Einseitiger Sehverlust? Rasches Handeln ist gefragt

Plötzlicher Sehverlust eines Auges ist ein Problem, vor dem auch Neurologen stehen können. Ein Augenspiegel ist dann ein wesentliches diagnostisches Requisit, zumal einige Störungen eine rasche Intervention erforderlich machen. Essentiell sind fünf Fragen als Basis einer raschen Orientierung zur Lokalisation, Pathophysiologie und Dringlichkeit eines akuten Visusverlusts, betonte Professor em. Dr. Detlef Kömpf, Universität Lübeck, beim DGN-Kongress in Mannheim. Ist der Sehverlust monokulär? Dann sind entweder Auge oder Sehnerv vor dem Chiasma betroffen. Sieht das Auge normal aus oder finden sich bei Ausschluss von Carotissinus cavernosus-Fistel und endokriner Ophthalopathie eine Rötung, Schwellung oder ein Exophthalmus, die die Hinzuziehung eines Augenarztes erforderlich machen? Was ergibt die Abklärung eines „normalen“ Auges auf RAPD (rapid afferent pupillary defect) bzw. die Lichtreaktion mit dem Swinging-Flashlight-Test zur Differenzierung zwischen neuronalen und retinalen Problemen? Was ergibt die Funduskontrolle mit dem Augenspiegel? Ist die Augenmotilität gestört als Hinweis auf infra-/supranukleäre Paresen? Neben gründlicher Anamnese, v. a. hinsichtlich Beginn und Progression der Symptomatik sollte das kranielle Gefäßsystem abgehört bzw. mit Doppler untersucht sowie eine kardiale Arrythmie abgeklärt werden, empfahl Kömpf. Mit dem Augenspiegel können Netzhautablösungen, retinale Ischämien und Papillenödem ebenso beurteilt werden wie eine Optikusatrophie und die Lokalisation des Sehnervs. Exemplarisch für eine plötzliche reversible Sehstörung beschrieb Kömpf einen Patienten mit schmerzlosem „plötzlich herabfallendem Vorhang“ im linken Auge, der sich rasch normalisierte. Die Sehstörung erwies sich als Amaurosis fugax mit lichtstarrer Pupille und – extrem selten nachweisbaren – kleinen reversiblen Cholesterinplaques im Gefäßsystem des Augenhintergrundes. Der retinale Arterienverschluss ist zwar kein Notfall, erfordert aber rasch die Untersuchung auf atheromatöse Karotisplaques und kardiogene Emboliequellen und ist ein Indikator für Hirninfarkte. Bei persistierenden Sehstörungen sollte ein Astverschluss der Retinaarterie oder gar ein Zentralarterienverschluss abgeklärt werden, der als „kirschroter Fleck“ über Stunden bis Tage imponiert und danach in eine Optikusatrophie übergeht. Hier existiert allerdings keine wirksame Therapie, so der Neuroophthalmologe. Eine rechtsseitig akut aufgetretene Sehstörung bei einem 70-jährigen Mann mit Hypertonie, Diabetes und dreifach Bypass-OP nach Herzinfarkt, bei der außer dem Visusverlust lediglich eine afferente Pupillenstörung nachweisbar war, stellte sich als akuter Papilleninfarkt (anteriore ischämische Optikusneuritis, AION) heraus. Ein solcher erfordert wegen häufigen Befalls auch des zweiten Auges eine konsequente Behandlung von Allgemein- und Risikofaktoren, so Kömpf. Arteriitis temporalis erfordert rasches Handeln Arteriitis temporalis war die gravierende Diagnose bei einem seit Wochen unter allgemeinem Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust und Kopfschmerzen leidenden 68-jährigen Mann mit Visusminderung des linken Auges und zunehmender Ptose sowie charakteristisch verhärteter, druckschmerzhafter Arteria temporalis. Eine solche Diagnose erfordere rasches Handeln noch vor dem Biopsieergebnis, um eine – einem Drittel der Patienten drohende – AION zu verhindern, mahnte Kömpf. „Hier müssen Sie sofort anfangen zu therapieren, damit Komplikationen überhaupt nicht eintreten.“ Notwendig sei Prednison (1,0-1,5 mg/kg KG) über mindestens ein Jahr, ausschleichend unter BKS-Kontrolle bzw. bei Erstmanifestation mit Visusverlust vorgeschaltet hochdosiertes Methylprednisolon (1 g/Tag i. v. über fünf Tage), um das häufig sukzessiv befallene zweite Auge zu schützen. Davon abzugrenzen sei die häufigere, nicht auf Steroide ansprechende, nicht-arteriitische/idiopathische AION mit früherem Altersgipfel. Dies gelinge durch die Biopsie sowie durch die bei Arteriitis temporalis erhöhte BSG (> 50 mm/Std.).

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