Bis zur Diagnose gehen oft viele Jahre verloren

Patient*innen mit einem hereditären Angioödem (HAE) haben oft bereits viele Ärzt*innen aufgesucht, ehe die richtige Diagnose gestellt wird. Das liegt zum einen daran, dass es sich um ein seltenes Krankheitsbild handelt. Zum anderen kann sich die Erkrankung mit vielfältigen Symptomen präsentieren, die auf ein HAE, aber auch auf andere Krankheitsbilder hinweisen können. Daher ist es wichtig, insbesondere Symptome wie Rötungen, Schwellungen und abdominelle Beschwerden differenzialdiagnostisch stets auch im Hinblick auf ein mögliches HAE abzuklären. Worauf es in der Praxis ankommt, zeigen typische Patientenfälle anschaulich. Dr. P. Marazzi / Science Photo Library × Eine kürzlich vorgestellte Kasuistik verdeutlicht, wie vielgestaltig sich HAE präsentieren können und wie wichtig es ist, den Patienten/die Patientin und seine/ihre Beschwerden mit einem ganzheitlichen Blick wahrzunehmen. Aufgrund eines Zeitungsartikels meldete sich die vorgestellte Patientin in der Ambulanz und bei der weiteren Abklärung wurde schließlich ein hereditäres Angioödem vom Typ 2 diagnostiziert – „rund 50 Jahre nach der Erstmanifestation der Erkrankung bei dieser Frau“, so Prof. Dr. Markus Magerl, Abteilung für Dermatologie und Allergologie an der Charité – Universitätsmedizin Berlin. Die 66-jährige Patientin gibt an, Zeit ihres Lebens immer wieder unter schweren Schwellungen und schweren abdominellen Schmerzen gelitten zu haben. Die Attacken treten in diesem Fall ein- bis dreimal pro Monat auf und halten bis zu sieben Tage an. Dies hat zu einer Appendektomie und auch zu einer Hysterektomie geführt – jedoch ohne jedweden therapeutischen Erfolg. Die Patientin wurde aufgrund ihrer Symptomatik von Pädiatern, Dermatologen, Gastroenterologen, Gynäkologen und HNO-Ärzten behandelt und wiederholt in der Notfallambulanz und in der Chirurgie vorstellig, berichtete Magerl. Die Frau erklärt bei der Anamneseerhebung, dass auch ihr Vater unter ähnlichen Symptomen gelitten hat. Doch selbst der Fakt, dass ihre Tochter früh ähnliche Symptome zeigt, führt nicht zur richtigen Diagnose. Diagnosestellung im Mittel nach 15 Jahren Die geschilderte Kasuistik ist Magerl zufolge keineswegs ein Einzelfall, wie eine Telefonumfrage bei HAE-Patienten ergeben hat [1]. Oftmals werden gleich mehrere Fehldiagnosen – angefangen von Laktoseintoleranz über Allergien, Insektenstiche, Appendizitis bis hin zu „psychosomatisch auffälliges“ Kind – gestellt [1]. „Der Zeitverzug bei der Diagnosestellung liegt im Mittel bei 15 Jahren“, konstatierte Magerl. „Dabei haben nicht wenige Patient*innen lebensbedrohliche Schwellungen im Bereich des Larynx hinter sich. Wurde eine allergische Reaktion vermutet und als solche behandelt, blieben die Medikamente wirkungslos.“ Die vorgestellte Patientin erhält inzwischen eine spezifische HAE-Therapie. Sie hat seither laut Magerl kaum mehr HAE-Attacken entwickelt und kann nach eigenem Bekunden ein „ganz normales Leben“ führen. Für eine größere Aufmerksamkeit für HAE und eine frühzeitige Diagnose setzt sich weltweit das Netzwerk ACARE (Angioedema Centers of Reference and Excellence) ein, dem auch das HAE-Zentrum der Charité angehört. C1-INH-Konzentrate – Pionierrolle in der Therapie des HAE Ursache der mitunter lebensbedrohlichen Schwellungen (Larynxödem) bei HAE vom Typ I oder Typ II ist das Fehlen oder die mangelnde Funktion von C1-Esterase-Inhibitor (C1-INH), wodurch