt, das Fehlen von Hypoglyäkmien, die Steigerung der Insulinsensitivität sowie die weitgehende Unabhängigkeit von der eGFR (insbesondere bei Liraglutid).
Die anfänglich auftretenden Hauptnebenwirkungen Inappetenz, Übelkeit und sehr selten Erbrechen können insbesondere in der Frühphase der Transplantation zu Irritationen führen, falls keine sorgfältige Patientenaufklärung erfolgt. Aufgrund der besseren Titrierbarkeit wählen wir meist Liraglutid.
Wichtig
Ein gesunder Lebensstil und eine fundierte Diabetesberatung stellen die Basis der Therapie dar. Die frühe Gabe von Insulin kann die Persistenz eines PTDM verhindern. Sitagliptin und Metformin gelten nach Transplantation als sicher. SGLT2-Inhibitoren und GLP-1-Rezeptor-Agonisten, die kardiovaskuläre Endpunkte beeinflussen, könnten auch für Patienten mit PTDM sinnvoll sein.
Kasuistik
Ein 75-g-OGTT zeigt eine Nüchternglukose von 120 mg/dl, nach 2 h beträgt die Plasmaglukose 257 mg/dl. Da der Patient zunächst eine Insulintherapie ablehnt, wird eine OAD(orale Antidiabetika)-Therapie mit Sitagliptin 50 mg/Tag eingeleitet. Hierunter hat der Patient am Folgetag folgendes Blutzuckertagesprofil: 124 mg/dl (nüchtern), 157 mg/dl (10 Uhr), 153 mg/dl (12 Uhr), 321 mg/dl (14 Uhr), 256 mg/dl (17 Uhr), 169 mg/dl (20 Uhr).
Ab dem Wert von 321 mg/dl wurde zunächst eine Korrektur mit Insulin aspart durchgeführt. Am Folgetag wurde eine ICT mit Insulin detemir morgens und Insulin aspart zu den Mittags- und Abendmahlzeiten begonnen, was zu einer Stabilisierung der Glukosewerte gemäß Tab. 3 führte. Der Patient erhielt eine Diabetesschulung und -beratung und war im Anschluss fähig, die Blutzuckermessungen und Insulinapplikationen selbstständig durchzuführen.
Fazit für die Praxis
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Ca. 10–40 % aller Patienten sind nach Organtransplantation von einem Posttransplantationsdiabetes mellitus (PTDM) betroffen.
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PTDM bedeutet eine signifikante kardiovaskuläre Risikosteigerung; mutmaßlich besteht auch ein verschlechtertes Transplantatüberleben.
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Der orale Glukosetoleranztest (OGTT) stellt den Goldstandard zur Diagnosestellung dar. Nüchternglukose, und glykosyliertes Hämoglobin (HbA1c) sind ihrer Aussagekraft nach Transplantation limitiert, können aber unterstützend zur Risikostratifizierung herangezogen werden.
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Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung eines PTDM sind (neben klassischen Risikofaktoren für die Entwicklung eines Typ-2-Diabetes) insbesondere Calcineurininhibitoren (CNI), Steroide sowie ein höheres Lebensalter.
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CNI wie Tacrolimus oder Cyclosporin A können toxisch an Inselzellen wirken.
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Eine differenzierte und individualisierte Therapie sowie eine intensive Patientenschulung sind aufgrund der variablen Verläufe notwendig.
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Es gibt Hinweise, dass eine frühe Insulintherapie im Sinne einer Inselzellprotektion sinnvoll sein kann.
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Dipeptidylpeptidase(DPP)-4-Hemmer und Metformin gelten nach Transplantation im Rahmen ihrer üblichen Limitationen als sicher.
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SGLT2(„sodium-glucose linked transporter 2“)-Inhibitoren und GLP(„glucagon-like peptide“)-1-Rezeptor-Agonisten stellen auch für Patienten mit PTDM vielversprechende therapeutische Substanzen dar.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.
Autoren
M. Albersmeyer: A. Finanzielle Interessen: M. Albersmeyer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Facharzt für Innere Medizin und Nephrologie, Zusatzbezeichnung Diabetologie (BLAEK), Oberarzt der Abteilung für Nephrologie und Transplantationsnachsorge, m&i Fachklinik Bad Heilbrunn, Bad Heilbrunn. B. Gehr: A. Finanzielle Interessen: B. Gehr gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Oberarzt der Abteilung für Diabetologie und Stoffwechsel der m&i Fachklinik Bad Heilbrunn | Mitgliedschaft: Beirat der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Technologie (AGDT) der Deutschen Diabetesgesellschaft (DDG). A. Liebl: A. Finanzielle Interessen: Forschungsförderung zur persönlichen Verfügung: Institut für Diabetes-Technologie, Forschungs- und Entwicklungsgesellschaft mbH an der Universität Ulm: Durchführung der „Glucobrunn-Studie“, neues Gerät zur nicht-invasiven Glukosemessung. – Vortragshonorare und Erstattung von Reise- und Unterkunftskosten von: AstraZeneca, Bayer, Becton Dickinson, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, DexCom, Lilly, Medtronic, MSD, Novo Nordisk, OmniaMed, Roche, Sanofi. – Fachlich-diabetologische Beratungstätigkeit für: Boehringer Ingelheim, DexCom, Lilly, MSD, NovoNordisk, Roche, Sanofi. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Chefarzt am Diabeteszentrum der m&i Fachklinik Bad Heilbrunn, niedergelassener Internist/Diabetologe mit Kassenzulassung der KVB im MVZ Bad Heilbrunn | Mitgliedschaften: Fachkommission Diabetes Bayern FKDB (Vorstandsmitglied), deutsche, europäische und amerikanische Diabetesgesellschaften: DDG, EASD, ADA. D. Gerbig: A. Finanzielle Interessen: Referentenhonorar oder Kostenerstattung als passiver Teilnehmer: Jahrestagungen der DGfN, jeweils bezahlte Teilnehmergebühren | ReNi-Forum Damp 2018: €500,– Honorar, Übernachtungskosten, Reiskosten | Transplantations-Symposium Freiburg 2018: €500,– Honorar. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Chefärztin der Fachklinik Bad Heilbrunn, Abteilung Nephrologie – Transplantationsnachsorge | Mitgliedschaften: Vorsitzender der Kommission Rehabilitation der DGfN, erweiterter Vorstand der DGfN, DTG, ReNi e. V., Bündnis Organspende Bayern.
Wissenschaftliche Leitung
Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.
Der Verlag
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Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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