die Regulation von Bradykinin gestört sein kann. 1979 wurde das erste humane C1-INH-Konzentrat zur intravenösen Behandlung akuter HAE-Attacken registriert. C1-INH-Konzentrate zählen nach wie vor zu den Mitteln der ersten Wahl bei HAE Typ 1 und Typ 2 sowohl in der Akuttherapie, wie auch in der Langzeitprophylaxe [2]. Zu den weiteren Therapieansätzen zählen rekombinantes C1-INH, ein Bradykinin-B2-Rezeptor-Antagonist, ein rekombinanter monoklonaler Antikörper sowie ein Plasma-Kallikrein-Inhibitor. Nach aktuellem Konsens der HAE-Experten sollte das Ziel der HAE-Behandlung darin bestehen, dass der Patient frei von Attacken ist. Durch die neuen Prophylaxe-Therapien und das verbesserte Krankheitsmanagement ist eine Kontrolle des HAE für die meisten Patienten eine realistische Möglichkeit geworden [3]. Diagnose hereditäres Angioödem genau spezifizieren Infolge intensiver Forschungen zu HAE und Angioödemen habe sich die Klassifikation des Angioödems deutlich erweitert, erklärte Prof. Dr. Konrad Bork, Hautklinik und Poliklinik am Universitätsklinikum Mainz. Bisher wurden das hereditäre und das erworbene Angioödem aufgrund eines C1-Inhibitor (INH)-Mangels voneinander unterschieden sowie das Urtikaria-bedingte oder das als akute Reaktion auf Medikamente wie Angiotensin-Converting-Enzyme(ACE)-Hemmer, Nahrungsmittel oder Infektionskrankheiten auftretende Angioödem. Inzwischen sind neue Krankheitsformen hinzugekommen und die Diagnose sollte konkret gestellt werden. „HAE allein ist keine Diagnose mehr – es muss spezifiziert werden, welche Form vorliegt“, so Bork. Auch eine „leere Familienanamnese“ schließe ein rezidivierendes Angioödem nicht aus. Als mögliche Diagnosen seien das HAE mit C1-INH-Mangel (aufgrund einer nicht seltenen Spontanmutation) oder das HAE mit normaler C1-INH-Funktion in Betracht zu ziehen sowie auch das erworbene Angioödem durch C1-INH-Mangel, ein histaminvermitteltes und ein nicht histaminvermitteltes idiopathisches Angioödem. Vor allem das HAE ohne C1-INH-Mangel könne schwierig zu erfassen sein, wie Bork anhand einer Kasuistik einer 47-jährigen Patientin darstellte. Diese sucht erstmals 1998 die Angioödem-Sprechstunde auf und gibt an, seit fünf Jahren im Gesicht immer wieder kleine hautfarbene Schwellungen zu entwickeln, die drei bis 24 Stunden anhalten. Weitere Angioödem-Symptome bestehen nicht. Allerdings leidet die Patientin seit 1991 unter einer rezidivierenden Konjunktivitis und einer Rhinitis ausgelöst durch eine Katzen- und Hundehaarallergie. Auch gegen Hausstaubmilben und Gräser ist sie allergisch. Die Patientin nimmt gelegentlich Acetylsalicylsäure ein, sonst keine Medikamente. In der Familie sind keine Angioödeme bekannt und die C1-INH-Funktion ist normal. Diagnostiziert wird zunächst ein idiopathisches Angioödem. Die Patientin stellt sich 2015 erneut vor, dieses Mal aufgrund von Rachen- und Kehlkopfschwellungen mit Atemnot zwei Wochen nach Beginn der Einnahme einer östrogenhaltigen Antibabypille. Antihistaminika und Kortison erweisen sich als unwirksam. Bei der weiteren Diagnostik wird festgestellt, dass die Patientin Trägerin einer Threonin>Lysin-Substitution ist, die von Exon 9 des FXII-Gens kodiert wird. HAE ohne C1-INH-Mangel werden autosomal-dominant vererbt, wobei inzwischen sechs Mutationen bekannt sind, sodass sechs eigenständige Formen unterschieden werden können (Abb. 1). Ebenso kann aber auch ein HAE ohne C1-INH-Mangel und ohne spezifische Mutation vorliegen. Abb. 1 Die aktuelle Klassifikation des hereditären Angioödems (vorgestellt von Prof. Dr. Konrad Bork, Mainz) Prof. Dr. Konrad Bork × Auch an erworbenen C1-INH-Mangel denken Laut Prof. Dr. Jens Greve, Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie am Universitätsklinikum Ulm, sollte stets auch an die Möglichkeit eines erworbenen C1-INH-Mangels gedacht werden. Generell sei bei andauernden oder wiederholt auftretenden abdominellen Beschwerden ein Angioödem als Ursache in Betracht zu ziehen. Die betreffenden Patient*innen sollten deshalb stets auch nach weiteren Symptomen wie Hautschwellungen gefragt werden. Für ein erworbenes Angioödem mit C1-INH-Mangel sprechen für Greve, wie er an einem Fall zeigte, z.B. eine fehlende positive Familienanamnese in Kombination mit einer Erstmanifestation nach dem 40. Lebensjahr. Bei einem erworbenen Angioödem sollte an die Diagnose der zugrundeliegenden Erkrankung gedacht werden. In diesem Fall ging der C1-INH-Funktionsmangel der Manifestation eines lymphoproliferativen Syndroms um Jahre voraus (weitere Informationen über HAE unter: www.hae-erkennen.de). Seltene Erkrankungen mittels Künstlicher Intelligenz diagnostizieren Unnötige Arztbesuche, eine spät einsetzende effektive Therapie und oft auch eine schlechtere Prognose – das sind Konsequenzen, die Menschen mit einer seltenen Erkrankung zu bewältigen haben. Womöglich abkürzen lässt sich der Weg zur richtigen Diagnose, in vielen Fällen auch schon bei seltenen Erkrankungen, mithilfe der App Ada, berichtete Prof. Dr. Martin Hirsch, Direktor des Instituts für KI der Universität Marburg. Die erkrankten Personen geben allgemeine Parameter sowie ihre Symptome in die Smartphone-App ein. Die Daten werden mittels künstlicher Intelligenz (KI) mit Wahrscheinlichkeitsmodellen von Krankheiten abgeglichen und daraufhin werden Rückfragen gestellt. Die kostenfreie App zeigt am Ende eine Vorschlagsliste mit möglichen Ursachen und eventuell vorliegenden Krankheitsbildern an. Derzeit decken laut Hirsch rund 1.500 Wahrscheinlichkeitsmodelle mehr als 20.000 ICD10-Diagnosen ab. Am Ausbau der App in Richtung seltener Erkrankungen wird gearbeitet, ebenso an einer „Professional Version“, die den Arzt/die Ärztin auch bei der Therapie unterstützen könnte. Literatur Magerl M et al., Orphanet J Rare Dis 2020, 15:221 Betschel S et al., Allergy Asthma Clin Immunol 2019, 15:72; Erratum in: Allergy Asthma Clin Immunol 2020, 16:3 Maurer M et al., J Allergy Clin Immunol 2021, doi:10.1016/j.jaci.2021.05.016 Impressum „Tatort Dresden – Spannenden Fällen auf der Spur“, Interaktive Falldiskussion zu kniffligen Fällen aus dem Bereich der Allergologie, Symposium anlässlich des 16. Deutschen Allergologie-Kongresses 1. Oktober 2021, Dresden Bericht: Christine Vetter, Köln Artikel gedruckt als Report Pharmawissen aktuell 502434 in: Allergo Journal 8/2021 hautnah dermatologie 1/2022 Mit freundlicher Unterstützung der CSL Behring GmbH, Marburg Corporate Publishing (verantwortl. i. S. v. § 55 Abs. 2 RStV): Ulrike Hafner, Tiergartenstraße 17, 69121 Heidelberg Redaktion: Sabine Jost Springer Medizin Verlag GmbH Heidelberger Platz 3 14197 Berlin Tel: 0800 7780 777 (kostenfrei) | +49 (0) 30 827 875 566 Fax: +49 (0) 30 827 875 570 E-Mail: kundenservice@springermedizin.de Die Springer Medizin Verlag GmbH ist Teil der Fachverlagsgruppe Springer Nature. 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